INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DE LA LAPAROTOMIE

Il est un fait assez frappant, et que le lecteur a sans doute déjà remarqué à la seule inspection de nos deux tableaux G et D, c’est l’augmentation peu marquée, il est vrai, mais néanmoins sensible du chiffre des décès dans ces dernières années. Il seml3lerait que plus une opération est connue, plus elle devrait donner de résultats heureux ; ot , ici, les séries heureuses sont au début, avant l’antisepsie et dans les premiers temps de cette méthode ; les séries noires, à la fin, en 1889, en 1890. A ce parodoxe apparent, il ne 'faut pas attribuer d’autre cause que le peu de souci, qu’à l’étranger surtout, certains chirurgiens prennent des indications et des contre-indications. Forts de la sécurité que leur donne l’antisepsie ou

l’asepsie, ils ouvrent dans tous les cas, et se demandent aiprès^ ou même ne se demandent pas du tout, si leur intervention était indicpiée. Certes, la laparotomie est une opération d’une innocuité absolue, pratiquée sous le couvert de l’asepsie la plus rigoureuse; nous avons vu trop de fois, à l’Hôtel-Dieu de Lyon, notre maître, M. le professeur Poncet, pratiquer des laparotomies dans un but, soit d’exploration, soit de traitement, pour que nous ne soyons pas le dernier à nous inscrire en faux contre cette doctrine (1). Mais, si puissante soit-elle, l’asepsie ne peut empêcher certaines complications opératoires toujours dangereuses, parfois fatales pour le patient : telles, dans les péritonites tuberculeuses, plus particulièrement les ruptures intestinales, les hémorrhagies des vaisseaux à parois friables et l’ouverture d’un foyer purulent, transformant l’opération aseptique en une opération septique; dès lors, aucun chirurgien ne peut avoir la certitude absolue d’avoir stérilisé la plaie.

C’est pour n’avoir pas tenu compte de ces faits (|ue Prochownick, que Czerny ont, cette dernière année, singulièrement assombri les statistiques. Spæth, élève de Prochownick, dans son mémoire déjà cité, en publiant quatre opérations, toutes

(1) Depuis le commencement de l'année, M. le professeur Poncet a pratiqué dans sou service, en dehors des péritonites tuberculeuses, 34 laparotomies pour affections intra-abdominales les plus diverses : tumeurs de l’utérus et de ses annexes, cancers de l’intestin, etc. Sur ces 34 laparotomies, 7 n’ont dù être (\}ï exploratrices) dans tous ces cas, pas une seule fois on n’a observé des accidents d’infection péritonéale.

suivies de décès, commence par ranger parmi les péritonites tuberculeuses deux cas manifestes de salpingo-ovarites tuberculeuses, que nous retrouverons plus loin. De ses deux autres opérations, dans la première (obs. XXVIII), il s’agit évidemment d’une péritonite à forme ulcéreuse suppiirée, d’origine intestinale; l’opération était doublement contre-indiquée; dans l’observation XXIX, des symptômes intestinaux très accusés devaient également faire prévoir la véritable nature de l’affection.

Dans la forme ascitique de la péritonite tuberculeuse, il n’en est pas de même, et c’est pourquoi nous croyons dans ces cas l’intervention légitime. C’est la forme ascitique enkystée qui a donné le plus de succès', et c’est là précisément une autre cause qui rend les premières statistiques plus brillantes que celles d’aujourd’hui; au début, toutes les opérations étant dues à des erreurs de diagnostic avec des kystes de l’ovaire, le plus souvent on avait affaire à des péritonites enkystées; depuis lors, on a opéré presque toutes les manifestations de la tuberculose péritonéale, et le succès n’a pas toujours couronné les efforts des chirurgiens.

La laparotomie dans la péritonite ascitique peut guérir le malade, c’est un fait prouvé de par les statistiques; mais son indication est-elle absolue? faut-il opérer dans tous les cas et à toutes les époques de la maladie? ou au contraire dans quelques cas et à certains moments?

Nousn’Iiésitons pas à opter pour la. seconde soin-

tion. En effet, on a dit et répété que la laparotomie, dans tous les cas de péritonite ascitique, est inofîensive : c’est une exagération, puisque dans un de nos cas (Obs. XXXVIII), la laparotomie, a, d’une façon évidente, donné un coup de fouet à la maladie primitive; elle a, suivant l’expression du professeur Verneuil, provoqué « le réveil de la diathèse » sous forme d’une granulie suraiguë. Instruit par l’expérience, nous croyons qu’à l’avenir, on pourra éviter le retour de pareils accidents, si l’on remarque que, dans notre cas, la malade était, depuis son entrée, en proie à une fièvre rémittente, oscillant entre 39“ et 40“, avec maxima vespéraux ; à la base droite existaient des signes évidents d’épanchement pleural; à la base gauche, ceux d’un certain degré de pleurite; amaigrissement, sueurs nocturnes, etc. C’étaient là des signes évidents d’une imminence de généralisation, qui auraient du faire réserver le pronostic d’une intervention. Nous n’avons pas relevé, dans les autours, d’autre cas de généralisation suraiguë analogue à celui-là : Hégar (Obs. IX, de Maurauge) eut un décès par tuberculose pulmonaire dans un cas d’ascite, mais trois mois après seulement. Kœnig, dans un cas d’ascite enkystée, six mois après ; la généralisation a de même amené la mort six mois après, dans un cas d’Hofmokl, forme ascitique. Dans tous ces cas, l’état général médiocre du sujet devait engager le chirurgien à n’agir qu’en cas de danger imminent, et la main forcée pour ainsi dire ; ainsi, dans le cas où Gzerny eut, dans une ascite généralisée (Obs. XXXIII) un décès par généralisation tuber-

culeuse,la malade était alitée depuis plusieurs mois, présentait de la matité aux sommets; deux mois plus tard, elle succombait de tuberculose pulmonaire.

Nous croyons donc devoir contredire entièrement l’assertion de Maurange, pour qui, dans la péritonite à forme ascitique,* l’intervention n’est indiquée que lorsque le sujet a de la fièvre hectique, des sueurs nocturnes, de l’hydrothorax. Ce sont là, au contraire, et la température en particulier, des signes importants qui doivent rendre le chirurgien très prudent.

M. le docteur Gbandelux, agrégé à la Faculté, a eu l’occasion d’opérer plusieurs péritonites tuberculeuses. Il nous a dit attacher une grande valeur à cette contre-indication, ainsi que, bien entendu au degré des lésions pulmonaires. Nous croyons que l’opération est contre-indiquée lorsqu’il existe des signes de ramollissement pulmonaire (1) ou d’épanchement pleural avec fièvre.

Voici une observation, que nous n’avons connue qu’après avoir rédigé le ohapitre précédent, et qui est bien faite pour fixer dans l’esprit la valeur de ces deux grandes contre-indications ; marche de la température, état du poumon, qui parfois ne sont pas connexes.

11 s’agit d’une jeune fille, chez qui M. Ghandelux refusa d’abord l’intervention, à cause de l’hyperthermie ; plus tard, la température avait disparu.

(1) Il faut teuii compte d’un ensemble de symptômes plutôt que d’un seul, et chercher quelle est l’affection dominante. Si le tuberculeux est un péritonéal (chronique), opérer; s'il est nn pulmonaire, s’abstenir.

mais les signes pulmonaires persistaient ; il ne céda qu’aux instances de la malade ; la généralisation ne tarda p'as à faire. (Übs. XLIV.)