OBSERVATION XXXIX
(Communiquée par M. le docteur Vinay, médecin des hôpitaux.)
Péritonite subaiguë tuberculeuse. — Laparotomie et lavage de la séreuse — Guérison.
.Julien-Alphonse G..., 15 ans, fileur, né à Evosges (Ain), demeurant à Tenaj (Ain). Entré le 21 septembre 1889, salle St-Maurice n® 34, à l’Hotel-Dieu, dans le service de M. le docteur Vinay.
Père et mère bien portants.
Une sœur morte de maladie inconnue, quatre frères et sœurs actuellement vivants.
Rougeole dans l’enfance.
Au mois de décembre 1888, affection qui ressemble fort à la scarlatine, mais qui n’a pas été constatée par un médecin. Depuis cette époque, le mnlade n’a pas repris son travail. Au mois de février 1889, son ventre a commencé à enfler ; jamais d’œdème des jambes ni de la face. Un médecin-appelé à ce moment trouve de l’épanchement dans le péritoine, et fît le diagnostic de péritonite. L’enfant ne toussait pas et n’a jamais craché de sang. Il se plaignait seulement de points au niveau de l’épanchement, tantôt à droite, tantôt à gauche ; jamais de vomissements ni alimentaires ni bileux. On applique un large vésicatoire, on donne du lait et des diurétiques ; Tépanchement disparaît au mois d’avril, et l’enfant reprend son travail au mois de mai.
Bonne sqnté jusqu’au mois d’août dernier (1889).
A cette date, le malade se plaint d’un point de côté à droite, et d’une douleur dans le ventre, toujours à droite, surtout à la pression.
L’appétit n’est pas diminué. Pas de vomissements.
Le malade entre à l’hôpital le 21 septembre.
Le ventre est légèrement tendu et peu douloureux ; toutefois la rénitence est peu accusée.
Ainaigrissemenl peu sensible; les digestions sont bonnes et l’appétit conservé. Il y a des alternatives de diarrhée et do constipation. Pas de sueurs nocturnes.
On ne constate rien aux poumons.
Sorti le 6 octobre 1889.
Novembre 1889. — Le ventre augmentant toujours de volume, on fait au malade, chez lui, une ponction à gauche ; issue de deux litres de liquide sanguinolent .
29 mars 1890. — Le mala le rentre. Ventre volumineux, proéminent ; rénitence marquée ; matité générale, sauf dans les flancs, où il y a une légère sonorité dans les régions déclives. Pas de réseau veineux superficiel. Un peu de constipation. Légère pleurésie de la base droite.
Ne tousse pas ; rien aux poumons, rien au cœur. Anémie considérable. Maigreur, pâleur des téguments. Les urines présentent un anneau assez épais' d’albumine. T. R. 37", 37- 8.
!"'■ avril 1890. — Laparotomie à 10 h. du matin, par M. le professeur Poncet, dans sa salle d’opérations de l’Hôtel- Dieu. Après avoir fait l'antisepsie complète de la région, incision sur la ligne blanche de 12 à 15 centimètres environ, hémosta.se parfaite. On arrive sur le péritoine, qui est énormément épaissi ; il forme une lame solide de 1 centimètre d’épaisseur à peu près, qu’il faut inciser avec les ciseaux. Aussitôt s’échappe une sérosité purulente jaune-verdàtre. En j)res.sant sur le ventre, on en fait sortir 10 à 12 litres^ avec quelques paquets de fausses membranes. On .se trouve alors en présence d’une immense poche allant de la vessie au diaphragme, et occupant toute la largeur de l’abdomen ; de tous côtés, la paroi est formée par le péritoine épaissi et tapissé de fausses membranes. La poche reste béante, les parois de la poche ne se rapprochent pas. L’intestin est rassemblé en un paquet aplati contre la colonne vertébrale ; il ne se dessine pas, en raison de l’épaisseur de la paroi de la poche, qui est soulevée par les battements de l’aorte. Lavage de la poche avec eau bouillie et eau boriquée
bouillie chaude. Tainponnement, qui arrête rapidement une hémorrhagie du péritoine, d’ailleurs de peu d’abondance.
Premier plan : suture du péritoine au catgut ; points assez rapprochés.
Deuxième plan : Suture de la peau avec points au catgut assez rapprochés.
Vaste pansement.
Le malade n’a fait aucun mouvement ; éthérisation avec piqûre, morphine et atropine, préalable.
Pansement. — Extrait thébaïque, 0,05 centigr.; lait, 1 litre; vin d’Espagne, 300 grammes ; café.
2 avril. — A vomi hier, deux fois après l’opération. Nuit un peu agitée. Douleurs faibles au niveau de l’incision. La T. R. est montée à 38° 4, le pouls à 128. Les urines contiennent une assez notable quantité d’albumine, comme avant l'opération.
3 avril. — Hier, vers 11 heures du matin, nouveaux vomissements de matières verdâtres ; un peu de fièvre, faciès rouge ; pas de dyspnée ; état général assez bon.
4 avril. — T. R. 38" ce matin ; le malade demande à manger. Les vomissements ont cessé depuis avant-hier et même ce jour là il n’y en a eu qu’un. Légère constipation. Purgatif salin.
8 avril. -- Apyrexie depuis deux jours. Etat excellent. On enlève complètement le bandage. La plaie s’est réunie par première intention ; on observe autour de la section et dans la moitié inférieure de la crépitation sous-cutanée analogue à celle que donne l’emphysème sous cutané ; à la surface, les téguments ont leur couleur accoutumée.
Le ventre est légèrement ballonné, mais nullement douloureux à la pression. Pas de liquide dans les parties déclives. Les urines contiennent des traces à peine appréciables d’albumine.
Le malade s’alimente.
Depuis la purgation, les selles sont régul ères et normales ; une selle par jour.
Poids, avec la chemise seulement, pansement enlevé, 41 kilos 700 grammes.
10 avril. — Les urines sont devenues tout à fait pâles et limpides, elles ne pontiennent plus d’albumine.
L’opéré va très bien. Pouls 84. T. R. normale. La crépi- • tation sous-cutanée persiste du côté droit de la plaie.
12 avril. - La nuit dernière, 4 selles diarrhéiques qui ont déterminé une évacuation abondante, sans coliques. Le matin, le ventre est aplati. Un peu de suppuration superficielle de l’extrémité inférieure de la suture : on perçoit toujours la crépitation gazeuse sous-cutanée à droite.
Température et pouls normaux. Etat général excellent.
14 avril. — Va très bien, mange. T. R. 37°. Un peu de diarrhée. Salicjlate de bismuth.
15 avril. — La diarrhée a cessé. Un peu de suppuration superficielle de l’incision. On enlèveles points de suture.
La crépitation gazeuse a disparu. Poids, 42 kilos 100 grammes.
23 avril. -- Poids, 42 kilos.
La suppuration continue. On achève d’enlever tous les fils de catgut qui entretiennent la suppuration au niveau des points de suture.
25 avril. - On constate que la suppuration se fait par un jielit pertuis situé à quelques centimètres au-dessus de l’ombilic et qui communique avec la cavité péritonéale, car, en pressant les flancs, le pus sort en quantité énorme. Etat général assez bon.
25 avril. — M. Poncet constate qu’à la suite d’un peu de suppuratio.i développée autour d’un point de suture, il s’est formé une collection purulente enkystée, limitée par des adhérences qui empêchent la communication avec le reste de la cavité péritonéale.
Avril. - Incision; lavage et drainage de ce foyer.
Mai 1890. — Amélioration rapide. Au mois de mai, le malade sort avec une petite fistule purulente ; il retourne à la campagne.
30 octobre 1890. — Sur notre demande, notre ami M. le|D' Belous, de Tenay, a Tobligeance d’examiner ce jeune homme, et de nous envoyer le résultat de son examen.
Nous lui laissons la parole :
« 1“ Depuis le mois d’aQÙt, il ne sort plus de pus « par] la fistule, et on peut la considérer" comme « guérie ;
« 2“ Ventre parfaitement souple et nullement « douloureux ;
« 3“ Rien aux poumons ; je l’ai ausculté avec « beaucoup de soin;
« 4“ Etat général excellent ; le malade a un « appétit très au dessus de la moyenne, il est vigou- <( reux et se livre à des travaux assez pénibles sans « en éprouver de fatigue;
« 5° Il pèse actuellement 70 kilos.
« 6* Les fonctions digestives se font très-bien. »
C’est là un cas de guérison remarquable. Bien qu’on n’ait pas fait d’examen bactériologique, le diagnostic pa raît incontestable à MM . Vinay et Poncet . On ne pourrait songer qu’à une autre maladie, la péritonite suppurée, idiopathique, sus-ombilicale, de Gauderon, mais il faut reconnaître avec le D" Vinay, que rien dans le début insidieux, dans la marche lente de l’affection ne rappelle l’évolution d’une péritonite idiopathique ; le début par]une ascite bien constatée, à[épanchemenÇsanguinolent, puis séro-purulent, ne ressemble'pas'au début'^brusque à allures inflammatoires* d’une péritonite'se terminant par l’évacuation d’un|pus franchement phlegmoneux.
