OBSERVATION XL

(Personnelle)

Recueillie dans le service de M. le professeur Ponget. Péritonite tuberculeuse à forme ascitique enkystée. Laparotomie — Guérison avec fistule stercorale.

Joséphine T..., 33 ans, cultivatrice, née à Saint-Bois (Ain), et y demeurant. Entrée le 2b avril 1890, salle Saint-Paul, n® 91.

Son père est mort à 65 ans, d'une maladie inconnue de la malade. Mère, âgée de 60 ans, en bonne santé. Deux frères bien portants, âgés l'im de 31 ans et l’autre de 25 ans.

Mariée, elle a eu deux enfant.s, tous deux en bonne santé, et âgés l'un de 12, l’autre de 8 ans. Pas de fausses couches.

Réglée â 14 ans, elle l’a été i égulièrement depuis; mais depuis lors, entre ses époques, elle a constamment des métrorrhagies.

Bonne santé dans son enfance; pas de scrofule à cet âge, ni de rhumatisme ; rougeole â 8 ans.

Début de la maladie actuelle il y a deux ans, par une douleur dans le flanc droit qui serait survenue, dit-elle, â la suite d’un effort (?).

Dès lors, les douleurs de ventre persistèrent, s’accompagnant de quelques troubles digestifs caractérisés surtout par de l'anorexie; pas de vomisements, selles régulières et normales. Depuis trois mois, augmentation graduelle, lente d’abord, puis rapide, du volume du ventre. Au moment de son entrée, ou peut comparer son volume à celui d'une femme enceinte, au début du cinquième mois de la grossesse. Ce développement de l’abdomen n’est pas sj^métrique et porte plus sur le côté gauche que sur le côté droit. Toutefois à la pression on détermine un peu de douleur à droite, et rien à gauche. Pas de circulation veineuse supplémentaire. La sensation de flot est.nette, mais pas très acconluée. A la perçus-

sion toute la région gauche de l’abdomen est mate ; cotte matité est fixe, invariable dans les changements d’attitude de la malade. Au toucher vaginal, l’utérjs est immobilisé. Pas de toux ni d’hémoptysie. Pas de palpitation de cœur. — Rien à l’auscultation.

En raison des signes négatifs du côté du thorax, de l’absence d’antécédents héréditaires, d’un assez bon état général, et de signes physiques douteux, le diagnostic resta hésitant entre un kyste de l’ovaire et une ascite enkystée.

28 août 1890. — Laparotomie. Incision de 10 à 12 cent, sur la ligne blanche, entre le pubis et l’ombilic ; on trouve un exsudât fibrineux, des anses intestinales agglutinées entre elles, des granulations miliaires abondantes, exsudât jaune citrin, demi-litre de liquide. Péritoine pariétal rouge, très épaissi et couvert de granulations tuberculeuses ; on incise avec le doigt vers l’ombilic ; section d’une anse intestinale, qui se confond absolument avec le péritoine ; parois friables ; il s’agit du colon transverse, faisant corps avec la paroi abdominale, et méconnaissable, d’un calibre bien inférieur à l’état normal; on s'aperçoit de sa blessure par l’issue de quelques fragments de matières solides ; six points de suture au catgut ; l’anse a été coupée sur le tiers de sa hauteur ; on la maintient à l’orifice supérieur de la plaie, où elle était d’ailleurs naturellement maintenue par des adhérences. — Lavage de la cavité péritonéale à l’eau boriquée bouillie.

Un mois après l’opération, la malade sort avec une fistule stercorale, mais son état général est satisfaisant.

11 octobre 1890. — Le docteur Manjot, de Belley, écrit que la fistule stercorale persiste et empêche la malade de prendre des forces ; il ajoute toutefois qu’il ressort de ce fait que la laparotomie a arrêté la marche de la péritonite tuberculeuse, et qu’il est très probable qu’en l’absence do la fistule stercorale, elle se serait rétablie complètement.

20 novembre 1890. — La malade est, depuis huit jours, revenue à Saint-Paul, elle est amaigrie; les matières ressortent constamment par la fistule. M. Poucet, le 15 novembre.

a essayé de suturer les parois de cette fistule. Mais, peu à près l’opération, inalgré des lavements réitérés, des symptômes d’occlusion se manifestèrent; on allait ouvrir de nouveau la plaie, lorsque les points de suture cédèrent spontanément à la pression des matières stercorales, dont l’issue constitua une véritable débâcle, et produisit un soulagement immédiat. Actuellement, l’état de la malade est stationnaire, au point de vue de la fistule, mais il n’y a plus aucun phénomène péritonitique. Aucun signe de tuberculose pulmonaire ; le murmure vésiculaire s’entend bien dans toute la hauteur des poumons, en avant comme en arrière (1).

OBSERVATION XLl.

Observation recueillie par M. Rivikre, interne des hôpitaux, dans le service de M, Pollosson, à l’Hôtel-Dieu .

Péritonite tuberculeuse avo' ascite. - Laparotomie.

Elisa B..., 30 ans, tisserand, née à Saint-Julien de Beauchêne (Hautes-Alpes), demeurant à Vizille. Entrée le 2() juin 90. Sortie le 15 juillet 90.

Pas d’antécédents héréditaires.

Personnellement, pas d’accidents scrofuleux dans l’enfance ; mais, il y trois ans, pleurésie gauche. Jamais d’hémoptysies.

\ eu trois enfants : le premier seul est vivant et bien portant.

Son dernier accouebement date de huit ans, et comme les deux autres n’a été suivi d’aucune complication abdominale.

(1)25 novembre 1890. - La malade a succombé hier : affaiblissement progressif, congestion ultime des bases. Pas de manifestations pulmonaires ni péritonitiques de nature tuberculeuse. L’autopsie a malheureusement été impossible, mais l’absence de généralisation paraissait évidente. La nouvelle de la mort nous est arrivée, alors que notre statistique était déjà terminée ; c’est pourquoi ce décès n’est pas noté dans le tableau G. Au reste, la malade est manifestement morte de sa fistule et non de sa péritonite.

Règles ordinairement normales; cependant, en janvier, et février de celle année, elles furent, dit-elle, très notablement diminuées. Mais, depuis le mois de mars (date du début de la maladie), elle ne s’est aperçue d’aucune irrégulariié, ni d’aucune douleur accompagnant les menstrues.

Début. — 11 y a environ trois mois (mars), la malade est pendant une quinzaine de jours en état légèrement fébrile, avec frisson, mais sans vomissements ni troubles généraux. Pendant ces 15 jours, elle vit son ventre augmenter considérablement de volume, sans qu’elle y ressentît aucune douleur spontanée ou provoquée. Elle affirme n’avoir jamais eu d’autre œdème, et, en particulier, ses jambes n’auraient jamais été enflées, même à la fin de la journée.

Un mois après le début de la maladie, sous l’influence de purgatifs légers, la malade eut des coliques et de la diarrhée.

Depuis six semaines, à la suite de l’emploi de pommades (?), il s’est développé au dessous de l’ombilic et jusqu’au pubis, une rougeur et un empâtement faisant bourrelet.

Actuellement. — Le ventre a l’aspect globuleux ; peu étalé latéralomont, et n’offre par conséquent pas la forme du ventre de batracien; au contraire, il tombe un peu en avant du pubis pour former un bourrelet, une sorte de tablier très étroit; il y a là un œdème, un empâtement de la peau qui donne la sensation d’une masse de graisse légèrement indurée, rougeâtre et mobile.

A la palpation, on ne peut percevoir aucune tumeur.

A la percussion, sonorité exagérée au niveau de l’ombilic ; les flancs sont encore sonores et on ne trouve de matité complète que sur un petit espace large comme la main audessus du pubis et un peu à gauche de la région médiane, correspondant au tablier décrit plus haut.

On n’a pas la sensation de flot nette ; cependant on la perçoit dans une position spéciale, en appliquant la main contre l’abdomen immédiatement au-dessus de l’arcade de Fallope, à droite, et en percutant à gauche, un peu haut.

Pas de douleurs spontanées, ni provoquées, sauf dans le bourrelet œdémateux.

Pas d’œdétne des jambes.

Pas de dilatation des veines abdominales sous-culanées.

Au toucher vaginal ; le col est très abaissé, très mobile ; l’alérus n’est cependant pas assez fuyant pour permettre d’affirmer l’ascite (procédé de Tripier). Ou ne trouve qu’une légère induration douloureuse dans le cul-de-sac latéral gauche.

Le palper bimanuel ne donne la sensation d’aucune tumeur, d’aucune collection liquide.

Cœur normal, quoique rapide. Foie paraît normal.

Température 38,4 (soir). Urines sans albumine. Les sommets des poumons paraissent intacts ; mais la malade prétend avoir beaucoup maigri depuis le début de sa maladie.

Un peu de perte de l’appétit.

Etant donnée cette ascite presque certaine, coïncidant avec l’absence d’œdéniedu membre inférieur et l’intégrité probable du cœur, des reins et du foie; étant donnée d’autre part l’absence de tumeur appréciable par la palpation abdominale simple ou combinée avec le toucher vaginal et la tuméfaction douloureuse du cul-de-sac vaginal gauche, on porte le diagnostic: épanchement péritonéal dépendant d’une péritonite tuberculeuse ayant son point de départ probable dans une salpingo-ovarite (?)

On décide une intervention à cause de la jeunesse de la malade.

28 juin 1890. — Anesthésie à l’éther. Antisepsie minutieuse. Laparotomie. Incision médiane, 10 à 12 cent.

Le péritoine ouvert, il s’en écoule une grande quantité de sérosité jaune citrin assez liquide Le péritoine est épaissi, très vascularisé et paraît absolument semé de granulations blanchâtres de la grosseur d’un grain de mil.

Les annexes de l’utérus (les gauches spécialement examinées) paraissent saines au toucher.

(3n ne trouve aucune adhérence dans la cavité abdominale; la sérosité paraît circuler entre les anses intestinales qui semblent absolument indépendantes.

On vide le plus possible la cavité péritonéale; on ne lave pas et on reforme par des sutures à double étage (musculaires et cutanées séparées), au fil de soie. Pansementantiseptique. Bandage.

29 juin. — Pas de vomissements, ballonnement, légère amélioration. T. 39 — 40".

30 juin. — Idem.

1®’’ juillet. — La malade respire un peu mieux ; a eu une selle et est moins ballonnée.

9 juillet. ~ Faciès meilleur. Langue rouge et lisse.

10 juillet. — Premier pansement. Plaie fermée par premièi e intention ; on ne trouve plus d’ascite, mais un peu de météori'me. On n’enlève pas encore les fils. Pansement iodoformé.

12 juillet.-— Petit abcès sous-cutané autour d’un fil. Incision.

15 juillet 1890. — La malade dont l’état général est presque satisfaisant part pour Vizille.

Avant l’opéiation, la température rectale oscillait aux environs de 38". Le soir de l’opération elle s’éleva à 39"5, pour se maintenir ensuite entre 39" et 40", pendant cinq jours, aux environs de 39", les cinq jours suivants, et enfin redevenir complètement normale.

15 octobre — M. le D’’ Dumolard, de Vizille, veut bien examiner la jeune femme; il trouve, ainsi qu’il a l’obligeance de nous l’écrire, qui! persiste une fistule au niveau delà plaie opératoire, paraissant pénétrer jusqu’à une induration siégeant au niveau de la région cœcale. Toutefois « l’état (( général de la malade est très bon : elle prend de l’embon- « point. Pas de diarrhée, pas d’ascite et peu de coliques. « Rien aux poumons. »