CHAPITRE PREMIER

DE LA CURABILITÉ DES PÉRITONITES TUBERCULEUSES

Il nous a paru al)solument logique, avant d’entrer dans la discussion relative à la valeur des divers traitements, de cliercher à résoudre la question préalable, de savoir si la péritonite tuberculeuse peut guérir spontanément ou par un traitement médical.

La péritonite tuberculeuse est-elle curable ? Telle est la forme sous laquelle la plupart des auteurs ont formulé la question. Le problème ainsi posé, la

solution uo peut qu’être très obscure, contradictoire parfois. C’est, en effet, ce qui a eu lieu. Aussi nous semble-t-il rationnel, pour résoudre scientifiquement cette question préjudicielle de la curabilité de la tuberculose péritonéale , de nous demander sous quelles formes se présente cliniquement et anatomiquement l’affection qui nous occupe. S’il est une affection polymorphe entre toutes, c’est bien, en effet, la péritonite tuberculeuse. Gependanl, ainsique l’a montré Boulland (1), on peut diviser les formes de la péritonite tuberculeuse en trois grandes classes, formes miliaire aiguë, ulcéreuse et fibreuse ; c’est pour n’avoir pas tenu compte de ces distinctions capitales, ou pour avoir divisé seulement la péritonite tuberculeuse en forme ascitique et en forme sèche, q.ue la plupart des chirurgiens qui se sont récemment occupés de la question n’ont pas abouti à des conclusions bien nettes. En rappelant les opinions émises par les différents auteurs sur la curabilité de la péritonite tuberculeuse, nous chercherons chaque fois à déterminer pour quelles proportions, dans chacune de leurs statistiques, est entrée l’une ou l’autre de ces formes. Puis nous ferons le même travail pour les observations encore inédites, et alors seulement nous pourrons peut-être conclure en connaissance de cause.

C’est en vain que dans les ouvrages de l’antiquité et des temps modernes, nous chercherions quelque

(1) Boulland, de la TuhercXdose du péritoine et des plèvres chez l'adulte, au point de vue du pronostic et du traitement. Paris, 18S5, n'’ 175.

indication sur la curabilité de la péritonite tuberculeuse ; jusqu’à notre siècle, les affections péritonéales ne sont notées que comme des trouvailles d’autopsie. Hippocrate fait à peine mention de la péritonite ; Démétrius, disciple d’Héropliile, ayant dit que dans certaines bydropisies, l’épanchement pourrait se faire entre le péritoine et l’intestin, est combattu par Cœlius Aurelianus : « On ne saurait, dit-il, donner, sans absurdité, le nom d’hydropiques à des malades dont la surabondance des humeurs n’est point partout manifeste. » (b)

Au XVir siècle, Bonet voit l’induration et l’épaississement de l’épiploon (2); Morton (3) et Baglivi (4) décrivent le carreau et non la péiàtonite. Morgagni, chez un jeune garçon mort de pleurésie double, trouve sur le péritoine des inégalités formées par des espèces de petits globules de grosseur et de formes différentes, et dans le ventre, de l’eau d’un jaune vert (5). Chez une jeune fille morte de fièvi’e hectique,il trouve des adhérences desanses intestinales et de l’épiploon, des corps saillants épars çà et là à la surface externe de l’utérus et delà vessie (0). Cullen (7) parle de l’inflammation du péritoine etdel’épi-

(1) De morhis aculis et chronicis. EH. d’Amsterdam, 1732, p. 468.

^2) Sepulcretum anatomiciim, t II, p. 882

(3) Phlisiolofjia, lib. I, cap. X

(4) Opéra omnia, ed. rev. par Pixel, Paris, 1788.

(5) liecherches anatomiques sur le sièr/e et les causes des maladies. Trad. Destouet, Paris, 1855. Lettre XVI, 30.

(6) Morgaoni, loc. cil. Lettre XVI, 30.

(7) Eléments de médecine pratique, trad. par Bosquillon, Paris, t. I, p. 271.

l)loon, mais son traducteur Bosquillon ajoute qu’elle est toujours secondaire à une inflammation des autres viscères. Ainsi qu’on le verra dans l’excellent historique de la thèse de Tapret (i), à laquelle nous renvoyons pour plus de détails, c’est à Bichat, Laënnec et Bayle que remontent les premiers travaux démontrant réellement l’existence de la péritonite chronique. Désormais, les auteurs s’occupent de sa jiathogémie : Louis (2), en France, J. Bai'on (3), en Angleterre, cherchent à démontrer la nature constamment tuberculeuse de la péritonite chronique. Pour ces auteurs, péritonite chronique et péritonite tuberculeuse sont synonymes. C’est aussi de la péritonite tuberculeuse que veut parler Grisolle (4) en disant que la péritonite chronique se termine presque nécessairement par la mort, puisque, sur douze' cas qu’il étudie, il a trouvé onze fois des tubercules. Plus loin, il est vrai, il ajoute que « la péritonite chronique est curable, même lorsque la présence de tubercules dans les poumons indique que les mêmes produits existent très probablement dans le péritoine. »

(1) Tapret, Ëetcie clinique sur la péritonite chronique d'e nblée. Paris. 1878.

(2) Louis, Recherches anatomiques, pathologiques et thérapeutiques sur le développement de la phtisie, 1'''' éd. Paris 1825.

(H) John Baron, Recherches, observations et expériences sur le développement naturel et artificiel des maladies tuberculeuses, trad. de M. V. Boivin. Paris 1825.

(4) Traité élémentaire et pratique de pathologie interne, par • Grisolle. Paris 1857.

Pour Araii (i), la terminaison constante des affections du péritoine est la mort. Pour Villemin (2), la tuberculisation des séreuses guérit très bien, pour un certain temps du moins, Laveran et Teissier : « La maladie se termine presque invariablement par la mort. . . » Plus loin, ils ne citent que trois cas de guérison (3). Pour Lebert (4), des tubercules secondaires isolés et peu nombreux n’aggravent pas le pronostic de la phtisie ; mais la péritonite confirmée, primitive ou secondaire, est habituellement mortelle. Guéneau de Mussy (5) : « La péritonite tuberculeuse, comme les autres formes de la phjunatose, se termine le plus souvent par la mort, mais, dans cette terminaison, l’affection du péritoine n’a souvent qu’une part secondaire, elle est, dans le plus, grand nombre des cas, l’auxiliaire et comme l'appoint d’autres conditions morbides qui suffisent pour détruire la vie »... « Quand la péritonite tuberculeuse n’est point compliquée de lésions incompatibles avec. la vie, elle peut guérir comme guérissent les affections tubercideuses. » Pour Bucquoy (6) dans

(1) Aran, Clinique faite à l’hôpiial .Saint-Antoine . De la péritonite chronique simple et tuberculeuse et des tubercules du péritoine. (Union médicale, 1858, [>. 873).

(i) Vii.LKMiN, Etudes sur la tuberculo'te , 18(58, p. 152.

(3) Laveran et Teissier, palholoqie et clinique médicales, Paiis 1>^83 et 1888.

(1) Lf.hert, Traité clinique et pratique de la phtisie pulmonaire,

(5) (jtuÉNKAU DE Mussy. Clinique médicale. 1875, t. ii, p. .51 et 52.

(6; Bucquoy, conférence clinique faite à l'hôpital Gochin, in Journal de med. et de chir. pratiques , 1882, p. 200. F’éritonite tuberculeuse ; curabilité et traitement.

la péritonite tuberculeuse, la tliérapeuti(|ue (pointes de feu, collodion, iodure de potassium; si l’ascite est trop abondante, ponctions) peut obtenir non seulement des améliorations de longue durée , mais encore des guérisons ; il ne cite, il faut bien le dire, qu’une observation, celle d'un garçon do 15 ans, auquel, en 1875, on faillit faire la tlioracentèse pour une pleurésie simple, puis double, d’origine tuberculeuse ; puis survint une péritonite tuberculeuse avec ascite.

Un an après, l’ascite disparut, on sentait encore dans l’abdomen de gi’osses masses indurées ; plus tard, en 1882, ce jeune homme vivait de la vie commune des cultivateurs.

Bucquoy ajoute que pour que la guérison puisse se faire, il faut que les granulations soient étouffées par des produits inffammatoires développés sur la séreuse, il faut en outre, que le poumon ne présente pas de lésions trop avancées ; « d’ailleurs, dans la « péritonite des adolescents, qui est la plus fréquente, « les lésions pulmonaires sont généralement peu « marquées. La péritonite se montre ordinairement « comme une affection primitive, et Grisolle disait « même ne l’avoir jamais observée chez des sujets « tuberculeux. »

Pour MM. Siredej et Danlos (1), la péritonite tuberculeuse se termine habituellement par la mort, mais souvent le poumon, l’intestin et les méninges

(1) SiRKDEY et Danlos, Art. péritonite. Die. de médecine et de chi ■ rurfjie pratiques, 1878, p 394.

ii’y ont pas moins do part que le péi’itoine. Pour Dieulafoy (1) la mort est presque toujours la conséquence de la péritonite tuberculeuse ; toutefois, la o'uérison peut survenir lorsque le poumon reste indemne ou à peu près indemne.

Tandis que les auteurs précédents faisaient intervenir dans le pro>nostic l’influence des lésions étendues à d'autres organes, les suivants insistent surtout à ce point de vue, sur la forme de la tuberculose des séreuses.

Louis (2) : « Chez quelques sujets dont la maladie « a une mai’che très chronique, après d’assez lon- « gués souflrances du côté du ventre, les sjmiptômes « de péritonite disparaissent et on n’observe plus « d’accidents que du côté de la poitrine. »

Fernet (3) à propos do la tuberculose péritonéopleurale subaiguë établit que la péritonite et la pleurésie tuberculeuse peuvent quelquefois guérir. » Delpeuch (4), après avoir posé en principe qu’il y a deux formes bien distinctes de péritonite tuberculeuse, une forme précoce et une formn tardive, tire de ses observations la conclusion que la péritonite tuberculeuse do la jeunesse est caractérisée par son identiti clinique avec celle des enfants, par son diagnostic toujours facile (!), par sou pronostic moins

(1) Dieulafoy. Paris, 1883, Patholo;/ie interne, t. II, p. 369.

(ü) Louis, loc. cit.

(3) Fernet, De la tuberculose péritonéo-plenrale subaiguë. Bulletins et mémoires de la société médicale des hôpitaux. Paris, 1884.

(4) Delpeuch. Essai sur la péritonite tuberculeuse de l'adolescent et de l’adulte. (Thèse de Paris, 1883.)

inexorable. Quant à la forme précoce, « son pronos- « tic individuel n’est pas fatal, loin de là, elle guiéi it « souvent sans récidive locale, mais le terrain est « modifié, il est pour ainsi dire ensemencé pour une ■« nouvelle poussée tuberculeuse.,.; la guérison « d'une péritonite tuberculeuse est le p)lus souvent (( suivie de phtisie pulmonaire. »

En assimilant, au point do vue de la bénignité, la péritonite tuberculeuse des jeunes sujets à celle des enfants , Delpeuch se rappelait l’-opiniou de Hilton Fagge (1) : « Je suis décidément convaincu que chez les enfants, la péritonite tuberculeuse est susceptible, dans la grande majorité des cas, d’une guérison directe par les applications d’onguent mercuriel. »

Rilliet et Barthez (2) étaient d’une opinion diamétralement opposée : « la tuberculisation du péritoine, disent-ils, se termine toujours par la mort. » Pour d’Espine et Picot (3) elle est « presque toujours mortelle ». Pour Ilenoch (4) les péritonites chroni([ues qui guérissent, sont probablement simples et non tuberculeuses. Pour Baginsky (5) la péritonite tuberculeuse guérit quelquefois par les moyens hygiéniques et les ponctions.

Enfin, en 1885, Boulland (6), dans sa remarquable étude, précise la question et adopte une base de dis-

(1) Gmj's Hospital Reports, t. XX. p. 208.

(2) Riliiet et Barthez, maladies des enfants, t. 111, p .391.

(3) Maladies de l'Enfance, par D’Espine et PinoT, 1881, p 58.5. (1) Hen0CH, leçons cliniques sur les maladies dos enfants, 188.5.

(5) Baginsky, Lehrbuch für Kinderkrankheiten, Berlin 1889.

(6) Boulland, loc. cit.

cussion vraiment seientifiqiie , en étudiant le pronostic de la péritonite tuberculeuse dans ses diverses formes, qu’il distingue, ainsi que nous l’avons déjà vu, en formes miliaire aiguë, ulcéreuse et fibreuse.

« La tuberculose aiguë de la plèvre et du péritoine « a une marche rapide, elle évolue habituellement « dans l’espace d’un mois ; sa terminaison est pres- « que toujours mortelle. En somme, le pronostic « est grave parla tendance de l’affection à se géné- « raliser, par ses poussées successives et se.s, réci- (( dives; enfin, par une marche rapide qui ne donne « pas aux moyens thérapeutiques le temps d’agir.

« La tuberculose ulcéreuse aiguë du péritoine est « redoutable, non seulement par la cachexie qui en U est la cause, mais encore parles nombreuses com- « plications auxquelles’ elle expose le malade. Le « pronostie ne se présente sous un aspect plus favo- « rablc ({ue dans quelques épanchements enkystés du péritoine; ces épanchements pourront rester « longtemps stationnaires, ou être traités efficace- (( ment s’ils s’ouvrent au dehors. » ,

Quant à la forme fibreuse « tout, dans ses symp- « tomes, indique la tendance qu’ont les lésions vers « un processus réparateur. Cependant, dan j quel- « ques cas, la phlegmasie vire à l’hydropisie, en « raison de l’état cachectique du malade (1) », le malade meurt avec une ascite intarissable, de l’œdéme, de l’hydrothorax, en un mot, toutes les manifestations de l’anasarque ; ou bien une poussée

(1) Petkr, Leçons de clinique inédicade, t. II, p. 116.

granuleuse ou ulcéreuse teruiiue la scène; quelquefois enfin, répanchement s’est résorbé, le travail fibro-formatif s’exagère, des brides nombreuses se forment qui peuvent amener des accidents d’occlusion intestinale ultimes. Quant à la phtisie pulmonaire, elle n’apparaît pas constamment et d’une façon pour ainsi dire fatale, mais au contraire sous dos influences bien déterminées (surmenage, mauvaise hygiène, excès, etc.). Enfin le malade aura d’autant plus de chances d’échapper à la tuberculose pulmonaire qu’un plus grand intervalle se sera écoulé depuis sa péritonite. « Dans la tuber- « culose lente, dit Peter, les accidents s’échelon- (( nent, l’affection fait trêve, et dans ces relâches « plus ou moins prolongées, l’organisme peut répa- (( , rer en partie les pertes qu’il a faites, et prendre « de nouvelles forces pour résister à do nouveaux « assauts ; il ne perd ainsi que peu à pou. D’ailleurs, « pondant ces trêves de l’affection, la thérapeutique <( peut intervenir et soutenir plus efficacement les « forces. » (i)

Dans la littérature allemande, nous n’avons pas trouvé de travail où cotte différence de pronostic suivant les diverses formes cliniques fût aussi nettement indiquée. Vierordt (2) rappelle les opinions des principaux classiques allemands : Bauer (Manuel de Ziemssen) déclare (juc la péritonite tuberculeuse

(1) Peter, loc. cil.

(2) Vierordt. Tuberculose der serosen Haüten, Zeitschrift für hlht,. Medizin. Bd xiii, H. 2.

a, sans exception, une issue fatale; Strümpell dit que, dans certains cas, il se produit vraisemblablement une issue favorable, ou du moins une diminution très sensiLde des symptômes de la maladie ; Eichhorst soutient, dans la dernière édition de son manuel, que la guérison est exclue, dans mainte forme de péritonite chronique (cancéreuse, tuberculeuse), par la nature même de la maladie ; Jürgensen, dans son manuel récemment paru, se prononce pour une guérison impossible de cette maladie. Pour Vierordt, les rémissions sont très fréquentes dans la péritonite tuberculeuse; ces rémissions sont quelquefois assez longues pour en imposer pour une guérison complète; mais dans ces cas, le diagnostic a-t-il été juste? Vierordt pose cette question et i-este hésitant sur la solution à adopter. *

A Prague, Pribram(l) a publié un mémoire très important sur le traitement de la péritonite tuberculeuse, mémoire sur lequel nous devons revenir plusieurs fois au cours de cette étude ; dans ce travail, Pribram, peu convaincu de Toppoi’tunité de l’intervention chirurgicale préconisée par les chirurgiens allemands, estime que, dans bien des cas de péritonite tuberculeuse, une amélioration de longue durée peut être obtenue, et quelquefois même, dit-il, dans la clientèle privée spécialement, on peut avoir l’occasion d’observer ces améliorations pendant plu-

(1) Pribkam, Ueber Thérapie der Bauchfelltuberculose mit liesonderer Berücksichtigung der Laparotomie, Frayer médis, Wochenschrifl,

sieurs années. « Mais indépendamment, de ces cas (( rares de guérison tout à fait spontanée (il en « cite notamment une observation tout à fait pro- « bante), je crois pouvoir dire que l’on n’est pas en- « tièrement désarmé en présence de ces cas où la « fièvre hectique a duré plusieurs semaines, lorsque <( les forces du malade ne diminuent pas très vite, « que l’épanchement péritonéal reste stationnaire ou « augmente très peu. » Dans ces cas, s’il n’existe aucune ulcération de l’intestin, Pribi’am recommande un traitement méthodique ; 1" combattre la fièvre hectique par l’antipyrine, à doses fractionnées ; 2" nourrir le malade avec des aliments légers, principalement avec des aliments adipogènes ; s’il n’existe pas de diarrhée, et que l’état général s’améliore, on peut essayer dé provoquer une diurèse ; c’est alors à l’administration de Vadonis vernalis qu’il donnerait la préférence, à condition de ne pas le donnei- trop longtemps ; grande importance des frictions mercurielles. S’il y a une amélioration, transporter le malade dans un climat favorable, et surveiller l’hygiène.

Quelque importante que soit l’œuvre de Pribram, qui repose sur 165 autopsies de tuberculoses péritonéales, et sur plus de 30 observations cliniques, nous ne pouvons nous empêcher de regretter qu’il n’ait pas, pour plus de clarté,' réparti en plusieurs classes ses observations, suivant les formes cliniques.

Nous ne ferons pas le même reproche' à un mémoire publié en Suède, l’année dernière, par

Lindfors (1), qui distingue trois formes principales de péritonites tuberculeuses, les formes latentes, les formes aiguës ; a. forme typhique ; — h. péritonite localisée ; — c. forme suppurée ; et les formes chroniques: a. épanchement libre; — b. épanchement enkysté ; — c-. forme adhésive, fibrino-plastique ; — d. forme adhésive, avec obstruction intestnalc.

L’auteur reconnaît que la maladie peut s’améliorer spontanément par un traitement médical ; malheureusement, il ne précise pas les formes dans lesquelles cette amélioration peut être observée , et passe immédiatement à la statistique des cas qui ont été opérés.

Au reste, cette classification de Lindfors ne nous paraît pas très nette, et nous préférons de beaucoup colle de Boulland, d’après laquelle nous chercherons à classer les cas que nous avons personnellement observés ou recueillis dans des collections inédites. Toutefois, il nous paraît nécessaire de compliquer un peu, en apparence, pour la rendre plus claire en réalité, la classification de Boulland, reproduite par Spillmann et Ganzinotty (2), et de tenir compte de l’âge et du sexe. S’il est un fait évident, rappelé par Delpeuch dans sa thèse, c’est que chez l’enfant, la

(1) Om tuberculosis peritonei med Sorskildt afscende pà diagnosi och operativ Behandling . Eu hidrag Lell bechens Rivurgi; of D'' Lindfors (Leind, 1889) ; De la tuberculose péritonéale, spécialement au point de vue du diagnostic et du traitement opératoire. Contribution à l’étude de la chirurgie abdominale, par le docteur Lindfors. (Lerad, 1889.)

(2) Spillmann et Ganzinottv, art. Péritonites, in dict. encyclopédique des Sciences médicales .

péritonile ne fait guère acception de sexe ; il ajoute.

« et chez l’acolescent. » Ce mot ne précise pas assez ; nous dirons rpie : avant la pubeité, les affections })critonéales sont ideuticjues dans les deux sexes ; après la puberté, la question ctiange do face, toute la pathologie de l’appareil génital de la femme ayant un grand retentissement sur la séreuse péritonéale. Nous chercherons donc à déterminer quelle est, dans chacune des formes anatomo-cliniques de Boullaud, la proportion de guérison, suivant qu’il s’agit : a) de garçons au-des-ous de 15 ans environ, ou de filles non réglées; h] d’adultes, comprenant d’une part, les jeunes gens au-dessus de 15 ans et les hommes ; d’autre part, les jeunes filles, à menstruation établie, et les femmes.

En disant, d’après les auteurs qui nous ont précédé, que la marche de la tuberculose péritonéale chez l’enfant est la même, sauf de rares exceptions, qu’il s’agisse d’une petite fille ou d’un petit garçon, nous ne pouvons malheureusement nous appuyer sur notre expérience personnelle ; ayant recueilli nos observations sur ce sujet à la clinique des maladies des enfants de la Cdiarité, qui ne comj)rend que des filles, nos documents sont forcément incomplets sur ce point. Toutefois, les observations d’affections pelvi-péritonitiques sont tellement exceptionnelles chez la petite fille, que, à notre avis, on peutadmettre que, dans la généralité des cas, le sexe d’un enfant a peu d’influence sur la marche de la tuberculose dont il est atteint.

Quoi qu’il en soit, voici, succinctement résumés,

sous forme de tableau, les résultats de nos investigations dans la riche collection de notre regretté maître, le professeur Perroud, mise obligeamment à notre disposition par M. Perret, agrégé, chargé du cours de clinique des maladies des enfants.

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(1) A la colonne des décès ; a sifjnifiie autopsie, in mo> t sans autopsie.

De l’étude de ce tableau, il résulte que sur soixantesept malades soignées à la Charité pour des péritonites tuberculeuses, il y a eu vingt-sept décès, cinq aggravations, onze états stationnaires, vingt-et-une améliorations et trois guérisons. Mais, suivant la remarque que nous avons formulée plus haut, afin de pouvoir, autant que possible, généraliser notre statistique aux enfants des deux sexes, il faut en éliminer les deux jeunes filles déjà réglées, dont l’une, le n" 48, Jeanne D..., 13 ans, réglée depuis un mois, fut attein'e d’une péritonite sèche (?), et mourut sans qu’on pût faire son autopsie. La seconde, n“ 55, Annette B..., âgée de 15 ans, présenta une forme ulcéreuse suppurée, d’après l’examen clinique ; elle mourut également ; pas d’autopsie. La troisième, n" 46, Julie M..., âgée de 14 ans, eut au moment de l'établissement de sa menstruation une première poussée de péritonite à laquelle elle résista quelque temps pour succomber au bout d’un an ; elle présenta des symptômes de tuberculose intestinale et mésentérique et une forme ulcéreuse suppurée de tuberculose péritonéale ; morte sans autopsie. Ce sont donc trois décès à éliminer. En conséquence, sur soixante-quatre malades, enfants non réglées, nous avons eu vingt-quatre décès ; si l’on y ajoute, et nous croyons qu’on peut le faire sans hésiter, les cinq aggravations, on obtient vingt-neuf décès sur soixante-quatre, soit 45 de décès ; mais sur les onze malades dont l’état est resté stationnaire, combien sont guéries ? évidemment quelques-unes ont succombé ; on peut donc dire que cette statis-

tique comporte au minimum 50 de décès certains et à brève échéance ; 4 seulement de guérisons certaines ; 32 7, d’améliorations dont le résultat définitif est incertain ; 14 7„ de cas dont l’issue définitive est très douteuse. Mais ainsi présentées pêlemêle, ces observations ne peuvent aboutir à aucune conclusion importante. Si, au contraire, on tient compte des sous-divisions que nous avons établies, on constate que les formes miliaires se sont terminées par la mort, que sur les dix-neuf formes ulcéreuses sèches, on compte neuf décès, une aggravation, cinq états stationnaires, quatre améliorations, aucune guérison ; que la forme ulcéreuse suppurée qui s’est présentée dans dix-sept cas, s’est terminée douze fois par la mort, deux fois par une aggravation manifeste, une fois par un état stationnaire à la sortie de la malade, deux fois par une amélioration et jamais par la guérison ; que la forme fibreuse sèche (sept cas) s’est terminée une fois par la mort, doux fois par un état stationnaire, trois fois par une amélioration et une fois par la guérison ; que la forme ascitique, enfin, qui s’est présentée dans vingt-et-un cas, a eu pour terminaison trois fois la mort, une fois une aggravation, trois fois un état stationnaire, douze fois une amélioration et deux fois la guérison totale. Par conséquent, chez l'enfant, la 'péritonite à forme granulique entraîne la mort dans tous les cas, la péritonite tuberculeuse à forme ulcéreuse dans 66’,6‘6 7o forme sèche 52,5 et la

forme suppurée 82,37) ; la q)éritonite tuberculeuse à forme fibreuse dans 17,8 7» (forme sèche

14,28 7a, et forme ascitique 19,05 7o-

Enfin, on se rendra bien mieux compte du nombre de décès attribuables à chaque forme eu particulier, en comparant les chiffres précédents à ceux qui expriment la fréquence respective de chacune d’elles, eu égard à la généralité des cas de péritonite tuberculeuse ; or, la forme fibreuse qui dans les trois quarts des cas est ascitique, se présente dans 12,42 % des cas de péritonite tuberculeuse ; la forme ulcéreuse dans 54,54 °/oj forme miliaire dans 3,0(3 V .

Après la forme miliaire, la forme ulcéreuse est donc la plus grave, et encore son pronostic est-il moins sombre dans cette statistique, par le fait que dans deux des cas notés comme amélioration celle-ci est due à l’ouverture à l’ombilic d’un abcès péritonéal ; la nature, dans ce cas, a fait ce qu’aurait dû faire plus tôt le bistouri du chirurgien, si la chirurgie abdominale eût été alors au point où elle en est aujourd’hui. Nous ne nous dissimulons pas que le nombre de décès que nous notons est un minimum ; il faudrait peut-être, crojons-nous, le porter à (30 Ou 70 7oi pour avoir l’expression de la vérité ; mais, pour avoir une statistique parfaite, il faudrait avoir pu suivre les malades depuis près de vingt ans, ce qui est îtupossible dans le milieu hospitalier ; le service de M. Perroud est le seul à Lyon où nous ayons , pu trouver des renseignements aussi complets.

Cependant, cherchant k nous rendre compte si notre assertion relative à l’égale gravité de la péritonite tuberculeuse avant la puberté dans l’un et l’autre sexe était fondée, nous avons demandé à

M. Rabot, médecin de la Charité, de vouloir bien nous communiquer les cas qu’il a pu observer dans' ces deux dernières années, à défaut de collection d’observations plus anciennes ; il a eu l’obligeance de nous remettre le résumé de cinq cas observés cà la salle Sainte-Aline, en 1888 et en 1889, chez des petits garçons de 3 ans 1/2 à 10 ans; or, sur ces cinq cas il y a trois décès, une guérison, une amélioration ; quantum licet parva componere magnis, cette proportion se rapproche sensiblement de celle que nous avons déduite de notre série d’observations; nous -avouerons toutefois qu’un nombre aussi restreint de faits ne suffît pas pour étayer une doctrine ; nous n’insisterons donc pas davantage.

Ici se pose une objection toute naturelle à laquelle nous devons immédiatement répondre ; les cas qui, dans notre statistique figurent avec la mention amélioration ou guérison, étaient-ils bien réellement des péritonites tuberculeuses?

Nous répondrons qu’à défaut d’examen bacillaire, nous nous sommes appuyé sur un ensemble de symptômes qui laissent bien peu de prises à la critique, ainsi qu’on en jugera par la lecture des observations suivantes.

OBSERVATIONS OE PÉRITONITES TUBERCULEUSES