OBSERVATION XXIX

Sp.eth, tiaductioii inédite.

(Résumé).

Von Sch., 35 ans, instilulrice, n’a jamais toussé; depuis deux ans et demi, douleurs d’estomac, auxquelles s’associèrent, depuis trois mois, des douleurs dans la région abdominale gauche, passant aussi dans les dernières semaines au côté droit. Depuis la même époque, on remarque une tuméfaction dure de la région inférieure droite du ventre, qui change souvent de position. Flatulence et douleurs abdominales. Amaigrissement. Urine peu abondante, concentrée. Leucorrhée. Règles très régulières indolentes. Rien aux poumons. Ventre modérément tuméfié. Pas d’ascite. Amas de ganglions inguinaux. Dans la région iléo-cœcale, tumeur du volume d’un poing, dure, bosselée. Utérus petit, virginal, en légère rétroversion. Par le rectum, on peut sentir, avec deux doigts, de chaque côté de Tutérus, des tumeurs allon gées et bosselées ; les ovaires ne peuvent être perçus d’une façon certaine.

Opération, le i®'' février 1888. — Après ouverture du ventre, tout le péritoine, le misentère, et la séreuse intestinale apparaissent couverts d’innombrables petites granulations; adhérences épiploïques; la région de la valvule de Bauhin présente la forme d’une tumeur du volume du poing, couverte de nodosités de la grosseur d’un pois à celle d’une cerise.

L’extrémité du cæcum est également couverte abondamment de petites granulations du caractère ci-dessus décrit. En outre, celles-ci décroissent peu à peu de grosseur, en allant vers le gros intestin, ou l’intestin grêle. Tous les ganglions mésentériques sont tuméfiés, en particulier dans la région des glandes rétropéritonéales et du bassin. Il paraît encore surprenant ici que la trompe droite et l’ovaire, ainsi que la séreuse de l’utérus soient également parsemés d’une grande quantité de granulations de la grosseur d’une lentille.

Dans ces circonstances, en admettant une maladie cancéreuse, ons’abstientdetoute autre intervention. Onsuture, après avoir enlevé un fragment de péritoine, quelques ganglions mésentériques et quelques granulations de la séreuse, pour l’examen. Cours normal ; renvoyée le 19 mars. — Les pièces contenaient en abondance des bacilles tuberculeux.

Pendant quatre mois, la malade se trouva bien, fut débarrassée des douleurs qu’elle éprouvait en allant à la selle, et augmenta de poids, de quelques livres; mais, depuis cette époque jusqu’à aujourd’hui, son étal a empiré constamment; à partir de novembre, constipation qui n’a cédé qu’à des prises régulières d’huile de ricin; de temps à autre, des selles muco-purulenles ; depuis le mois de février 89, elle est alitée. Jusqu’à présent, aucun symptôme du côté des poumons.

Discussion.- — Dans ce dernier cas, l’affection du péritoine provient certainement de la tuberculose du colon, et particulièrement du cæcum ; la maladie commence par des symptômes du côté des intestins, auxquels s’ajoutent plus tard des symptômes du côté du péritoine. Le cæcum fut changé par le dépôt des produits péritonéaux en une grosse tumeur dure, un peu mobile, qui en imposait pour un carcinome.

Les granulations qui existaient sur la séreuse rappelaient plutôt une affection cancéreuse que la tuberculose. Seulement l’examen bactériologique fixa le diagnostic. L’état général, ainsi que les douleurs causées par la péritonite

s’amôliorèreni, à la siiile de l’opérai ion ; la tuberculose de l’intestin qui existait ne permit pas cependant une guérison complète, ét certainement la malade succombera dans le courant de cette année ; il est extraordinaire que jusqu’à présent, il n’y ait aucun symptôme pulmonaire, tandis qu’il existe des signes manifestes de tuberculose intestinale, dépérissement, fièvre, diarrhée, sécrétion purulente dans les selles, etc.

Do rétiide d O CCS quatre cas, dont doux qui ont trait à des tubercnloses génitales pures nous occuperont dans le dernier chapitre, Spæth conclut qu’ils sont bien faits pour ébranler l’optimisme qui nignait jusqu’à présent à propos du traitement de la tuberculose du péritoine par l’opération ; pour lui, cependant, dans la tuberculose primitive du péritoine, sans affection coïncidente des autres organes, on peut considérer la laparotomie comme un moyen curatif, et la recommander ; mais, dans la tuberculose du péritoine dérivant d’ulcérations tuberculeuses des intestins, le traitement opératoire n’est que palliatif; enfin, la tuberculose du péritoine primitive, bacillaire, est une forme de la maladie beaucoup plus rare qu’on ne l’a admis jusqu’à présent, c’est pour cela qu’il faut n’en poser le diagnostic qu’avec prudence, et que dans l’avenir, il ne faut l’accepter au point de vue scientifique, qu’après la confirmation par un examen bactériologique.

A côté de Spætb, nous devons ranger Gzerny (1)

(1) Gzerny. — Ueber die chirurgische Behandlung intraperitonealer Tuberkulosc. — In Beitræge ziu- klinischer Chirurgie, von Bruns, Gzernv, Krœnlein und Socin, B. VI, Helft. I, S. 73.

qui, fort des succès obtenus par ses prédécesseurs, a opéré dans toute espèce de manifestation tuberculeuse des organes intra-péritonéaux; ainsi, il a fait cinq fois la résection de l’intestin pour des inflammations tuberculeuses de cet organe ; deux fois il s’agissait de l’intestin grêle, deux fois du cæcum, et sur ces deux derniers cas, il y en eut un où il dut enlever, en même temps, le rein à cause d’une lésion deTuretère; ce cas se termina par la mort; enfln, dans un dernier cas, il fut appelé à obturer sept perforations de l’intestin ; le malade ne résista pas à l’intervention ; les trois autres guérirent. Pour le péritoine, la statistique est moius brillante ; il donne six observations dont cinq de péritonite proprement dite, une d’uae extirpation d’un ganglion caséeux du mésentère, la dernière intervention seule.a réussi. Parmi les cinq péritonites, il en est deux (XXX et XXXIII) qui paraissent évidemment secondaires à une tuberculose génitale et qui auraient aussi bien pu trouver place dans le chapitre relatif à cette question ; mais comme la péritonite était généralisée et non localisée, nous avons cru devoir en parler ici, quitte à revenir plus tard sur les détails intéressants au point de vue du point de départ delà tuberculose. Dans le cas XXXV, d’après Gzerny, on aurait eu affaire à un ganglion tuberculeux ; ce serait, en somme, une forme de carreau, c’est pourquoi, malgré l’absence de péritonite, nous avons cru devoir imiter Gzerny, qui publie ce cas à côté des autres.