INTRODUCTION

Depuis les immortelles recherches de Bichat, reconnaissant à la séreuse péritonéale une individualité propre qui lui avait jusqu’alors été contestée, les multiples découvertes scientifiques de ce siècle n’ont fait que confirmer les idées contenues dans le Traité des membranes (1) et dans V Anatomie générale (2). A l’étude de la structure et des propriétés spéciales du péritoine concoururent, dès lors, les histologistes Recklinghausen, Schweigger- Seidel, Ch. Robin, Bizzozero, les professeurs Ranvier et Renaut, Kœlliker, et les physiologistes Magendie, CL Bernard, Galvani, Vulpian et Laborde, entre autres. Il faudrait passer en revue les travaux de tous ces auteurs pour se rendre compte des propriétés normales et pathologiques de la séreuse péritonéale. Mais si, parmi ces propriétés, nous n’envi-

(1) Richat. Traité des membranes . ParÂs, 1800, 1816.

(2) Bichat. Anatomie générale. Paris, 1801, 1819, 1821.

sageons, en particulier, que-lesplus importantes, au point de vue chirurgical, nous en trouvons tout d’abord deux essentielles : une grande facilité d’absorption (1), d’une part; une riche innervation (2), de l’autre.

De cette double propriété physiologique, découle, en pathologie, un double danger, dans les cas d’effraction de la cavité péritonéale : d’un côté le danger d’infection, de l’autre celui du schock.

Alors que les doctrines microbiennes étaient encore inconnues, on donnait au second de ces phénomènes une importance relative trop grande, et beaucoup do faits que l’on aurait autrefois rapportés au schock, doivent actuellement rentrer dans le cadre dos septicémies suraiguës. Aussi Démosthène, de Bucharest, a-t-ilpu dire, non sans quelque apparence de raison, au dernier Congrès de chirurgie (1889), que les nombreuses expériences des physiologistes ont constitué autant d’obstacles aux progrès de la chirurgie de péritoine. En réalité, cette opinion est fausse, la physiologie n’a fait que rendre les chirurgiens plus prudents à une époque où toute audace opératoire aurait pu, à juste titre, être taxée de coupable témérité. Au reste, s’il est vrai de dire que le mot de schock doive être employé avec une compréhension plus définie qu’autrefois, ce complexus symptomatique n’en existe pas moins.

(1) Dubar et Rémy. Journal de V Anatomie et de la Physiologie,

(2) L. JuLLiEN. Lyon médical, 1872.

Les expériences de Goltz, de Vulpian, de Tarchanoff, de Richet et Reynier ont établi des faits indiscutables, qui trouvent leur application en pathologie, mais une application relativement restreinte. On nè niera pas l’existence du schock dans le cas de traumatismes violents, avec ou sans solution de continuité de la paroi abdominale, où dans le cas de ces grands ébranlements consécutifs à un accident de chemin de fer, à un éboulement ; mais dans les cas de morts survenues immédiatement à la suite des laparotomies, est-ce à un réflexe entraînant l’arrêt du cœur, qu’il faut attribuer la terminaison fatale, ou à un mécanisme plus complexe? La question tend à être résolue dans le second sens.

Otto Von Herff (1), dans un récent mémoire sur les causes de la mort après la laparotomie, adopte la seconde opinion. Pour lui, toutes les morts rapides, sans péritonite, que l’on englobe ordinairement sous la rubrique de schock traumatique, sont dues à des lésions du cœur, des poumons ou des reins : Au cœur, dégénérescence graisseuse aiguë par suite do la prolongation de la chloroformisation, insuffisance cardiaque consécutive (utilité prophylactique de l’anesthésie mixte) ; aux poumons, des broncho-pneumonies dues, pour Zweifel, à l’action irritante des vapeurs chloroformiques ; pour Von Herfï, à la déglutition dé mucosités bucco-nasales infectieuses (utilité de la désinfection préalable de cos régions) ;

(1) Otto von Herff, ueber Todesursachen iiach Laparotomien, Berlinër klin. Wochenschrift, 1889, p. 1080.

les reins, enfin, peuvent être le siège de processus aigus dégénératifs d’ordre toxique, dûs à la fois au chloroforme et aux antiseptiques ; processus qui , d’ailleurs s’observent surtout dans les cas où les reins sont déjà malades ; de là découle l’indication d’employer plutôt l’éther chez les rénaux, et d’éviter avec soin le sublimé. L’anesthésie, en écartant le danger des réflexes péritonéaux, et en annihilant pour ainsi dire l’imminence du véritable schock, lui a donc substitué toute une série de phénomènes pathologiques ; mais ces inconvénients sont bien faibles, et pour les éviter il suffît de graduer les doses de l’anesthésique.

Reste le danger de l’infection.

Ce danger est d’autant plus à redouter, qu’en raison de sa structure même et de la mobilité des viscères qu’elle recouvre, la séreuse péritonéale est celle où l’extension des lésions est le plus rapide. La grande faculté d'absorption de cette séreuse est bien connue depuis les expériences de Vulpian, de Dubar et Rémy ; nous ne faisons que, les signaler, pour insister sur les recherches plus récentes de Wegner [Archives de Langenheck, vol. XX.), qui, dans ses Remarques chirurgicales sur la cavité péritonéale, citées par Kœnig (1), attribue à l’étendue de la surface péritonéale une grande importance, par ce fait qu’elle favorise beaucoup l’extension des processus infectieux, et donne au péritoine une grande puissance de résorption et de transsudation. Chez

(1) Kœnig, Palholotjie chirurgicale spèciale, 1889.

le lapin, une quantité d’eau égale à 8”/^ du poids du corps, peut être résorbée en une heure, et si les appareils servant à assimiler et à éliminer le liquide absorbé travaillaient avec la même activité, le péritoine pourrait, en peu de temps, faire passer dans la circulation une quantité d’eau égale au poids du corps. Le fait ne s’explique qu’en partie par les phénomènes de diffusion entre le liquide, le sang et la lymphe ; une quantité moindre encore est absorbée par filtration, en vertu de la pression positive existant normalement dans la cavité abdominale. Par contre, l’auteur attribue dans la production de ce phénomène une grande importance à la pénétration directe du liquide dans les puits lymphatiques, d’où ce liquide arrive presque directement dans le canal thoraciquect la veine innommée. Le diaphragme lui-même, par ses mouvements, joue le rôle d’une pompe aspirante et foulante, d’où pénétration de liquide et d’éléments figurés (qui peuvent être infectieux) dans le sang ; Wegner admet, en effet, la possibilité de pénétration de ces substances dans le sang, par l’intermédiaire des cellules migratrices. Enfin, les mouvements péristaltiques favorisent ces phénomènes, en répartissant le liquide sur une grande surface. Ainsi, en très peu de temps, des quantités considérables de liquides ou ‘ d’agents infectieux peuvent pénétrer dans la circulation. Dans ce dernier cas, en quelques heures, surviennent du collapsus, avec ou sans vomissements, de l’affaiblissement du pouls et la mort.

D’un autre côté, il est vrai, la nature a doué la

séreuse péritonéale d’une aptitude réactionnelle excessive, grâce à laquelle elle se défend jusqu’à un certain point, contre les agents irritants qui arrivent en contact avec elle.

Le phénomène est alors inverse de celui du scliock, qui consiste en une suspension ou un arrêt brusque de la vie ; ici, au contraire, on observe une exagération extraordinaire de la vitalité de la séreuse, se manifestant par une production rapide de pseudomembranes, tendant à entourer le corps étranger, à à l’enkyster en l’isolant du reste de la cavité péritonéale. Cependant, d’une part, ces barrièrespeuvent se rompre, ou d’autre part, si l’agent irritant est très infectieux, ou s’il est en trop grande masse, elles peuvent n’avoir pas le temps de se constituer avant l’infection générale de toute la séreuse et de l’économie tout entière.

Dans le premier cas, c’est la péritonite purulente localisée, enkystée ; dans le second, la péritonite septique, la septicémie péritonéale suraiguë ; c’est elle qui était autrefois la cause de mort habituelle après les interventions sur le péritoine.

C’est cette forme de septicémie qu’autrefois on prenait constamment pour du schock : à l’autopsie, on ne trouvait pas de trace de péritonite, ni de perforation intestinale, ni de rupture d’un abcès quelconque; on croyait alors à une sorte de paralysie nerveuse de nature mal déterminée. L’expérimentation, d’accord avec la clinique, montre que «ces cas, « dit Kœnig, doivent être considérés comme des « septicémies à marche suraiguë. La matière pec-

cante arrive si rapidement dans le sang par Tin- « termédiaire des voies lymphatiques, qu’elle n’a « pas le temps d’agir comme un irritant local, et « qu’elle produit seulement les symptômes généraux <( d’une septicémie mortelle. »

C’est contre l’infection locale que la méthode antiseptique nous a permis de lutter efficacement ; souvent, aussi, mais non toujours, elle a permis de prévenir la septicémie péritonéale. Seulement , comme nous l’avons vu plus haut, ces substances antiseptiques elles-mêmes, introduites dans une cavité absorbante comme le péritoine, peuvent provoquer de graves altération.^ viscérales. Aussi a-t-on cherché à en restreindre de plus en plus l’emploi, par une série de précautions destinées à ne mettre au contact des plaies que des substances vierges de tout germe. C’est à l’ensemble de ces précautions, c’est à cette méthode qui prévient toujours le mal eC par conséquent le suppidme , par opposition à l’autre qui combattait, et quelquefois à armes inégales, un mal qu’elle ne pouvait pas toujours prévenir; c’est à cette méthode, disons-nous, que l’on a donné le nom d’asepsie. Or, depuis quelques années, la chirurgie abdominale a pliis que tout autre bénéficié du terrain de jour en jour plus considérable que l’asepsie a conquis sur l’antisepsie.

Suppression du choc traumatique’par une anesthésie réglée, suppression de l’infection par l’application delà méthode aseptique, telles ont été les deux principales conquêtes de la chirurgie moderne, qui ont permis à la tliérapeutique chirurgicale de faire ren-

trer dans son domaine nombre d’affections, qui, jusqu’à ces dernières années , étaient de celui de la médecine pure, et par conséquent, pour quelques unes d’entre elles du moins, traitées par la seule expectation, aidée de moyens insuffisants. Les péritonites sont de ce nombre, et parmi elles, la dernière venue est assurément la péritonite tuberculeuse. En effet, les préceptes d’Erasistrate et de Soranus dans l’antiquité; de Petit le fils, de Vacher, de Garangeot, de Ravaton, de David, au XVIIF siècle, ne s’appliquent qu’à la péritonite purulente; c’est aussi des épanchements purulents, enkystés ou généralisés, d’origine intestinale, traumatique , ou puerpérale que s’occupent dans les deux premiers tiers de ce siècle, Ghomel, J. Guérin, pour ne citer que les plus célébrés.

Quant à la péritonite tuberculeuse, nul n’en avait fait mention d’une façon spéciale, au point de vue de son traitement possible par une intervention avant la mémorable laparotomie que Spencer Wells, en 1862, pratiqua sur une jeune fille de vingt-quatre ans ; la croyant atteinte d’un kyste de l’ovaire, il lui ouvrit l’abdomen ; surpris de rencontrer une ascite avec un péritoine couvert de granulations, il s’empressa de refermer, après avoir évacué le liquide; quelle ne fut pas sa surprise devoir sa malade guérir après avoir présenté pendant les premiers jours des phénomènes de péritonite intense! La guérison s’est maintenue. La malade s'est mariée, n’a pas eu d’enfants, mais se portait encore bien l’année dernière. Quelques chirurgiens eurent des cas analogues à

celui de Spencer Wells. On eut alors l’idée de faire une incision à titre palliatif, puis à titre curatif dans la péritonite tuberculeuse.

Dès 1886, Truc clierche à poser les indications et les contre-indications de la laparotomie, comme opération curative.

Dès lors, les observations se multiplient. Non seulement, tout comme autrefois, on opère encore par hasard des péritonites tuberculeuses, les prenant pour une tumeur intra péritonéale ; non seulement on ouvre quelquefois le ventre dans le cas d’ascite considérable, obéissant ainsi à une simple indication symptomatique, non seulement, les progrès de l’asepsie aidant, la laparotomie exploratrice, la probe incision des Allemands, pratiquée plus fréquemment, permet parfois de constater une tuberculose péritonéale, et cette intervention, d’une simple utilité diagnostique qu’elle avait, se trouve répondre à une indication thérapeutique ; mais encore, forts de l’expérienôe antérieure, forts des conclusions de la thèse de Truc, de nombreux chii'iirgiens, en Allemagne suidout, ainsi qu’en Angleterre et en France, attaquent de propos délibéré une péritonite tuberculeuse dûment diagnostiquée au préalable,

On trouvera le résumé de toutes les observations publiées avant le mois de juillet 1889, dans la thèse de Maurange, le seul travail d’ensemble réellement important paru jusqu’ici en France, sur l’intervention chirurgicale dans la péritonite tuberculeuse. Nous renvoyons nos lecteurs à cette thèse pour la plupart des détails bibliographiques auté-

rieurs à sa publication. En effet, en un an à peine, la question a fait i elativement beaucoup de progrès ; nous ne ferons que rappeler ici, pour les analyser plus complètement au cours de notre étude, 'a communication d’un intérêt capital faite par le professeur Démosthène, de Bucharest, au Congrès de chirurgie de 1889 ; celles de Démons, de Labbé, etc., sur le même sujet ; les travaux et les communications de Vierordt, do Mikulicz, de Gzerny, de Spæth, de Kümmell, deWaitz, de Kœnig, de Prochownick, de Lindfors, de Lohloin,de Schmidt, Lebedeff, O’Gallaghan, dans diverses revues ou sociétés savantes; les communications de Kœnig, Subbatir, Kümmel, à la section de chirurgie du Congrès de Berlin ; les observations de Reynier, Bouilly, à la Société do chirurgie ; la récente clinique de M. Terrillon dans le Bulletin médical^ la communication do Debove, à la Société médicale des hôpitaux, enfin la revue générale de Brühl, dans la Gazette des Hôpitaux, publiée alors que nous mettions la dernière main à ce travail.

Tels sont les principaux travaux parus sur la péritonite tuberculeuse généralisée ; mais si, au point de vue du diagnostic, la péritonite tuberculeuse chez la femme se confond souvent avec des affections du petit bassin, au point de vue du traitement nous ne croyons pas non plus pouvoir séparer de la péritonite tuberculeuse généralisée, la péritonite de même nature localisée au péritoine pelvien, c’est-à-dire la pelvi-péritonite, qui, comme la péritonite généralisée, a bénéficié des progrès récents de l’antisepsie

et de l’asepsie. En raison de ses rapports étroits avec la tuberculose des organes génitaux de la t'enime, nous ne pouvons omettre de dire ici que, pour présenter une étude complète de sa thérapeutique, nous avons dû mettre à contribution la plupart des auteurs qui se sont occupés de la tuberculose génitale chez la femme ; parmi ceux-ci, nous nous contenterons de citer Brouardel, dont la thèse déjà ancienne (1865) est devenue classique ; les ouvrages de Gourty, Gallard, Olshausen, Hegar (Stuttgart, 1888); les thèses tle Verchère, Derville, Monprofit, Daurios (1880); la tlièse de Blanc, sur les inflammations péri-utérines chroniques (Lyon, 1887); la Revue générale de notre excellent maître et ami, M. Rocliet, dans la Province médicale (Lyon, 15 décembre 1888); l’article de M. Ghandelux dans le même journal ; les travaux' de Terrillon, de Gornil, de; Krzywicki (1).

Enfin, notre but est, avant tout, d’exposer nos observations personnelles sur les questions multiples que soulève l’étude de la tuberculose du péritoine dans ses manifestations généralisées ou localisées. De l’étude détaillée de ces observations, jointe à l’étude plus succincte des observations antérieurement publiées, nous essaierons de dégager des indications et des contre-indications.

Et d’abord, une première question, nous semblet-il. doit être résolue avant de juger de la valeur d’un traitement quelconque, c’est celle de savoir

(1) G. VoN Krzywicki, neunundzwanzig Falle von Urogenitaltuberculosp, in Beilraye zur palh. an. u. z. ally. path. léna, 88, p. 295.

quelle est la marche normale de l’affection à laquelle il s’adresse. En d’autres termes, la péritonite tuberculeuse est-elle curable ? C’est à cette question que nous tenterons de répondre dans un premier chapitre, avec pièces justificatives à l’appui. Puis, à l’aide d’observations nombreuses, nous essayerons, dans un deuxième chapitre, de tracer un parallèle entre la marche de la péritonite traitée par l’expectation ou par les moyens médicaux et celle de la péritonite traitée par l’intervention chirurgicale.

De ce parallèle, nous nous efforcerons de conclure aux indications et contre-indications du traitement chirurgical et à sa valeur réelle. (Troisième chapitre.)

Dans un quatrième chapitre, nous exposerons les divers manuels opératoires, et en [particulier celui que nous avons vu le plus souvent employé par nos maîtres; nous indiquerons les accidents opératoires ou consécutifs, les moyens de les prévenir et de les traiter.

Dans un cinquième enfin, nous chercherons à déterminer quel peut être le mode d’action de la laparotomie simple sur l’évolution ultérieure de la péritonite tuberculeuse.

La seconde partie de notre travail sera consacrée à l’étude des péritonites tuberculeuses localisées, parmi lesquelles nous envisagerons surtout lespelvipéritonites tuberculeuses, dont l’étude nous a semblé se rattacher assez directement à notre sujet pour que nous ne puissions pas nous dispenser de donner sur ce point aussi complètement qu’il nous a été possible de le faire, vu notre faible compétence, l’état actuel de la chirurgie gynécologique.