Urines limpides 750 grammes. Soir

«ration se continue aussi bien au point de malade se sent beaucoup mieux; elle n'a éphalalgie, plus de vomissement. T. 37®.

léger dépôt sédimenteux rougeâtre, mais tas d'hématies au microscope.

!S 900 ce.

liî',013

acide.

16 gr.

(en P«05) .... Oif',86

ls',80 I 0«^,i6 '

par litre.

Soir, température 37°, 6.

20 décembre. — M'orne état satisfaisant. Température 37*>,6 800 grammes. Soir, température 37°, 6.

2^ décembre. — Température 37o,2. Urines jaune clair, 1 50C mes. Soir, température 37°, 4.

23 décembre. — Température 37o,6. Urines, 1 050 grammes.

24 décembre. — Température 37°,2. Urines, i 850 grammes,

25 décembre. — Température 37o,2. Urines, 2000 grammes. A partir de ce jour jusqu'à sa sortie de Thôpital, le 18 jan

femme P... présente un état de santé excellent; cependant, d 8 janvier, elle contracte une bronchite qui élève sa tempe mais n'influe en rien sur le bon fonctionnement de son rein, toute cette période, la quantité des urines émises dans les quatre heures oscille entre 2000 et 1500 grammes; elles r tiennent plus de sang mais seulement quelques leucocytes, de cylindre ni aucun autre élément anatomique du rein; ord ment claires et limpides, elles sont à diverses reprises tr< avec un dépôt d'apparence purulente, mais l'analyse ch révèle qu'il est dû à la présence d'urate d'ammoniaque et de phate terreux. Le taux de l'urée varie de 15 à 20 grammes ; portion de l'acide phosphorique et du chlorure de sodium se également; quant à l'albumine elle décroît et n'est plus repn que par des traces.

L'analyse des urines rendues dans les dernières vingt-quatre de séjour de la malade à l'hôpital, donne :

Volume des 24 heures : 1,600 gr. Urée : 10s%40 (par litre).

Densité : 1,012. Acide phosphorique total (en

Réaction : alcaline. 1,20.

Couleur : jaune trouble. Chlorure de sodium : 88',80. Sédiment : assez abondant.

Albumine : traces légères.

Phosphates terreux et quelques leucocytes au microscope

Examen du rein enlevé. — Examen microcopiqiie. — Le rein mesure 10 centimètres de longueur et 3 centimètres d'épaisse niveau du bord convexe, on trouve sous forme d'une dép: irrégulière, adhérente à la capsule graisseuse qui a été enU partie, la cicatrice de l'ancienne néphrotomie. Cette région coloration bleu noirâtre. Les deux cornes rénales diffèrent, b leur volume, mais par leur coloration. La corne inférieure es blanc grisâtre; la corne supérieure est d'une coloration irrég ment violacée. La capsule propre du rein se détache facilemei entraîner de parenchyme rénal au niveau de la corne supé: au niveau de la corne inférieure, au contraire, la capsule d'une façon intime au parenchyme, qui se déchire sous l'inl des tractions. A la coupe, on retrouve les différences de col< que l'aspect extérieur avait décelées : les deux substances corti

4rO DE L INTERVENTION CHIRURGICALE

médullaire se distinguent très nettement et la première en particulier présente son épaisseur normale. Deux fragments sont prélevés par Texamen histologique l'un au milieu de la corne supérieure, l'autre au milieu de la corne inférieure.

Fig. 4.

Examen histologique. — Sur les coupes du fragment de la corne supérieure, les tubes contournés présentent une dilatation de leur lumière ; Tépithélium est trouble et presque partout en voie de desquamation; les noyaux des cellules sont volumineux et déformés ; les glomérules sont aussi atteints de néphrite : peu de prolifération conjonctive. Malgré la différence de coloration extérieure, la coupe de la corne inférieure présente à peu près les mêmes lésions, mais elles semblent plus avancées. La capsule est beaucoup plus épaisse que dans la corne supérieure. On voit une prolifération abondante des noyaux des glomérules et une desquamation de la capsule de Bowmann; dans les canalicules, des rangées entières de cellules troubles se détachent et on y aperçoit quelques globules sanguins.

Cette longue observation peut se résumer en quelques mots, dont la concision fera mieux ressortir l'intérêt qu'elle présente. En définitive, il s'agit d'une femme atteinte de néphrite hématurique unilatérale, très probablement consécutive à la compression de l'uretère par un fibrone uté-

rin, qui peu à peu se plaint de fatigue, d'affaibli ssc et d'amaigrissement, d'œdème localisé au bras gaucl même temps que la quantité des urines diminue, q taux de Turée, des chlorures et des phosphates s'ab que l'albuminurie survient. En présence du dével' ment progressif des phénomènes urémiques je prati( néphrotomie du côté malade. Aussitôt la quantiti urines se relève au-dessus de la normale, leur tene urée, en phosphate, et surtout en chlorures augi parallèlement, Palbumine reste sensiblement dan mêmes proportions, mais tous les accidents urém disparaissent (voir le graphique n** 1). Cet état satisfi se maintient jusqu'à là fermeture de la plaie rénale peu à peu la sécrétion [des urines diminue à nou leurs produits excrémentitiels se raréfient et lés p mènes urotoxiques se reproduisent. C'est alors, qu avoir soigné la malade par des moyens médicaux pe près de six mois et avoir acquis l'assurance à peu prè taine que le rein droit est sain, je conçois, en m'app sur ce que nous savons actuellement de l'influence ] génique du réflexe réno-rénal la pensée que son aè retentit sur lui pour en troubler le fonctionnemenl me décide en conséquence à l'extirper. A partir d\ de cette intervention les urines augmentent rapide de quantité., l'urée revient à la normale et les phosj et les chlorures subissent une ascension proportion en même temps que cessent les vomissements, la cép la dyspnée et les autres manifestations de l'empois ment récent urémique (Voir le graphique n® 2).

L'observation de cette malade, est bien faite pour trer l'excellence du résultat de l'intervention chirur dans la néphrite chronique unilatérale puisque je l'ai sans que sa santé se soit de nouveau altérée et l'ai pour la dernière fois au mois de janvier, c'est-à-dire et 2 mois après l'avoir opérée. C'est de plus un bel ex de l'influence du rôle pathogénique du réflexe réno-

S. VI. — Néphrite chronique d^origine lithiasique très vraisemblaent unilatérale : accidents urémiques ayant cessé à la suite de la ^ectomie et menaçant dé se reproduire depuis que le rein est fermé. s de M. Gahuzère, externe du service.)

técédents. — C... A., 47 ans, repasseuse, sans antécédents mori du côté de ses parents, réglée pour la première fois à 12 ans, depuis d'une façon toujours irrégulière; mariée à 19 ans, n'a is eu d'enfants. Six mois après son mariage, elle a eu une preî attaque d'anasarque accompagnée de polyurie et de polydipsie. tat dura sept à huit mois, puis elle revint à la santé et se mit à lisser au point d'atteindre le poids de il3 kilogrammes. Après [ues mois, la m^l«iLjUlftCUii^^ le ventre et les

: elle rend d^1|)Skè5 IcracfêfJ^^^niême temps perd beaucoup s par le vagjy^enagTff^EBie - d iza&ç^^'années elle subit des cautions bi-nél^omadaiFes de l'utéruX^l se décide à ce moment à Iter un dhinirglttJtUbS'^j^^SaintJAndré, qui conseille une tion. Deux^s après, en 1888, elle^t/admise dans le service du îseur PicoV^oi^ utt-ebBésaa, et transférée au bout de quelques dans le servrb^^ jnjofèsgçiÇ^DejMfm^ qui lui pratique, le 2 jan- 889, une doubleÔT ariooto m i^T^ont les suites opératoires très es durèrent près de 9 mois.

eine sortie de Thôpital, octobre 1889, elle est prise d'une crise iileurs néphrétiques avec mictions fréquentes suivies de l'issue très petite quantité d'urine contenant du sang et des sables. 5e de nouveau à l'hôpital, elle reste deux jours sans uriner et vomissements, de la céphalée, des dyspnées, après quoi elle t dans le coma durant une quinzaine de jours. Cette attaque aie passée, elle demeure dans le service pendant six mois, urirès peu, rendant des urines épaisses et sablonneuses. Pendant )ur, on lui propose une opération, « un curettage du rein », ditaais elle s'y refuse. Une certaine amélioration étant survenue ;on état, elle rentre chez elle et ne présente aucun accident durant cinq ou six ans, mais ses urines quoiqu'un peu plus antes sont toujours louches, épaisses, contenant des sables; ctions sont parfois très douloureuses et très fréquentes. 1896, elle rentre de nouveau à l'hôpital. Elle souffre beaucoup iête et des reins depuis quelque temps, et a des vomissements res très abondants et d'une fétidité extrême survenant brusmt sans effort. Quelques jours après, les urines cessent d'être ées, mais une injection de sérum rappelle la sécrétion, qui se me de nouveau quelques semaines après. Cette troisième e dure treize jours, au cours desquels se produit une para- [u bras et de la jambe gauches. La malade était à peine remise accident à la suite d'un traitement électrique, que ses urines toujours rares et louches, le bras et la jambe droites sont s à leur tour. Cette paralysie se dissipe au bout de quelques 'électrisation et la malade, bien que n'urinant encore qu'insuflent, se sent cependant mieux et quitte l'hôpital.

En 1899, à la suite d*un court voyage, la malade est reprise d'accidents urémi^es : éblouissements, céphalée, vomissements, œdème généralisé/ diminution considérable des urines. Un médecin appelé aussitôt /étire par le cathétérisme des urines louches, contenant à son dire du pus, du sang et des sables et fait quelques lavages vésicaux. Aucune amélioration ne se faisant sentir, il engage la malade à venir consulter à la clinique des voies urinaires. M. Pousson porte le diagnostic de néphrite lithiasique et lui conseille l'entrée dans les salles pour être soumise à l'observation; mais elle ne s'y décide que le 27 mars 1901 alors que les phénomènes généraux se sont considérablement aggravés.

État actuel. — A son entrée à l'hôpital, le 27 mars 1901, la malade pit que, depuis trois ou quatre mois, elle souffre constamment de céphalée, qu'elle a des éblouissements, que sa vue s'est affaiblie, qu'elle a des vomissements fréquents. Au moindre effort elle est essoufflée et même au repos a de la peine à respirer par moments. Elle est très affaiblie et ne pouvant s'alimenter que très imparfaitement en raison des vomissements, elle a beaucoup maigri, cependant elle pèse encore 110 kilogrammes. Elle se plaint de souffrir dans les régions lombaires : alors qu'autrefois le côté droit était seul douloureux, actuellement les souffrances sont sensiblement égales des deux côtés. Ces douleurs sont constantes, s'irradiant dans l'aine ; elles ne sont pas exagérées par la marche. En raison de l'extrême obésité de la malade, la palpation des reins et de l'uretère ne fournit que des résultats obscurs; cependant il semble que la pression dans la région où la lombaire droite est un peu plus douloureuse que dans la région gauche correspondante : il en est de même de la pression sur l'uretère droit paraissant plus sensible que l'uretère gauche» La vessie n'est pas douloureuse à la pression sur l'hypogastre ni à l'exploration à l'explorateur métallique, qui montre qu'elle ne renferme pas de calcul. Les mictions sont un peu plus fréquentes qu'à l'état normal, elles sont un peu douloureuses à la fin. Les urines sont rendues en petite quantité, 400 grammes dans les 24 heures, elles sont claires à l'émission, mais deviennent fortement sédimenteuses par le repos. L'analyse donne :

Volume 400''«

Densité 1«%027

Réaction acide.

Urée. llff',20 \

Acide phosphorique total en P^O^ . l8%56 \ c%iu

Chlorure de sodium 2«?%88 [ en Mineures.

Albumine traces. )

Sédiment formé d'urate acide de soude, d'acide urique, de cristaux d'oxalate de chaux, de quelques leucocytes. — Pas de fièvre; inappétence ; très grand affaibUssement.

2 avriL — La malade, qui jusqu'ici a toujours uriné spontanément et vidé complètement sa vessie, se plaint de n'avoir pu uriner depuis

NTION CHIRURGICALE

sonde 375 centimètres cubes d'urine , et lactescente vers la fin.

tioD persiste, et le cathétérismé prati- 3 quantité d'urine quotidienne variant ts.

lit très fatiguée, son faciès est altéré.

Tt dans les deux régions lombaires et née très forte. Pouls fréquent 96 puls. Apyrexie.

te par la sonde est sensiblement la Qjours faible.

niveau des régions lombaires dissipent I la théobromine et autres diurétiques stent.

nte a été très mauvaise : nausées conîphalalgie excessive. Des ventouses de ns lombaires ramènent le calme sans î ses sels.

a été plus agitée que les précédentes :

)née, la malade a beaucoup souffert lires, mais plus encore à droite. La Dmbaire de ce côté est très pénible, il on dans Thypochondre et le liane, de iretère; d'ailleurs, en raison de Ternie, il n'est pas possible de se rendre La rétention persiste et la quantité ée dans les 24 heures reste, comme is de 400 centimètres cubes, éliminant

douleurs lombaires constantes qu'elle des nausées auxquels se sont ajoutés blés visuels, réclame une intervention, lelques réserves sur l'existence possible même de simples sables encombrant s le diagnostic de néphrite d'origine droite, sinon exclusivement localisée as ce cas par voie réflexe sur le rein

ôroforme. Incision lombaire recto-curues difficultés sur le rein, en raison de Qolles mesurant plus de i 2 centimètres, traction, le péritoine est déchiré et le volumineux et très congestionné. Son e bord convexe laisse échapper une 'âtre que M. Pousson laisse d'abord lite en comprimant l'artère rénale au des calices et du bassinet ne fait pas dans le bassinet; suture du rein

JDANS LES NÉPHRITES MÉDICAI

au-dessus et au-dessous de lui; fermeture des di baires.

Suites opératoires. — Soir, — La malade est trè pouls est fréquent mais assez plein, température vomissements chloroformiques. Pas de miction sp sonde on évacue 90 centimètres cubes d'urine à pei

20 avril, — Accablement plus considérable enco indifférence comateuse : la malade sort à peine de î on rappelle, pousse quelques gémissements et retora Pouls petit, filiforme; température 36,2. Pas de mict on a retiré en deux fois 350 grammes qui, joints de la veille, donnent 440 grammes, mais le pansemc mouillé d'un liquide rosé à odeur urineuse. L'ani donne :

Albumine : traces légères. Urée : 10»%20 (en

• Volume : 440 ce. Acide phosphoriq

Densité : 1,040. 2«f%80 en 24 heu

Réaction : acide. Chlorure de sodiu

Couleur : jaune rougeâtre. Albumine : traces Sédiment : abondant.

Urate acide de soude. — Acide urique amorphe. — Qu(

Soir, — Même état comateux; pouls moins faible, t(

21 avril, — Toujours état comateux, pouls fréqi pressible. Température 33,6; extrémités froides, la téthérisme donne 550 grammes d'urine ; pansement

Soir, — Sensiblement même état général ; pouls plus plein, température 36°,6.

22 avril, — L'affaissement persiste et semble mêmi pouls petit, filiforme 120; extrémités froides, temp< jection de sérum de Hayem. Le cathétérisme n'a donn mes d'urine, et il en est passé peut-être un peu moi précédents par la plaie rénale.

Soir, — Pouls toujours fréquent et petit. Tempéra

23 avril, — La malade semble un peu mieux, elle tue et peut répondre aux questions qu'on lui adress de la plaie lombaire, qui suppure abondamment et une assez grande quantité d'urine. Température 36, térisme on extrait 400 centimètres cubes. L'analyse cl

Volume des 24 heures : 400 ce. Acide phosphoriqi

Densité : 1,021. 1k',48 (id.).

Réaction : acide. Chlorure de sodiui

Couleur : jaune. Albumine : néant.

Aspect : transparent. Urobiline : présen

Sédiment : faible. Leucocytes : nom] Urée : 17k',20 (en 24 heures).

Cellules épithéliales pavimenteuses.

Lt général bien plus satisfaisant : la malade, sortie îut soutenir Ja conversation; elle dit ne plus soufime avant l'opération, et se plaint seulement de sa dépendamment de l'urine, qui s'écoule par le drain, Q désunie une grande quantité de pus mal lié, un empérature s'élève à 38°,8. Lavages de la plaie au jujours obtenues par le cathétérisme, 500 grammes, pérature est tombée à 37°,8.

mélioration s'est considérablement accentuée : le le expriffie la joie; pas de souffrances, si ce n'est lie. Température 37o,8. Pour la première fois, cette uriné seule; par le cathétérisme et par la miction rendu 750 grammes dans les vingt-quatre heures l'est pas mpins mouillé que précédemment, ade continue à uriner seule. Température 37<»,4. I mieux va progressant. La malade commence à mment de lait et à absorber quelques œufs. Pouls ure 37°, 2. L'analyse des urines donne :

pes : 1 000 gr. Urée : 18 gr. (en 24 heures),

âmes. Acide phosphorique total (en P^O^) :

1 gramme (id.).

geâtre. Chlorure de sodium : 7^,30 (id.).

Albumine : traces, tre, abondant. Urobiline : présence,

nombreux. — Cellules épithéliales : assez abondantes, ats.

Qélioration persiste : la malade s'alimente et digère ppure toujours abondamment, mais il sort moins in. Les urines maintenant rendues spontanément entimètres cubes, ne état. Urines 1 500 centimètres cubes donnant à

âmes. Urée : 15»',45 (en 24 heures).

Acide phosphorique total (en P^O^) :

0»',60 (id.).

Chlorure de sodium : 11^,25 (id.).

Albumine, prande quantité.

ues 1 400 centimètres cubes.

\e i 600 centimètres cubes donnant à l'analyse :

imes. Urée : 11»',20.

Acide phdsphorique total (en PSQS) :

Chlorure de sodium : 10«f,88.

tondant. Albumine : traces très légères,

z abondants. — Cellules de la vessie. Grains d'amidon :

Les multiples incidents de Thistoire pathologique de cette malade peuvent se ramener aux traits principaux suivants. Après avoir eu à 19 ans, six mois après son mariage, une première attaque d'anasarque avec polyurie et polydipsie, elle eut des accidents du côté du petit bassin, qui la conduisirent à subir une double ovariectomie. A partir de ce moment elle ne souffre plus du ventre, mais présente plusieurs crises d'urémie l'obligeant à séjourner à différentes reprises à Thôpital. A son entrée dans le service des voies urinaires, àTâge de 46 ans, elle se plaint de céphalée, d'éblouissements, de dyspnée, de vomissements. Les deux régions lombaires sont spontanément douloureuses, mais les douleurs ont été longtemps localisées à droite et actuellement la palpation est moins bien supportée de ce côté. Les urines sont rares (400 centimètres cubes) et contiennent peu d'urée et un peu d'albumine. Malgré les divers traitements médicaux l'oligurie persiste et les accidents urémiques s'aggravent : douleurs rénales intolérables. Pendant les 3 premiers jours, qui suivent la néphrotomie la malade demeure affaissée et comateuse et la quantité des urines ne se relève que faiblement, mais le quatrième jour l'état redevient plus satisfaisant et s'accentue les jours suivants. Les douleurs rénales cessent, les accidents urémiques se dissipent en même temps que la quantité des urines augmente, que le taux de l'urée s'accroit et que la proportion des sels se régularise. Cette amélioration dure une quinzaine de jours; à ce moment, le drain ayant été chassé de la plaie rénale et l'incision commençant à se fermer, le taux de l'urine décroît progressivement de même que sa teneur en urée et en sels, et les accidents urémiques tendent à réapparaître. (Voir le graphique n^ 3.)

La malade a quitté l'hôpital le 10 juillet, rendant dans les vingt-quatre heures une quantité d'urine supérieure à celle qu'elle rendait avant l'opération, mais ne dépassant guère 700 centimètres cubes à 800 centimètres cubes, et

58 DE L INTERVENTIO:^ CHIRURGICALE

dans laquelle la portion d'urée, de phosphates et de chlorures n'atteint pas la moitié de la normale. Elle se plaint moins de ses douleurs rénales, mais elle présente des signes de brightisme. Je me demande, ainsi que je Tai fait après la néphrotomie pratiquée chez ma première malade, si l'amélioration seulement passagère, que j'ai obtenue chez cette seconde, ne tient pas « à l'insuffisance de mon intervention qui, au lieu de se borner à Tincision, aurait dû aller jusqu^à l'extirpation du rein malade », de manière à supprimer son influence morbide réflexe sur son congénère, et à permettre aux légères lésions de ce dernier, si elles existent, de rétrocéder.

Obs. vil — Néphrite chronique difuse à prédominance interstitielle. Accidents urémiques graves : épanchements dans les séreuses. Néphrotomie. Mort. Obs. commune avec mon collègue Mongour.

Antécédents et évolution de la maladie. — D... Louis, 45 ans est entré à l'hôpital Saint-André le 3 avril 1901 dans le service de M. le D"" Durand.

Passé pathologique chargé : à 12 ans scarlatine probable et depuis lors épistaxis à répétition. De 20 à 25 ans, pendant son service militaire, il contracte successivement la fièvre jaune à Cayenne, des fièvres intermittentes, un ictère infectieux bénin. La convalescence de chacune de ces aiTections a été régulière. — Depuis son départ de Tarrnée jusqu'à ces temps derniers D... a joui d'une bonne santé. Pas de syphilis; alcoolique de vieille date.

Fin mars 1901, il contracte la grippe; convalescence retardée, épistaxis plus abondant que par le passé ; puis Tétat général s'aggrave, la langue se sèche et l'œdème s'installe aux membres inférieurs remontant jusqu'à la racine des cuisses, mais sans envahir le scrotum.

Il entre à l'hôpital.

Les urines rouges peu abondantes, très sédimentenses contiennent une quantité d'albumine très appréciable mais qui n'est pas dosée. Le diagnostic de néphrile aiguë s'impose: l'aspect du malade est celui d'un typhique; mais le sérodiagnostic négatif et l'évolution ultéri eure des accidents infectieux nous font abandonner l'hypothèse d'une dothiénentérie, sans toutefois que nous puissions préciser la nature de l'infection jsous l'action de laquelle est éclose la néphrite.

Les symptômes s'aggravent très rapidement : l'œdème envahit le scrotum, la paroi abdominale, le thorax et le membre supérieur gauche. La prédominance à gauche de l'infiltration séreuse, qui à droite ne dépassait guère le genou, attira d'abord notre attention.

DAiSS LES NÉPHRITES MÉDICALES. 59

Bientôt apparaissent successivement de l'œdème pulmonaire, un hydrothorax double peu abondant à gauche, un hydropéricarde. Les troubles fonctionnels s'aggravent parallèlement aux symptômes physiques. ^

Le H et le 15 mai le malade est soigné pour des troubles dyspnéiques reconnaissant surtout pour cause l'intoxication brightique. Cette intervention est suivie d'une amélioration à peine, sensible et très passagère. La diète lactée est mal tolérée et l'état général s'altère à vue d'œil.

Nous laissons de côté la description des états organiques accessoires, tels que l'existence d'uu rétrécissement urétral et de la dilatation du cœur droit, pour concentrer toute notre attention sur le rein et sur les méthodes employées pour en apprécier la valeur fonctionnelle.

1° Glycosurie phloridzique. — Épreuve instituée le 8 avril : résultat négatif;

2<» Bleu de méthylène. — Le 9 avril, à 10 heures du matin on donne au malade par la voie buccale 10 centigrammes de bleu de méthylène. Première miction colorée à 2 heures du soir; maximum de coloration à H heures de la nuit. La coloration verdâtre s'atténue et persiste très nette jusqu'au 15 avril sans changement de ton. De ce jour au .30 avril seulement on peut considérer comme terminée l'élimination du bleu. L'épreuve avait donc duré 21 jours sans interruption.

.3<* Quantité des urines. — Du jour où le malade est entré à l'hôpital jusqu'à fin avril, la quantité des urines a oscillé entre 300 et 400 centimètres cubes. Du 1" au 15 mai la courbe urinaire se relevant s'est maintenue aux environs de 1 500 centimètres cubes pour descendre à 800 centimètres cubes dans les 8 jours précédant l'intervenion chirurgicale.

L'examen comparatif des urines et du sérum a été fait aux époques suivantes :