OBSERVATION XXXVIII

(Personnelle)

Recueillie dans le service de M. le professeur Poncet.

Tuberculose péritonéo-peurale. — Laparotomie. — Mort.

Autopsie.

Marie .1..., 24 ans, ménagère, née à Chagnon (Loire), demeurant à Rive-de-Gier. Entrée le 7 décembre 1889, salle Saint-Paul, n° 77.

Père mort à un âge indéterminé; il avait les membres inférieurs œdématiés. Mère âgée de 50 ans, en bonne santé.

Un frère et deux sœurs bien portants, pas de frères ni de sœurs morts en bas âge.

Elle a eu trois enfants, qui se portent bien et sont âgés, l’un de 5, l’autre de 3 ans, et le dernier de 13 mois; pas de fausse couche.

Son mari a 31 ans, il est en bonne santé, ne tousse pas, n’a jamais eu d’hémoptysie; serait rhumatisant.

Bonne santé antérieure; aucune fièvre éruptive, pas de scrofule dans l’enfance; pas de rhumatisme, pas de syphilis, ni d’alcoolisme.

Réglée à 13 ans, elle l’a toujours été régulièrement depuis ;

(1) D’après des renseignements ultérieurs (28 nov. 1890), malade morte, le 17 décembre 1889, des suites d’une » imprudence » (complication respiratoire?;. — Guérison à retranche)’ de notre statistique (tableau G).

elle n’a sevré son dernier enfant que depuis huit jours, et n’a pas encore eu son retour de couches ; pas de inétrorrhagie ni de leucorrhée.

Ses accouchements se sont tous passés de la façon la plus normale.

La maladie actuelle a débuté il y a six mois environ; en allant à la selle, il lui semblait que quelque chose tendait à sortir par la vulve; une sage-femme lui dit qu’elle avait une « chute de matrice, » et lui fit porter un pessaire ; un médecin, qui la vit peu de temps après, lui fît enlever cet appareil.

Il y a trois mois, elle .se plaignit d’un peu de tension abdominale et de ballonnement; on lui fit des applications réitérées de teinture d iode; malgré tout, l’abdomen augmentait constamment de volume; depuis quinze jours, sa distension est extrême, et la malade a dû s’aliter.

Actuellement, l’abdomen est distendu considérablement, présente une forme en outre, et est sillonné par de gros troncs veineux, montant du ligament de Fallope à la région épigastrique; ces veines sont parallèles entre elles et ne forment pas au niveau de l’oinbilic la figure de la tête de méduse.

Le ventre est parfaitement symétrique; à la palpation, i»n ne découvre aucune induration, mais une résistance égale en tous ses points; la pression n’est pas douloureuse, sauf un peu au-dessous du rebord des fausses cotes droites. La sen>alion de flot existe dans toute l’étendue de la paroi abdominale, et dans tous les sens. A la percussion, toute la région sous-ombilicale et les deux régions latérales sont mates; il n’y a de sonore que la région sous-épigastrique; les limites inférieures de la sonorité forment une ligne courbe très régulière, à convexité inférieure; le sommet de la courbe se trouve à trois travers de doigt au-dessus de la cicatrice ombilicale, laquelle a une situation un peu basse. Si l'on fait coucher la malade sur le flanc gauche, le flanc droit devient sonore; si on fait l’épreuve inverse, le flanc

tIroiL redevient mat; mais il faut attendre quelques inslauts avant que la sonorité appara.isse à gauche, elle n’est d’ailleurs jamais aussi franche qu’à droite.

Le foie paraît remonté; la zone de matité hépatique paraît diminuée d’étendue; en avant, elle n’a que deux travers de doigt en hauteur; en arrière, elle se confond avec la matité pleurale.

A la percussion de la paroi thoracique, on trouve, en effet, de la matité dans les deux tiers inférieurs du poumon droit, un son skodique au sommet; à l’auscultation à la base, obscurité respiratoire; vers l’angle de l’omoplate, souffle aigre, aux deux temps; égophonie, pecloriloquie aphone; au sommet, respiration supplémentaire intense.

A gauche, la matité est normale dans toute la hauteur; à l’auscultation, frottements pleureux aux deux temps dans le tiers inférieur; rien d’anormal dans le reste du poumon.

En avant, rien d’anormal à gauche, soit à la percussion, soit à l’auscultation; à droite, son skodique à la percussion, respiration supplémentaire à l’auscultation.

Rien au cœur.

Mati'é splénique normale.

Au loucher vaginal, on constate un peu de prolapsus de la colonne antérieure du vagin ; le col de l’utérus est un peu abaissé; l’utérus a perdu de son poids; il semble que le col existe seul et se meut librement. (Signe de M. Raymond Tripier.)

16 décembre. — La température de la malade oscille entre 39* et 40*, avec maxima vespéraux.

22 décembre. — Depuis l’entrée de la malade à l’hôpital, son état s’est aggravé; elle maigrit, perd ses forces; l’appétit a disparu; sueurs nocturnes et toux fréquentes. La T. R. du 10 au 18, oscdlait entre 38 et 40. Depuis le 18, elle se maintient presque constamment entre 40 et 41 ; elle offre parfois le type inverse.

23 décembre. — Opération. — Précautions antiseptiques minutieuses. Les instruments sont tous flambés après avoir

été désinlectés. Lavage de la paroi abdominale an savon et à l’eau, puis à l’élher et au sublimé. Le pubis est rasé; cathétérisme vésical; lavage vaginal au sublimé. Anesthésie à l’éther, après une injection préalable d’une solution de chlorhydrate de morphine (0 gr. 01) et de sulfate neutre d’atropine (0,gr. 0005). Incision sur la ligne blanche, de 10 cent., commençant en haut à deux tiers de doigt au-dessus de l’ombilic.

Ponction au bistouri du péritoine ; issue de 20 à 30 litres environ d’un liquide clair, jaunâtre, limpide, offrant tous les caractères du liquide ascitique ordinaire, pas d’aspect* purulent ni de coloration rougeâtre.

L’ouverture péritonéale est agrandie ; la face interne de cette cavité apparaît couverte de granulations tuberculeuses jaunâtres dont le volume varie d’une tête d’épingle à une lentille ou à un pois.

La masse de l’intestin grêle tout entière est refoulée contre la colonne vertébrale, agglomérée par des adhérences en un paquet tellement serré, qu’il serait impossible de séparer une quelconque des anses intestinales de ses voisines sans produire de déchirure.

ün fait passer dans la cavité péritonéale deux ou trois arrosoirs d’eau boriquée à 35"; on éponge avec des tampons chauds de gaze boriquée stérilisée ; puis, M. Poncet badigeonne d’iodoforme avec son doigt chargé de cette poudre toute la face interne du péritoine.

Suture du péritoine au catgut, à points séparés.

Un seul plan de sutures, au fil métallique, comprend ensuite toute l’épaisseur de la paroi abdominale, qui d'ailleurs n'est pas très considérable.

Pansement â l’iodoforme, à la gaze iodoformée, à la gaze boriquée, au coton salicylé ; bandes boriquées.

Ce pansement enveloppe toute la paroi abdominale et la partie supérieure des deux cuisses.

Vin de Champagne, glace, potion avec extrait gommeux d’opium, 0 gr. 10.

Uü —

23 décembre, soir, — La malade ne souffre pas, mais est très faible. La T. R. est de 41°. Pas de vomissements. Rétention d’urine; cathétérisme.

26 décembre. — La T. R. qui était hier aux environs de 39° est ce matin de 37°6, La malade se trouve bien, miction normale.

27 décembre. — T. R. m. 39,4, s. 38,6.

3 janvier 1890. - L’amélioration n’a pas duré; la malade présente une tempérai u.’e très élevée, à exacerbations quelquefois matinales.

4 janvier. — Mort.

5 janvier 1890. — Cadavre très amaigri. — Autopsie. — A l’ouverture de la cavité abdominale, on constate que les sutures pariétales ont provoqué une réunion par première intention à la surface seulement; dans la profondeur, un peu de suppuration, qui a désuni légèrement les surfaces. Il n’existe aucune trace d’ascite; au contraire les deux feuillets du péritoine sont accolés intimement par une poussée de granidations récentes et confluentes, donnant à la séreuse l’aspect de deux tartines de beurre accolées, puis brusquement séparées. Les anses intestinales sont agglutinées entre elles, d’une façon si intime qu’il faut les sculpter dans le tissu tuberculeux de nouvelle formation pour arriver à les séparer les unes des autres. En revanche, l’intestin ne présente aucune lésion si ce n’est un peu de congestion ; pas de granulations tuberculeuses ni d’ulcérations.

Le foie est gras, volumineux, enveloppé [>ar une périhépatite granuleuse très intense; la rate est aussi recouverte de granulations. Les reins sont indemnes d’altération. Rien au cœur. Les plèvres présentent des deux côtés des adhérences très marquées.

Un peu de congestion des bases ; légère atélectasie de la base droite. Emphysème des sommets et des bords antérieurs, pas de tubercules.

Rien au cœur. Rien au cerveau.

Pas d’altération des organes génito-urinaires.