AMÉLIORÉES OU GUÉRIES

Rocueillies à la Charité dans la collection de M. le docteur Pkrroud. (Les n"* des observations renvoient aux correspondants du tableau A.)

Observation n“ 1

Marguerite G..., 10 ans 1/2. Entrée le 24 février, sortie le 3 mai 1874. Tubercules mésentériques avec tympanisme considérable, un peu d’ascite, et accès de coliques très vives. Les douleurs disparaissent ainsi que le tympanisme, et la malade sort conservant de l’ascite, et en état d’amaigrissement et d’anémie très prononcé. Léger ramollissement des sommets. Amélioration de la péritonite. Tisane amère. Tisane de noix vomique. Bismuth.

Observation n” 4

Marie Ü..., 7 ans 1/2. Entrée le 7 juillet 1873, sortie le 23 août 1873. Scrofule ; un peu d’anémie ; un peu d’augmentation de volume du ventre avec diarrhée; état général assez bon ; apyrexie. Amélioration. (Sirop d’iodure de fer. Décoction blanche).

Observation n“ 5

Sylvie B..., 2 ans. Entrée le 14 décembre 1874. Sortie le 7 juin 1875. Diarrhée, entérite; commencement de péritonite chez une petite fille un peu rachitique et mal constituée. Guérison. (Bismuth, lavements laudanisés).

Joséphine P..., Ascite considérable. Badigeonnages iodés et iodure de potassium à l’intérieur ; passage de grandes

quantités d’iode dans les urines. Appétit considérablement augmenté. L’ascite disparaît progressivement et la malade engraisse dans des proportions considérables.

Observation n* 9.

Berthe N..., 9 ans. Entrée le 17 janvier, sortie le 15 octobre 1877. Tuberculose abdominale, avec un peu d’ascite, et péritonite subaiguë ; état anémique avec amaigrissement. Légèrealbuminurie. Tendance à la diarrhée. — Teintured’iode. Bismuth. lodure de potassium. lodure de fer. - Début de la maladie trois mois avant son entrée. Amélioration à la sortie.

Le 15 novembre 1890, nous avons pu avoir des nouvelles de ceite malade, nous avons su qu’elle se portait bien, et avait eu une enfant; nous n’avons pu savoir si cette enfant est actuellement vivante.

Observation n“ 11

Berthe M..., 14 ans 1/2, dévideuse. Entrée le 9 juillet. Sortie le 20 juillet 1877, malade depuis quinze jours.

Péritonite tuberculeuse à allures chroniques ; souffles anémiques, cardiaques et vasculaires; état général mauvais, mais non cachectique. Flot abdominal avec matité irrégulièrement déclive. Pas de douleurs ; un peu de diarrhée. Amélioration légère.

Observation n® 15

(Résumé de l’observation III, in th. de Vacher.)

Marie M..., 14 ans. Entrée en 1877. Sortie le 30 juin 1877. Malade depuis trois semaines. Toux, anorexie, anasarque, diarrhée. Fièvre.

28 juin. — Diarrhée. Depuis quinze jours, suintement séropurulent par l’ombilici Induration péri-ombilicale ; rougeur delà peau; ballonnement du ventre, un peu d’ascite. Râles fins dans tout le poumon droit.

29 juin. — Albumine dans les urines. Le suintement ombilical persiste; diminution de la fièvre.

30 juin. — Persistance de la diarrhée; un peu de toux. La malade sort avec une fistule purulente, plus de douleurs abdominales.

Observation n® 19.

Marie R..., 10 ans. Entrée le 13 mai. Sortie le 23 juin 1878. Signes de péritonite chronique à allures tuberculeuses. Signes physiques douteux du sommet gauche. Diarrhée fréquente. Amaigrissement et état cachectique.

Pas d’ascite. Début de la maladie au commencement de 1878. lodure de potassium.

A la sortie, disparition de la diarrhée; ventre plus souple, non douloureux.

Nous avons appris que cette malade est morte, depuis sa sortie de la Charité ; l’amélioration n’a donc été que temporaire.

Observation n“ 24

Jeanne L..., 11 ans 1/2. Entrée le 11 août 1879, sortie le 27 septembre 1879. Malade depuis 5 semaines. Péritonite tuberculeuse subaiguë avec épanchement ascitique ; prédominance des lésions à gauche ; épanchement pleural gauche secondaire. Fièvre, état général mauvais, toux; alternatives de diarrhée et de constipation; abdomen volumineux, douloureux ; flot très net.

Amélioration progressive: résorption des épanchements. Le ventre, à la sortie de la malade, est consolidé et dur ; dureté surtout dans le flanc et la région hypochondriaque gauche. Ombilic un peu rouge et saillant. Légère rétraction thoracique gauche, avec submatité diminuant progressivement.

Obseba^ation N" 25

Joséphine R..., 12 ans. Entrée le 10 novembre 1879, sortie le IQ février 1879. Péritonite tuberculeuse chez une jeunefille porfantdes traces d’adénite sous-maxillaire suppurée et une teinte bistre des téguments; pleurésie sèche des deux bases, surtout à droite ; peu de contractilité du diaphragme. Signes légers de. tuberculose des sommets.

Début de la maladie, il y a plusieurs semaines ; actuellement, ventre volumineux, douloureux à la pression et spontanément; diarrhée, amaigrissement. Signes d’induration du sommet gauche. Amélioration.

Observation n° 28

Marie R. . ., 14 ans. Entrée le 14 février, sortie le 28 mars

1880. Père et mère, mortsde refroidissement (?)

Début de la maladie, il y a 3 ou 4 mois ; actuellement, péritonite tuberculeuse; ventre volumineux, dur, douloureux avec fièvre; amaigrissement; état de cachexie commençante. Amélioration.

Observation n" 31

Louise A. . . , 15 ans. Entrée le 25 avril, sortie le 26 juin

1881. Péritonite tuberculeuse avec ascite; pleurésie double par propagation avec épanchements, surtout à gauche. Fièvre, vomissements opiniâtres, amaigrissement, diarrhée.

Début de la maladie, il y a un mois. Amélioration.

Marie M. . ., 7 ans 5 mois. Entrée le 21 avril, sortie le 11 septembre 1881. Ascite par tuberculose abdominale probable. Ventre un peu douloureux. Etat général mauvais. Quelques petites tumeurs marronnées perceptibles à la palpation. Rien aux poumons.

Amélioration.

Ce qui, dans ce cas, confirme le diagnostic de M. Perroud, c’est que cette jeune fille vient d’être traitée il y a quelques jours (novembre 1890), à la salle Saint-Paul (où elle occupait le n“ 2, dans le service de M. Pollosson), pour une ostéite tuberculeuse du maxillaire inférieur. Comme elle ne se plaignait pas de son ventre, on ne l’a malheureusement pas examiné. Nous devons ces renseignements à l’obligeance de notre ami,M. Chaix, interne du service.

Observation n“ 36

Claudine G. . . , 3 ans. Entrée le 4 mars, sortie le 26 mars

1882. Péritonite subaiguë avec épanchement ascitique assez abondant. Ulcérations diphtéroïdes vers le sacrum, guéries par l’iodoforme. Rougeole intercurrente contractée dans le service.

Début il y a 15 jours par du ballonnement du ventre, des douleurs, de la toux, de la constipation, des vomissements.

A la sortie, amélioration de la péritonite. La malade passe dans le service des morbilleux.

Observation n® 37

Clémentine M..., 14 ans. Entrée le 20 octobre 1882, sortie le 17 décembre 1882. Vieille péritonite tuberculeuse; il y a deux ans, épanchement abondant avec œdème des membres inférieurs. Actuellement, pas de sensation de flot; des adhérences péritonéales irnmobilisent la paroi abdominale antérieure. Rate très volumineuse. Albuminurie. Amaigrissement sans lésions pulmonaires. Diarrhée et urticaire intercurrentes. Amélioration.

Observation N* 38

Péritonite tuberculeuse avec épanchement et tumeurs. Pleurésie par

propagation, plusieurs poussées aiguës intercurreutes. Scarlatine contractée dans le service, n’ajant pas aggravé la lésion péritonéale.

Joséphine C..., Entrée le 3 avril 1882, sortie le 4 juin

Début le 20 mars, par delà fièvre. A l’entrée, le ventre est douloureux, dur, la malade vomit. La température, élevée au début, devient normale.

11 août. Sort bien améliorée; pas de fièvre; état général assez bon ; pas de liquide péritonéal, mais encore des tumeurs avec adhérences du péritoine; constipation habituelle alternant quelquefois avec de la diarrhée; de temps à autre, quelques poussées de péritonite localisée.

Amélioration. — Traitement : Collodion, liqueur de Fowler, iodure de potassium ; et traitement symptomatique : calomel, eau de Sedlitz, scammonée, lavements.

Observation N“ 41

Louise G..., 9 ans. Entrée le 11 mai, sortie le 19 juin 1882. Ascite par péritonite subaiguë tuberculeuse, état subfébrile.

Début il y a un mois, par de la toux, de l’augmentation de volume et des douleurs de l’abdomen. — Iodure de potassium. Scarlatine intercurrente contractée dans le service; passe aux scarlatineux.

Amélioration de la péritonite.

Péritonite tuberculeuse avec épanchement abondant; peu ou pas de

fièvre ni de douleur ; matité en damier, sans tumeurs appréciables.

Margtterite T..., née à Lyon, 12 ans 1/2. Entrée le 1(3 mars 1883, sortie le 4 août 1883. Améliora lion.

Pas d’antécédents héréditaires.

Début, il y a quatre mois, par augmentation de volume du ventre, sans douleur; à l’ombilic, périmètre de 75 cent. 1/2; à lü centimètres au-dessous, 75; à 10 centimètres au-dessus, 73; fluctuation nette, dilatation veinetise, matité dans la fosse filiaque gauche, sonorité à droite; à la palpation, masses dures dans l’abdomen. Aux poumons, à

droite et en arrière, un peu d’expiration prolongée et de retentissement de la voix. Appétit et digestion convenables. Pas de fièvre. Matité hépatique normale.

9 avril. — Circonférence ombilicale, 81 centimètres. Diarrhée. Etat général médiocre.

22 avril. — Circonférence ombilicale, 75 centimètres. Persistance de la matité en damier. — IK.

24 avril. — Rougeur cutanée péri-ombilicale. Le ventre paraît diminuer. Amaigrissement.

8 juin. — Périmètre, 75 centimètres au niveau de l’ombilic. Pas de fièvre. IK,0gr.50. Etat général assez bon.

17 juillet. — Bon état général. Mensuration du ventre, 76 centimètres.

4 août. — Mensuration du ventre, 81 centimètres. La malade sort. Etat général assez bon.

Péritonite tuberculeuse avec ascite, adhérences multiples péritonéales, et masses caséeuses. Douleurs peu aiguës et état général assez bon, fièvre modérée. Grande amélioration du péritoine. Localisation sur le genou droit : hydarthrose, puis lésion osseuse. (Passe en chirurgie.) Amélioration.

Louise G. . née à Donnemin, demeurant à Lyon, dévideuse depuis trois ans, âgée de 13 ans 1 /2; entrée le 6 août 1883, sortie le 19 janvier 1884. (Salle Saint-Ferdinand,* n» 19.)

Augmentation de volume du ventre, fluctuation, matité en damier. Diminution de l’appétit, constipation.

Sp. iodure de fer ; vin de quinquina. Teinture d’iode.

10 août. — Les urines contiennent de l’iode.

Etat général bon, apyrexie.

23 novembre. — Ventre moins volumineux, empâté surtout dans le flanc gauche; l’ascite a disparu. Rien dans les poumons. Etat général ei^cellent.

19 janvier. — Passe en chirurgie, parce que le genou est

tuméfié, douloureux consécutivement à de l’hydarlhrose qui s’était produite les jours précédents.

Etat général bon. Ventre un peu empâté et médiocrement douloureux à la pression.

(Circonférence ombilicale, 69 centimètres, à l’entrée ; 75 centimètres en octobre.)

Observation n“ 47

Péritonite tuberculeuse avec masses caséeuses très sensibles. Adhérences nombreuses : état général mauvais. Peu de fièvre. Matité en

damier. S’est très peu améliorée quant à l’état général ; mieux quant à

l’état local.

Marie A..., née à Lyon, y demeurant, âgée de 8 ans. Enlrée le 11 juin 1883, salle Saint-Fei dinand, n“ 4, sortie le 22 juillet 1883.

Depuis un mois, augmentation rapide de volume du ventre, perte de l’appétit. Actuellement, le ventre mesure 21 cent. 1 /2 de l’appendice xiphoïde à la symphyse; cii’conférence de 66 centimètres au niveau de l’ombilic. Anses intestinales fixées. Matité en damier à droite; à gauche, matité bien moins accusée. Région péri-ombilicale rouge. Fonctions digestives bonnes, pas de diarrhée. IK 0 gr. 50.

21 juillet. — Apyrexie. Etat général très bon. Ventre volumineux. Pas d’épanchement, mais persistance de plusieurs tumeurs marronnées de la grosseur d’une orange.

22 juillet — La malade est très améliorée au point de vue de l’état général.

26 juillet — La malade a le ventre à peu près dans le même état. Pas de fièvre. Etat général bon. Ventre volumineux, dur, peu douloureux, sans fluctuations. Matité en damier. Vin de quinquina. IK 0 gr. 50.

14 août. — L’état de l’abdomen se modifie peu. On sent toujours des masses volumineuses à droite de l’ombilic. Etat général très bon. La malade mange, se lève, s’amuse.

9 septembre. — La malade sort. Etat général bon. Même état de l’abdomen.

ObservItiûn n“ 61.

Péritonite tuberculeuse. Quantité assez considérable de liquide datis le

))éritoine, sans douleur. Etat général mauvais. Peu de fièvre. — Amélioration.

Julie B..., née à Villeurbanne, âgée de 5 ans, entrée le 9 avril 1885, sortie le 23 avril 1885, salle Saint Ferdinand, n” 6.

Antécédents tuberculeux, héréditaires et collatéraux.

Bronchite grave à 18 mois. Depuis novembre 1884, constamment malade : coqueluche, convulsions, variole.

Actuellement, pas de toux ; inappétence ; alternatives de diarrhée et de constipation ; pas de fièvre. Ventre a pris depuis 8 à 10 jours volume anormal; sensation de flot.

24 avril. — Etat général amélioré. Apyrexie complète. Le ventre a diminué, il est indolent, mais la fluctuation persiste. Fonctions digestives très bonnes. La malade est sortie, la veille, emmenée par ses parents.

1" mai. — La malade rentre : le ventre a notablement augmenté; il est indolore, mat, fluctuant, la matité se déplace. Fonctions digestives bonnes. — Rien à l’auscultatation. Fv 0 gr. 50. Circonférence au niveau de l’ombilic, 0“*60.

8 juin. — Dyspnée. — Ventre très volumineux, nettement fluctuant.

11 juin. — Circonférence abdominale0“68. Matité étendue. Dyspnée.

13 juin. — Ponction; issue de 1 litre de liquide clair, très visqueux, citrin.

23 juin. — Depuis 8 jours, tuméfaction et rougeur douloureuse de la région ombilicale.

29 juin. — Le gonflement œdémateux de l’hypogastre a disparu ; la rougeur de l’ombilic persiste ; le liquide abdominal paraît diminuer. L’état général est bien meilleur. Le ventre n’est plus douloureux, il a repris son volume normal.

Encore un peu de submatité dans les parties déclives. Bon appétit.

1" août. — La malade sort, le ventre souple, indo'cnt ; ..plus de liquide. Etat général meilleur. La température qui du 13 au 30 juin oscillait entre 38“ et 39% 5 est devenue normale.

Observ.\tion n“ 62.

Péritonite tuberculeuse ; épanchement péritonéal assez abondant ; pas d’albuminurie. .\mélioration considérable. — Scarlatine intercurrente contractée dans la salle : passe aux scarlatineux.

S. . . , Emilie, née à Lyon, demeurant à l'hospice des sœurs Saint- Charles ; âgée do 12 ans 1/2, entrée le 15 décembre 1885, sortie le 4 janvier 1886.

Antécédents inconnus.

A six ans, affection indéterminée; depuis, toux l’iiiver. Début il y a trois semaines par douleurs abdominales sourdes et ballonnement du ventre ; pas de vomissements, zones de matité fixes . sensation de flot. Diarrhée. — T. R. oscillant entre 38* et 39", à maxima vespéraux. — IK 0 gr. 50 avec sirop diacode, 20 gr. De temps à autre, vomissements.

22 octobre. — T. R., matin, 38* 1 ; soir, 39* 2; le ventre a notablement diminué.

4 janvier. — Scarlatine.

Orserv.'.tion N“ 63

^^Observatiou IV de la th. de V.\cher).

Philomène D.. , Sans, salle Saint-Ferdinand, \l-his. — Péritonite tuberculeuse, — Ouverture spontanée au niveau de l’ombilic. - Issue de lombrics, de pus et de matières fécales.

Malade depuis trois mois; toux; amaigrissement; ventre gros; alternatives de diarrhée etde constipation.

A la palpation, on sent des masses profondes; pression peu douloureuse. Dyspnée.

Quelques signes de rachitisme.

Anorexie. Sueurs nocturnes. T. R., 38°.

Pas d’albumine.

15 septembre. — Ombilic rouge et douloureux.

31 septembre. — Perforation spontanée au niveau de l’ombilic. Issue de pus, de matières fécales et de lombrics.

15 août. — L’ouverture ombilicale, qui a longtemps suppuré, s’est peu à peu fermée depuis le 17 juin; actuellement elle l’est tout à fait.

La malade sort très améliorée; état général bon.

Observation N” 64

Péritonite tuberculeuse subaiguë. — Etat d'amaigrissement et de cachexie. — Tuberculose pulmonaire peu avancée

.Jeanne B..., née à Lyon, écolière, âgée de 11 ans. — Entrée le 22 juillet, sortie le 3 août 1886, améliorée. — Salle Saint-Ferdinand, n” 14.

Depuis quatorze mois, douleur de ventre ; celui-ci s’est ballonné ; anses intestinales formant une seule masse ; amaigrissement, urines albumineuses, dilat. des veines superficielles; pas de toux; un peu desubmatüé à la base gauche et au sommet droit. A gauche, à la base, le murmure vésiculaire est diminué. IK, 0 gr. 50.

3 avril. — Elle sort un peu améliorée, emmenée par ses parents.

Péritonite tuberculeuse. — Anémie et état de misère physiologique. — Diarrhée. — Rien aux poumons. — Amélioration.

Marie L.. ., née à Villars (Ain), demeurant à Lyon depuis trois ans ; âgée de 11 ans. — Entrée le 6 avril 1886, salle Saint-Ferdinand, n“" 16-26-36. — Sortie le 6 juin 1886.

Pas crantécédents. Malade depuis trois mois ; œdème des membres inf('i’ieurs, amaigrissement ; sueurs nocturnes, fièvre, ventre douloureux, ballonné, points de matité disséminés ; diarrhée. Rien aux poumons. T. R. ne dépasse jamais 38,5, avant le 18 avril.

29 avril. — T. R., soir: 37® 6. — 20 avril, matin : 37® 8.

3 mai. — La diarrhée a disparu.

, 14 mai. — Ventre moins douloureux,

G juin. — Elle sort améliorée.

Observation N® 66

C. N. .., Sans 1/2. — Péritonite tuberculeuse ; augmentation de volume du ventre, matité en damier; douleurs spontanées à la pression. Température à grandes oscillations (forme ulcéreuse suppurée). — Amélioration. Signes de tuberculose pulmonaire, au 2“® degré.

Observation N® 67

Louise G.... 9ans. — Signes de tuberculose pulmonaire au 3”*® degré : pleurésie tuberculeuse; ventre volumineux, dur, tendu, matité en damier; douleurs à la pression. (Forme ulcéreuse suppurée.) Amélioration à la sortie.

La présence, dans presque tous ces cas d’amélioration ou de guérison, des principaux signes de la péritonite tubereuleuse, nous permet d’affirmer que cette maladie existait réellement ; au reste, notre dire est appuyé par le diagnostic, écrit en tête de chacune de ces observations, de la main de M. Perroud lui-même ; c’est dire, pour tous ceux qui ont connu et par conséquent apprécié cet éminent clinicien, que les diagnostics n’ont pas été portés à la légère.

Au reste, à quelles maladies aurait-on pu avoir affaire? Nous n’en connaissons que quatre : la cirrhose tuberculeuse, décrite par T.aurc et Honnorat (1), Lauth (2) ; l’ascite idiopathique, la péritonite chronique simple de Tapret (3), la péritonite suppurée sus-ombilicale de Gauderon (4).

Or la cirrhose tuberculeuse ne nous semble guère susceptible de rétrocession ; nous en avons observé personnellement deux cas bien nets à la clinique des enfants ; dans l’un nous avons eu la vérification anatomique, et la seconde malade est actuellement dans un état de marasme fatalement mortel à brève échéance. L’observation n" 52 du tableau, pourrait seule conduire au diagnostic de cirrhose tuberculeuse.

A l’ascite idiopathique ‘des enfants, quelques cliniciens pourraient peut-être rattacher l’observation n“ 8 du tableau ; la bactériologie seule aurait pu trancher la question ; mais cette asciteessentielle existe-t-elle réellement? Pour Besnier(5) l’ascite ne peut exister sans un certain degré de péritonite. Quelle est, en l’espèce, la nature de cette inflammation péritonéale? Est-elle simple ou spécifique? Ace sujet, à défaut de réponse basée sur notre propre expérience, qu’il

(1) Laure et Honnorat. Revue mensuelle des maladies de l'enfance, 1886. Delà cirrhose infantile.

(2) Lauth. Thèse de Paris, 1888. De la cirrhose tuberculeuse.

(8) Tapret. Loc. cil.

(4) Gauderon. De la péritonite idiopathique aiguë chez les enfants

(5) Besnier. Art. Ascite du Dictionnaire encyclopédique des Sciences médicales.

nous soit permis de citer un extrait d’un excellent article du à M. Rondot, de Bordeaux (1) ; « Il existe (( une forme de tuberculose péritonéale dont la smde (( manifestation peut consister dans des poussées « congestives du réseau vasculaire de la séreuse, « qui se traduisent exclusivement par de l’ascite. « Un certain nombre de ces faits sont englobés sous « la dénomination d’ascites essentielles, et vous « apprenez plus tard qu’après leur guérison, les (( enfants ont été frappés d’entérite bacillaire ou bien « ont été emportés par une méningite de même ori- (( gine. Le péritoine n’est pas plus privilégié que la a plèvre à ce point de vue, et quoique la démonstra- « tioü directe de mes affirmations ne se soit pas « encore réalisée, je suis convaincu que la plupart <(' des ascites dites infantiles peuvent marquer une « tuberculisation latente de la cavité abdominale, et (( doivent, en éveillant nos craintes pour l’avenir, (( diriger nos efforts tliérapeutiques contre l’invasion <( de la tuberculose. En outre, quelques-unes de ces « ascites sont liées à une maladie du cœur, des pou- « mons, du foie, de la rate, des reins... Enfin, « beaucoup d’ascites dites essentielles des jeunes (( filles peuvent être liées à la scarlatine, à l’impa- (( ludisme, ou à des modifications transitoires du sjs- « tème porte hépatique, dues à une lésion initiale de (( cirrhose veineuse, à une forme fruste du mal de « Bright. ...»

(l't Rondot. Gazette hebdomadaire des Sciences medicales de Bordeaux, 24 fév. 1889. Des Ascites infantiles.

Qu’est-ce jenfin que la péritonite chronique simple et peut-elle prêter à confusion?

L’existence même de cette affection, très rare pour Grisolle, fut niée, comme nous l’avons vu plus haut, par Louis et Baron ; elle était tombée dans un juste oubli, lorsque Tapret, en 1878, lui consacra une thèse dans laquelle il s’efforça de confondre, dans un tableau clinique essentiellement factice, la marche de toutes les péritonites chroniques ; les péritonites tuberculeuses, cancéreuses, alcooliques, syphilitiques n’en sont que des sous-variétés ! Cette théorie n’a heureusement pas eu beaucoup d’adeptes, ce n’eût été ni plus ni moins que le retour au chaos du siècle passé. La faute en est moins à l’auteur, qui a fait un consciencieux travail, qu’à l’époque : le bacille, critérium de la tuberculose, n’était pas encore découvert.

Dans ses observations personnelles avec autopsie, on trouve des péritonites tuberculeuses, cancéreuses, des cirrhoses du foie, un cancer des voies biliaires, des kystes de l’ovaire, des k^'stes hydatiques, des salpingites, des péri-métrites, etc. ; mais, chose bizarre, pas une péritonite chronique simple. Quant à ses observations sans autopsie, elles ont cessé d’être prol)antes, puisqu’il ne les déclare simples que parce qu’elles ont guéri : c’est préjuger la question de la curabilité ou de la non curabilité de la tuberculose. Nous ferons la même objection à propos des autopsies dans lesquelles on ne trouve, chez des tuberculeux, que des adhérences péritonéales et pas de granulations. Mais n’est-ce pas là, ainsi que nous allons bientôt le voir, le processus de guérison de la

péritonite tiiberculonse? Nous ne pouvons mieux faire pour terminer cette argumentation déjà longue que de citer l’opinion de Pribram, qui s’applique entièrement ici : « Le nombre de cas cliniques de « péritonite tuberculeuse est très considérable, et ce « nombre est absolument en rapport avec la fré- « quence de la tuberculisation péritonéale observée « dans notre institut anatomique. Si les cas consi- « dérés comme des cas de guérison relative n’avaient « été que des péritonites chroniques, étant donnée la « fréquence relative de ces cas, on aurait dû, sur « les trois mille cinq cents dernières autopsies, ren- « contrer au moins une fois, ou quelquefois, des « péritonites chroniques, ascitiques ou adhésives, (( sans tuberculose péritonéale, obser vées par hasard (( sur des sujets morts d’autres affections. Or, j’ai « consulté les registres et je n’y ai pas trouvé un « seul cas d’inflammation chronique du péritoine « pouvant être considéré comme un reste d’une « péritonite chronique idiopathique sans tubercu- « lose. Evidemment, cela ne prouve pas que ces cas « n’existent pas, mais cela indique qu’ils sont au « moins très rares. »

Quant à’ la péritonite idiopathique aiguë des enfants, si bien décrite par Gauderon (1), nous croyons au contraire, que plus d’une fois, elle a été méconnue et classée faussement sous la rubrique de péritonite tuberculeuse ; elle s’en distingue par son début brusque en pleine santé, avec tout l’appareil de la

(1) Gaudkron, loc. cit.

péritonite aiguë ; si elle se généralise, elle se termine le plus habituellement par la mort ; si elle se localise, cette localisation se fait en général dans la région ombilicale qui devient tendue, saillante, et le pus s’élimine par l’ombilic, soit spontanément, soit à l’aide d’une incision au bistouri, qui amène l’issue d’un pus phlegraoneiix de bonne nature ; la guérison est la règle, en peu de temps, après l’ouverture de l’abcès. Au contraire, dans la péritonite tuberculeuse, la mort est la règle dans le cas d’ouverture à l’ombilic ; sur quatorze observations de Vacher (1), quatre seulement ne se sont pas terminées par la mort; les autres ont été fatales, parce que dans la péritonite tuberculeuse la • communication de l’intestin avec l’extérieur, par la fistule abdominale, est la règle, la non-communication, l’exception; c’est exactement le contraire dans la péritonite idiopathique. Aussi, M, Vacher n’était-il pas fondé à discuter les conclusions de G-auderon, et à dire que quelquesunes de ses observations étaient peut-être des péritonites tuberculeuses. Il est au contraire évident, pour nous, que l’observation publiée par Launois, et que Vacher range, ainsi que tous les auteurs, parmi les péritonites tuberculeuses, n’était autre qu’une péritonite idiopathique. Nous n’ignorons pas que Démosthène, au dernier congrès de chirurgie, a décrit des péritonites suppurées tuberculeuses, et démontrées telles par l’analyse bactériologique ; mais

(1) Vacher, de l'inflammation périombilicale dans la péritonite tuberculeuse chez l'enfant. Th. de Lyon, 1889.

leur début, leur marche et leur terminaison aussi furent tout autres, et nous nous étonnons que tous les auteurs, y compris Maurange, aient jusqu’ici laissé figurer l’observation de Launois parmi les péritonites tuberculeuses guéries. Nous la trouvons de tous points comparable à l’observation suivante, à propos de laquelle M. le professeur agrégé Bouveret a posé, sans hésiter, le diagnostic de péritonite idiopathique, diagnostic vérifié par la marche ultérieure de l’affection.

Observation de péritonite idiopathique aiguë suppurée consécutive à la fièvi'c typhoïde (?). — Incision au bistouri. — Guérison rapide.

Observation

Due à l’obligeance de M le Docteur Frenkel

Sr. E..., âgé de 15 ans, s’est alité le 9 juin 1890. Depuis trois ou quatre jours fatigué, mais capable encore de travailler, il se sentit, le 9, plus abattu, se plaignit de céphalalgie et envoya chercher un médecin. Deux jours auparavant il avait été pris d’épistaxis.

A l’examen du malade, le 9 juin, 8 heures du soir, j’ai constaté un état de somnolence assez accentué ; céphalalgie intense ; langue sèche, rouge sur les bords; pupilles égales, réagissant bien à la lumière. Sur la lèvre supérieure, près de la commissure labiale gauche, quelques vésicules d’herpès. Anorexie, soif assez vive. Poumons intacts. Bruits cardiaques purs, sans souffle, assez forts. Pouls 104, régu-

lier, assez fort. Ventre un peu saillant ; gargouillement clans la fosse iliaque droite ; le ventre n’est pas douloureux à la pression, sauf dons la fosse iliaque droite. Pas de taches rosées. Pas de diarrhée. La rate n’est pas augmentée. Pas d^albumine dans les urines, qui sont de couleur foncée et peu abondantes. Température 41®, 1.

Malgré l’herpès labial, on pense à la dothienentérie. Comme il y a aucune contre-indication aux bains froids et vu l’importance d’instituer ce traitement dés le début de la maladie, on n’hésite pas longtemps et on commence ce traitement, d’après les règles connues, le soir même à dix heures. On insiste sur l’alimentation et le malade avale deux litres de de lait, un litre de bouillon et un quart à un demi litre de vin vieux par jour. La marche de la maladie a pleinement confirmé l’opportunité du traitement. En effet, la courbe thermométrique démontre qu’il s’agissait d’une affection fébrile à longue durée qui, malgré l’application systématique et patiente de la réfrigération sous la double forme des bains froids et des vessies de glace sur le ventre, présentait des températures assez élevées, pour maintenir pendant longtemps le traitement. Celle courbe thermométrique qui embrasse une période de (h'ux mois peut être divisée en plusieurs phases. Nous allons exposer la marche de la maladie, en nous basant sur la marche de cette courbe thermométrique.

Première phase . Six jours, du 9 au 15 juin. T. R. le 10 juin, 7 heures du matin 40", 3; 7 heures du soir 41", 1. Le 11, 7 heures du matin 40", 6; 7 heures du soir 40", 8. Le 12, 7 heures du matin 39", 9; 7 heures du soir 40", 2. Le 13, 7 heures du matin 39", 5; 7 heures du soir 39®, 9. Le 14, 7 heures du matin ;39“,2; 7 heures du soir 39®, 1. Le 15, 7 heures du malin 38°, 5; 7 heures du soir 39", 1. Les abaissements de la tempéi-alure (.)btenus par des bains de 15 minutes de durée, étaient très variables. Le premier jour on abaissait la température des bains de 28“ à 24" ; la réfrigération de la température du corps obtenue ce jour-ci était de quelques dixièmes de degré. Le lendemain on donnait des bains de 24* jusqu’à

20® : les abaissements étaient de 0“7 à 1", 2. Le cinquième jour des bains, les abaissements devinrent plus grands et atteignirent de 2® à 2°, 8.

En somme, il y a eu une descente de température en forme d’escalier pendant six jours, jusqu’à ce qu’elle arrivât vers les 39®. Pendant ce temps-là, l’herpès labial suivait son évolution, pendant qu’apparaissait un herpès nasal. Pas de taches rosées. Rien aux poumons. Rien au cœur. Apparaît une diarrhée médiocre, facilement dominée par l’application de la glace sur le ventre. Pas de douleurs dans le ventre. Le ventre est un peu ballonné, la palpation ne révèle rien d’anormal. Les selles ont un aspect de purée de petits pois. Pas de vomissements. Etat général bon. Pas de phénomènes inquiétants du coté d’aucun appareil.

Deuxième, phase, 25 jours, du 16 juin au 11 juillet. La température se maintient aux environs de 39® ou un peu au dessous. Tant que la température atteint ou dépasse 39®, on donne un bain de 20® à 24® (le plus souvent de 22®) pendant 15 minutes. Les abaissements sont de 1° à 1®,5. Les 26-28 juin, il y a une petite recrudescence de la température sous f jrme d’une petite ondulation, dont le sommet est à 39®7. On cherche tous les jours les taches rosées regardées comme le signe le plus précieux pour le diagnostic d’une dothiénentérie. Ce n’est que vers le quinzième jour du traitement qu’on aperçoit quelques taches rosées pâles qui disparaissent en quelques jours. Ce fut deux ou trois jours avant la recrudescence de la température. Remarquons que cette petite recrudescence fut précédée d’un léger abaissement de la température qu’on peut voir sur la courbe thermométrique. Nous avons remarqué le même fait d’une manière plus éclatante chez une autre malade traitée par les bains froids.

Jamais, pendant cette période, le malade ne s’est plaint de douleurs dans le ventre. On examine souvent les organes thoraciques et abdominaux. On ne trouve rien de particulier, si ce n’est une légère augmentation de la rate. Pas de signe de bronchite . Les ganglions ne sont pas tuméfiés ; les gan-

glions inguinaiix-sont, un peu plus volumineux que chez les jeunes gens du même âge, sans être cependant tuméfiés. Le malade n'a jamais toussé. Pas de signe de scrofule. Ses parents sont bien portants , sa sœur unique de même. Il a une cousine qui est atteinte depuis son enfance d’une bronchite chronique. 11 n’était jamais malade, sauf maladie d’enfance. Il est de moyenne consi il ution. Son système osseux est encore peu fort, sa musculature peu développée, il a toujours été maigre. Il a eu toujours une figure pâle. D’ailleurs il se portait toujours bien.

Vers la fin de cette deuxième phase de la maladie, j’ai remarqué que le ventre était plus ballonné et un peu plus dur. On appliquait toujours de la glace et comme le malade n’avait jamais vomi, comme il n’accu,sait aucune douleur dans le ventre, comme la température restait toujours à la môme hauteur et que les différences entre la température du matin et celle du soir ne dépassaient guère quelques dixièmes de degré, je ne me préoccupai pas de ce changement dans l’état local de l’abdomen.

Troisième phase ^ 14 jours, du 11 au 24 juillet. Le II juillet, je me suis absenté pour une huitaine de jours. Le confi ère qui a bien voulu donner ses soins à men malade fut aussitôt frappé de la dureté du ventre. Il constata au-dessus et au-dessous de l’ombilic des masses dures. Le 13 juillet, la température commença à monter et atteignit le 16 du même mois 4U°,4. On continua à donner les bains jusqu’au 17 au soir. Ce jour-là le confrère qui me remplaçait constata que les masses dans le ventre, au lieu de disparaître, augmentaient de volume; par conséquent, il modifia le traitement, en ce sens que les bains ne furent administrés que tant que la température dépassait 40°. Cependant la température avait commencé déjà à baisser, de sorte que le malade ne prit qu’un bain encore, le dernier. Le malade a pris en tout 131 bains.

Quand je revins, le 20 juillet, la température était descendue à 39", sans qu’on eût administré un traitement anti-

fébrile spécial. J’ai dû me rendre à l’évidence et accepter le diagnostic de mon distingué confrère. Il pensait à une péritonite tuberculeuse. J’ai attendu encore quelques jours pendant lesquels on continuait à appliquer des cataplasmes sur le ventre qui avaient remplacé la glace. La température continuait sa marche descendante qui s’arrêta le 23 un peu au-dessus de 38°.

En même temps, une partie des masses dures devint plus molle et on a pu poursuivre presque de jour au jour le ramollissement d’une partie de ces masses. L’ombilic commença à se soulever au-dessus du niveau du ventre, sans présenter aucune induration spéciale. Si c’était une péritunite tuberculeuse, ce n’était pas une péritonite périombilicale proprement dite. On pouvait déjà distinguer la fluctuation qui s’accusait surtout dans la partie occupée par l’ombilic, augmenté de volume et notablement aminci. Conservant quelques doutes sur le diagnostic et surtout sur le traitement à adopter, j’ai prié mon maître, M.le docteur Bouveret, de vouloir bien me venir en aide.

Qualrième phase. — (16 jours, 27 juillet, 9 août). M. Bouveret a vu le malade le 27 et formulé l’opinion qu’il s’agissait d’une péritonite subaiguë essentielle de l’enfance avec tendance à perforation par la cicatrice ombilicale. Il a encore admis la possibilité d’une péritonite par propagation compliquant la dothiénentérie, mais quanta la nature tuberculeuse du processus, il en rejetait la probabilité. M. Bouveret affirmait que le pronostic était favorable. Comme traitement il proposa une incision séance tenante dans la cicatrice ombilicale. Cette petite opération fut exécutée immédiatement, ce qui a rendu impossible de recueillir du pus pour en faire des cultures. En effet, il aurait été intéressant de savoir s’il n’j avait pas de bacilles d’Eberth dans le liquide péritonéal, étant donnée l’opinion que "je défends, à savoir que cette péritonite n’était qu’une complication de la dothiénentérie par propagation à travers la paroi intestinale. Il est regrettable que les conditions de la pratique privée nous aient fait omettr’e cette recherche.

Le liquide qui jaillit en jet après l’incision était séropurulent, d’une consistance très peu dense, sans odeur marquée, en quantité approximative de 3/4 de litre. Le doigt introduit dans la plaie pouvait sentir les anses intestinales, par conséquent il ne s’agissait pas d’un abcès de la paroi abdominale, mais bien d’une affection du sac péritonéal. Avec ' la sonde on pouvait atteindre par places, la soudure des deux feuillets péritonéaux ; c’était donc une péritonite encapsulée, partielle. On a mis deux petits drains dans la plaie et on a fait un pansement aseptique et antiseptique à l’iodoforme. Le 26, c'est-à-dire le surlendemain, le pansement fut renouvelé; il s’écoula encore un demi litre de liquide de la même nature que la première fois. Les masses au-dessus de l’ombilic ont presque disparu, mais celles au-dessous de la plaie n’ont point diminué de volume. La température au lieu de baisser se maintenait au-dessus de .38" 6 et arriva même le 26, au soir, après le deuxième pansement, à .38" 8 ; elle a baissé cependant les jours suivants sans aucune nouvelle intervention. Le 28, quand on renouvela le pansement pour la deuxième fois, la température était de 37" 7. Il n’y a eu que peu de liquide. Au bout de 8 jours, après l’opération, la plaie commença à diminuer et se referma complètement le 9 août, 16 jours après l’incision.

La température oscilla encore pendant quelques joursentre 37"5 et 38"0, atteignant le dernier chiffre une fois par jour. Je n’ai pas regardé cela comme une raison suffisante d’intervenir de nouveau, parce que je ne pouvais constater une nouvelle accumulation de liquide. Les masses dures, au-dessous de l’ombilic, avaient bien diminué de volume, mais persistaient encore^ ce qui me donnait quelques préoccupations. Ces préoccupations ne furent pas justifiées par la marche ultérieure. Le malade put bientôt quitter, non-seulement son lie irais aussi sa chambre. Des examen^ répétés de tous les organes ne révélaient rien d’anormal. L'appétit était tout le temps véritablement vorace, la soif nulle, le sommeil excellent. Le malade a vomi une seule fois, plusieurs semaines après qu’il avait quitté son lit, par suite d’une indigestion.

Il s’est fait peser, pour la première fois, le 19 août, à sa première sortie ; le poids de son corps était de 32 kil. 500 gr. Le 26 du même mois, il pesait déjà 35 kil. 500, gr. Le 2 septembre, après la diète,' par suite de l’indigestion dont nous venons de parler, 36 kil. 600 gr. Le. 22 septembre, 40 kil. 500 gr.

J’ai revu le malade le 3 octobre. Il a tellement engraissé, que je ne l’ai pas reconnu. 11 y a toujours une petite induration (trois travers de doigts) au-dessous de rombilic et à gauche ; cette induration est de forme oblongue, de l’épaisseur d’un petit doigt et de la longueur de 6 centimètres environ. L’abdomen est un peu ballonné. Nulle part de fluctuation, pas de douleurs. Poumons intacts. Pas de tuméfactions ganglionnaires. La figure est pâle, comme avant la maladie.

Le traitement médical et prophylactique n’a présenté rien de particulier ; aussi ne m’arrêterai-je pas s\ir ces détails un peu variés.

Cette observation montre, comme celles qui l’ont précédée, que la péritonite idiopathique sus-ombilicale a une marche aiguë, franchement inflammatoire, suivie, dans le cas d’intervention, d’une résolution franche, bien différente de la marche torpide des péritonites tuberculeuses, et en particulier des péritonites tuberculeuses purulentes (forme ulcéreuse suppurée), où jamais on n’observe une marche aussi rapide vers la guérison, même après la laparotomie, que dans le cas que nous venons de signaler. Ce fait nous a paru intéressant à noter ; car c’est là un diagnostic différentiel que l’on songe rarement à faire, malgré l’excellente thèse de Gauderon(l). Et

(1) Au Congrès de chirurgie 1889, M. Brun a communiqué un cas de péritonite idiopathique suppurée, à propos de la discussion sur le traitement chirurgical des péritonites tuberculeuses. Une évolution rapide vers la guéiison s’est aussi produite, après l’intervention chirurgicale.

cependant, au point de vue de l’efticacité du traitement, le pronostic est tout autre. Ges diverses considérations nous permettent donc d’admettre la nature tuberculeuse des péritonites dont nous venons de publier les observations.

Nous avons cherché à déduire de cette statistique quelques données sur le pronostic propre à chacune des formes cliniques ; mais ce pronostic ne varie-t-il pas aussi suivant l’origine, suivant le foyer primitif de la tuberculose dans l’organisme? C’est la question qu’il nous reste à examiner.

Pour ce faire, nous croyons devoir, à l’exemple des auteurs qui nous ont précédé, ne tenir compte que des nécropsies. Or, sur dix-sept autopsies que l’on peut relever dans notre tableau A, jamais on n’a trouvé de tuberculose strictement limitée au péritoine; deux fois il s’agissait d’une granulie généralisée ; douze fois il y avait coexistence de tuberculose pulmonaire, et trois fois il s’agissait de tuberculose cavitaire manifestement antérieure en date à la lésion péritonéale. Ges douze cas d’altération pulmonaire s’accompagnaient huit fois de lésions pleurales, cinq fois de lésions intestinales ; six fois les lésions pulmonaires existaient seules.

Dans les cinq cas où on a trouvé des lésions intestinales, celles-ci paraissaient être le point de départ de l’affection, et deux fois seulement, il y avait en même temps des lésions pleurales peu avancées ; toutes les fois qu’on a trouvé des ulcérations intestinales, il s’agissait de forme ulcéreuse sèche ou suppurée.

Quant aux lésions pleurales, cinq fois sur huit elles paraissaient secondaires à des lésions pulmonaires ; une fois consécutives à un vaste épanchement ascitique ; d’autres fois elles coïncidaient avec des lésions primitives do l’intestin ou du péritoine, jamais elles ne nous ont paru primitives. Dans un cas, l’observation n’est pas explicite sur l’origine de do la lésion.

Donc, chez l’enfant, s’il est permis de tirer quelque conclusion de ces chiffres trop peu élevés, le plus souvent la tuberculose péritonéale semble être primitive ; presque aussi fréquente serait la péritonite tuberculeuse d’origine intestinale, puis la péritonite tuberculeuse consécutive à une tuberculose pulmonaire. Mais si Ton tient compte de ce que la forme ulcéreuse, qui paraît contenir toutes les tuberculoses d’origine intestinale est la plus meurtrière, on reconnaîtra que cette proportion, constatée par les autopsies, est probablement plus forte qu’en réalité, et que d’une façon générale, il est probable que la péritonite tuberculeuse est beaucoup plus souvent que ne l’indiquent nos chiffres, une manifestation primitive de la tuberculose.

A côté de ces observations d’enfants, nous voudrions pouvoir fournir une statistique équivalente portant sur des adultes ; malheureusement, malgré les recherches les plus patientes, dans tous les services des hôpitaux de Lyon, nous n’avons pu réunir un nombre d’observations aussi considérable. 11 est cependant suffisant pour asseoir un jugement. Nous savons que Boulland affirme la gravité décroissante

de la tuberculose péritonéale, chez l’adulté, de la forme miliaire à la forme ulcéreuse et à la forme fibreuse, assertion appuyée sur un grand nombre d’observations. C’est aussi ce que nous avons trouvé pour les enfants. De même' chez l’adulte, les faits que nous avons pu recueillir plaident pour cette gravité décroissante.

Dans la collection que M. le professeur Bondet a mise obligeamment à notre disposition, se trouvent 12 péritonites tuberculeuses, 8 femmes et 4 hommes ; sur 3 formes ascitiques, 2 états stationnaires, 1 amélioration; sur 7 formes ulcéreuses. 3 malades sont morts, 2 très probablement aussi (aggravation à la sortie), 2 malades sont sortis dans un état stationnaire; enfin, un cas de guérison a été fourni par une forme fibreuse sèche.

Ici encore, c’est la forme ulcéreuse qui est beaucoup plus grave que la forme fibreuse. L’observation du cas de guérison d’une forme fibreuse est tellement probante, que nous croyons devoir la reproduire in extenso, telle que nous l’a remise notre ancien collègue et ami M. Mouisset, aujourd’hui médecin des hôpitaux, alors interne du service.

Observation de guérison d’une péritonite tuberculeuse à forme filireuse sèche, due à l’obligeance de M. le professeur Bondkt et de M. le docteur Mouisset.

Clotilde D..., 14 ans, sans profession, née à Seyssel. Entrée à l’Hôtel-Dieu, salle Saint-Roch, n" 20, le 7 avril

La mère de cette malade est morte à 39 ans, de « refroi-

dissement, » après un moû de maladie; son père se pf)rte bien; une soeur est en bonne santé; une sœur et un frère sont, morts en bas âge.

Réglée, il y a un an, â 13 ans, elle l'a toujours été régulièrement; mais, depuis six mois, la menstruation est peu abnudanle.

Pas d’antécédents pathologiques personnels dignes d’être notés. L’affection actuelle a débuté, il y a trois semaines, par un peu de toux, avec anorexie, et- quelques troubles digestifs. En même temps, la malade a vu son abdomen prendre un développement exagéré, sans qu’elle ait éprouvé de vives douleurs. Elle avait des digestions lentes, quelques nausées, mais jamais de vomissements. Depuis cette époque, elle a un peu de diarrhée, la toux a persisté, et l’abdomen a pris petit à petit le volume qu’il a actuellement. Celui-ci est uniformément exagéré; l’ombilic est saillant, entouré d'une zone foncée. La ligne brune est très nette à partir de l’ombilic. L’abdomen est sonore dans toute son étendue, et quelle que so t la position de la malade. Tympanisme abdominal très prononcé. Il n’y a de matité nulle part. Pas de douleur à la p'-ession ; on ne sent pas de tumeur à la palpation.

Aux poumons, la respiration est rude et légèrement soufflante au sommet droit, en arrière. Au sommet gauche, quelques craquements à la fin de l’inspiration, et pendant les efforts de toux. Submatité à la base, du côté droit.

En avant, craquements sous la clavicule gauche. Obscurité et rudesse de la respiration à droite. .

Battements du cœur accélérés. Rougeur des pommettes. Auréole noirâtre des seins.

10 avril. — U^ine, l ,200 gr. Pouls, 116. Depuis l’entrée, la T. R. offre de légères oscillations, à maxima vespéraux, entre 38®, 5 et 39®, 4. — Pas de douleurs ; quelques points indurés et résistants à la palpation abdominale.

11 avril. — Urines, 1,200 gr.

12 avril. • Urines, 1,200 gr. Pectoriloquie aphone et craquements au sommet gauche, en arrière.

14 avril. — Urines, 700 gr. 'Pointes de feu sur l’abdomen. /

24 avril. — Depuis le 12 avril, la T. R., à exacerbations vespérales, présente de grandes oscillations diurnes, de 37® ,5 à 39®. Aujourd'hui, nouvelles pointes de feu.

30 avril. — Depuisle24, la T. R., sauf deux élévations, décrit une courbe assez basse, aux environs de 37®, 5. Diminution du volume de l’abdomen.

2 mai. — Nouvelles pointes de feu.

21 mai. — Depuis le commencement de mai, T. R. entre 37®, 5 et 38®. Aujourd’hui, signes de congestion pulmonaire des bases, surtout à droite.

5 juin. — Le 30 mai, pour la dernière fois, la T. R. est montée, le soir, un peu au-dessus de 38®. Depuis lors, elle est normale.

Fin juin. — Depuis quelque temps, amélioration des signes locaux des poumons. La respiration s’entend bien partout. Plus de craquements ni de râles de bronchite. La fièvre est tombée. Etat général satisfaisant.

27 octobre 1888. — Le ventre est de plus en plus souple et moins volumineux. Aux poumons, en avant, à gauche, respiration à peu près normale ; à droite, respiration obscure et saccadée. Au sommet gauche, en arrière, quelques craquements.

20 novembre. — A la percussion, dans la fosse sus-épineuse, à droite, sonorité normale; légère diminution dans la fosse sus-épineuse gauche. Le murmure vésiculaire est normal dans toute l’étendue du poumon gauche, sauf dans la fosse sus-épineuse, où il est affaibli. A. droite, le même affaiblissement existe au sommet ; expiration plus prolongée et plus forte.

En avant, à droite, diminution du murmure dans toute l’étendue-; dans les fosses sous-claviculaires, pas de signes morbides appréciables.

Le météorisme abdominal a diminué notablement; de même, les indurations, surtout à droite ; dans la fosse iliaque droite, on perçoitencore quelques points durs, de la grosseur d’un petit œuf; à gauche, moins de diminution des indurations.

21 novembre 1888. — Poids : 41 kil. 200,

6 février 1889. — Les règles sont revenues hier ; elles avaient disparu depuis un an.

Nous avons revu cette jeune fille le 13 novembre 1890, Elle a une figure de santé étonnante ; teint frais, joues pleines ; cependant elle a un peu le faciès des candidats à la tuberculose : cils longs et soyeux, système pileux développé sur le corps, à la région dorsale ; embonpoint notable ; elle a grandi depuis sa sortie ; son poids qui était alors de 41 kilogrammes 200, est actuellement de 55 kil. 500, d’où une augmentation de 14 kil. 300 en un an. Cependant elle travaille 12 heures par jour, et couche dans une chambre mal aérée, avec plusieurs autres ouvrières. Elle a bon appétit, ses digestions se font bien, elle n’a plus de. douleurs abdominales. Ses règles sont régulières. Le ventre est souple; toutefois, à la palpation, on découvre un empâtement profond dans la fos^e iliaque droite, et un autre analogue, mais moins accentué dans la région symétrique gauché ; ces points sont un peu douloureux à la pression. La peau de l’abdomen offre des traces de pointes de feu et quelques vergetures.

Aux poumons, submatité au sommet, gauche en avant, où la respiration est rude ; au sommet gau-

cliB, en arrière, matité, quelques craquements à maximum inspiratoire.

Tous nos maîtres dans les hôpitaux ont observé dans leur pratique hospitalière ou civile, quelques cas de guérison isolés; malheureusement, çes cas ne peuvent pas entrer en ligne de compte dans une statistique, si l’on ignore le nombre total des malades traités.

Cependant, en voici un qui, eu égard à la haute compétence des médecins qui l’ont observé, a une grande valeur.

Il s’agit d'un homme de 45 ans, employé 4e magasin, chez fini le M. professeur Bondet et M. le docteur Mouissel, en 1885, affirmèrent de la faç )ii la plus formelle le diagnostic de péritonite tuberculeuse; le malade quitta l’hôpital très amélioré ; deux ans après, il revint dans le service avec une excavation à chaque sommet, n’accusant plus aucun symptôme abdominal. C’était un phtisique vulgaire au 3® degré. Il meurt, et à l’autopsie on trouve de grosses lésions bilatérales dos ])Oumons ; quant au péritoine, il est lisse et poli, et si le diagnostic posé était certain, il faudrait admettre dans ce cas une restitutio ad integrum.

Nous ne protestons pas contre cette interprétation, puisque depuis lors, des faits analogues ont été constatés, après une laparotomie ;,dans certaines circonstances exceptionnelles, il est probable que le })rocessus curateur que l’on observe après l’intervention, puisse se produire par les seuls efforts do la nature, ou sous l’influence d’un traitement révulsif énergique, comme celui qui a, la plupart du temps.

été mis en -usage dans les cas de guérison par les moyens médicaux.

Notre ancien maîire, M. Bard, avec son obligeance habituelle, a bien voulu mettre à notre disposition son importante collection de 1,500 observations. Sur ce nombre, nous avons trouvé seize cas de péritonite tuberculeuse, qui se répartissent ainsique l’indique le tableau suivant (tableau B.).

Hôpital Saint-Pothix. — Statistique des Peritoxites tuberculeuses, de 1885 a 1890 (Service de M. Bard)

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