OBSERVATION XLIV

Gomtmiiiiquéfi par M. le D'’ Chandei.ux

M‘'“ G , âgée de 21 ans, sans avoir jamais fait de mala-

die grave, a cependant toujours été d’une santé assez délicate , ayant fréquemment des malaises divers et des périodes où l’appétit faisait presque complètement défaut. Réglée à l’âge de 14 ans, la menstruation a toujours été très régulière, et dans les antécédents on ne trouve aucune affection abdominale antérieure. Dans sa famille, il n’y a pas eu de tuberculose, et elle-même d:n-! son enfance n’a jamais présenté les attributs de la scrofule.

Au mois de septembre 1889, les règles commencèrent à devenir douloui’euses, puis bientôt le ventre augmenta de volume et devint le siège de douleurs. A différentes reprises, il y eut des vomissements, qui persistaient pendant un ou deux jours , puis l’élat s’améliorait et la malade pouvait vaquer à ses occupations habituelles. Le développement du ventre continuait néanmoins à s’accentuer, et au mois de février 1890, il avait atteint des proportions qui amenaient de la gêne de la respiration et entraînaient des troubles digestifs très marqués. Cependant il n’y avait pas de diarrhée. A ce moment aussi, la fièvre se montra, et lorsqu’elle fut soumise à mon examen, je constatai les signes suivants :

L’abdomen, très développé, était douloureux à la palpation, qui permettait de sentir en différents points des masse.s indurées non mobiles. Par la percussion, on trouvait une matité limitée par une ligne à concavité supérieure et par le choc, on avait manifestement la sensation de flot. Au toucher, l’utérus était mobile, non augmenté de volume, les

culs-de-sac vaginaux étaient normaux, sans aucune trace d’induration ou de tuméfaction quelconque. Rien du côté de la vessie. En examinant la poitrine, on découvrit un léger épanchement pleurétique à droite, et du côté gauche, en avant, sous la clavicule, une respiration rude, soufflante, avec bruit d’expiration prolongée et quelques craquements. La température s’élevant tous les soirs, depuis plus de quinze jours à 39", le diagnostic avec les différents signes observés devenait facile. 11 s’agissait d’une ascite symptomatique de tuberculose mésentérique et péritonéale, avec noyaux tuberculeux dans les poumons. En raison de la température et de l’imprégnation tuberculeuse de l’organisme, aucune intervention ne fut proposée. On se contenta cle prescrire un traitement général, en faisant connaître à la famille toute la gravité de la situation.

Dans la deuxième quinzaine d’avril ,• une amélioration notable se produisit dans l’état général ; la malade reprit de l’appétit et de l’embonpoint, et la fièvre cessa complètement. Par contre, du côté, du ventre, les phénomènes d’augmentation de volume se poursuivirent, mais en se localisant dans la fosse iliaque gauche, si bien que, à ce niveau, une turnéfication globuleuse, saillante, fluctuante, nettement appréciable à la vue, se manifesta sur la paroi.

En présence de celte modification, et sur les instances réitérées de la malade d’être. soumise à une opération, une intervention fut décidée. Elle eut lieu le 23 mai, et consista dans l’incision des parois, puis du péritoine épaissi. On arriva ainsi dans une poche d’ascite enkystée, dont l'ouverture donna issue à près d’un litre d’un liquide épais, collo'ide, jaune verdâtre, renfermant des grumeaux et de? masses de fibrine concrétée. En introduisant le doigt dans cette cavité, on put reconnaître de nombreuses masses tuberculeuses agglomérant les anses intestinales les unes aux autres, et cloisonnant la cavité péritonéale en une série de loges ou petites poches remplies de liquide, dont la plus volumineuse de touîes avait été ouverte. De nombreux modules tuberculeux

existaient sur le péritoine pariétal, mais les trompes et les ovaires paraissaient sains. Un gros drain fut introduit dans la cavité, fixé à la paroi, et le tout fut recouvert d’un pansement rigoureusement antiseptique.

Les suites de l’opération furent des plui si pies. Pas de température, pas de vomissements, et soulagement très grand éprouvé par la malade. On laissa le drain en place jusqu’au commencement de juillet. A cette époque, il fut enlevé, la plaie se cicatrisa en quelques jours, et la malade put se lever. Mais

les poches non évacuées d’ascite enkystée continuèrent à se .ç

développer, et malgré un séjour de deux mois aux bords de t

la Méditerrannée, l’évolution tuberculeuse suivit son cours, ^

aussi bien du côté du péritoine que dans les poumons, se ma- t,

nifestant de temps à autre par des poussées avec élévation de température, auxquelles faisaient suite des périodes d'apyrexie. ,i

Finalement, la malade se ci.diectisa, perdit l'appétit et succomba le 20 octobre 1890.

Opération faite pour répondre au désir de la malade, qui croyait devoir être guérie par cette intervention. L’innocuité d’une laparotomie faite dans ces conditions autoris lit à lui donner cette satisfaction, sans qu’on [misse, d’ailleurs, se faire illusion sur le résultat ultéricmr (pa’on pourrait en obtenir.

De l’étude de cette observation, et d’autres analogues, nous devons conclure que, dans le cas où le malade présente une température fébrile, si l’ascite ne menace pas la vie par son abondance, il vaut mieux attendre et user des moyens médicaux ; si elle augmente, peut-être alors une ponction serait-elle indiquée, puisque la laparotomie est contreindiquée ; en tout cas, si l’on se décide à l’intervention, on saura que l’on iFa pas beaucoup de chances

de succès ; (1) mais si, par la tliérapeiitiquo, la fièvre tombe et que répanchement reste, une laparotomie sera alors formellement indiquée. Elle le sera bien plus encore dans ces cas, assez fréquents, si nous en croyons notre expérience, oùla T. R. est nulle, ce sont Oeux-là que l’on voit surtout dans les services do clinique, ceux-là que l’on prend souvent pour des kystes de l’ovaire, ce sont, en un mot, les cas d’épanchement ascitique enkysté, qui donnent les résultats les plus brillants. Parmi ces interventions, nous ne connaissons que deux cas de mort, ceux de Kœnig’ (obs. XII Maurange) où la mort est survenue six mois après de tuberculose généralisée, et le cas de Preuss-Bilin (obs. XXII Maurange), où le malade a succombé à une tuberculose intestinale. Nous n’avons pas de détails sur le malade de Kœnig; en tous cas, la généralisai ion ne paraît pas avoir été provoquée par l'intervention ; une guérison opératoire avait séparé les suites de l’opération de la maladie ultime ; quant à celui de Preuss-Bilin, il était atteint d’entérite tuberculeuse avant l’opération, et il est mort après, du fait de cette tuberculose intestinale. Toutes les fois qu’il existera des signes manifestes d’entérite tuberculeuse, d’ulcérations intestinales surtout, l’abstention .devra être la règle, l’intervention l’exception.

Par conséquent dans la forme ascitique, enkystée ou généralisée, apyrétique, sans phénomènes intestinaux ni pleuraux, l’intervention sera de règle, et

(1) Le décès du n“ XXXVII esl une nouvelle preuve de l'imporlance de cette contre-indication.

elle sera précoce, nous entendons dès qu"im traitement médical approprié pendant un certain temps aura été inefficace, mais avant que l’affaiblissement progressif du malade l’ait amené dans un état de cacJiexie qui l’empêcliorait de supporter l’opération. Tant que la respiration et le«! fonctions digestives ne seront pas trop gênées par l’épanchement, on pourra hésiter; mais dès que l’ascite distendra considérablement l’abdomen, dès, en un mot, qm se serait posée autrefois l’indication de la ponction, c’est la laparotomie qui doit être pratiquée.

En effet, aucune des péritonites que nous avons vu guérir, après un traitement médical, n’avait été traitée par la ponction. Parmi les observations de M. Perroud, deux malades seulement avaient été ponctionnées; on note une amélioration sur le moment, mais l’état ultérieur n’est pas indiqué. Chez l’adulte, les malades qui guérissent à la suite d'un traitement médical, n’ont en général, pas été ponctionnés.

Dans les thèses de Delpeuch, de Boulland, de Dresch (1) nous ne trouvons que deux observations, sur un nombre considérable de cas, où les ponctions paraissent avoir amélioré temporairement le malade.

Nous sommes donc fondé à dire que la ponction est inutilé. Cette insuffisance thérapeutique s’est bien manifestée dans lesobserv. XVII (Scliwarz) et XXXIX (Pétri) de la thèse de Maurange, où ce

(1) Dresch, terminaisons de la péritonite tuberculeuse. Th. Paris

n’est qu’après l’insuccès do plusieurs ponctions réitérées qu’on se décida à la laparotomie.

Bien plus, la ponction peut être dangereuse. Nous ne parlons pas des fautes contre l’asepsie; ce serait la faute de l’opérateur et non du procédé ; mais quelque précaution qu’on prenne, l’extrémité du trocart peut entraîner quelques • parcelles de liquide qui, s’il est septique, peut suffire à infecter une région du péritoine qui ne l’était pas, si l’on suppose le cas le plus fréquent, celui d’un épanchement enkysté.

Et de fait, l’inconvénient des ponctions nous paraît avoir été mis en lumière, sans le vouloir, par Démosthène, de Bucharest, qui les trouve très avantageuses et voudrait en voir généraliser l’emploi ; pour cet auteur on ne devrait ouvrir le péritoine que le bistouri précédé, pour ainsi dire, par une sé; i(' d’aiguilles aspiratrices, préalablement plongées dans toutes les directions, et cependant, dans sa première observation (notre obs. XIII), ne voit-on pas un épancbernent ascitique devenir purulent après une ponction au Potain faite dans un service de médecine? Ici le post hoc, ergo propter /ioc ne serait pas trop risqué, et nous ne voyons pas la nécessité, à propos de ce cas, de suivre Démostbène dans la description d’une nouvelle forme de péritonite tuberculeuse à épanchement purulent.

Dans une deuxième observation (notre obs.XIll), à l’autopsie, on trouva un foyer purulent, non évacué pendant l’intervention; les nombreuses ponctions exploratrices qu’on avait pratiquées en tous sens ne pourraient-elles pas être quelque peu coupables ?

Quoi qu’il en soit, si l’on n’admet pas l’influence nocive des ponctions dans les deux cas précédents, on ne niera pas que le danger existe, et que le meilleur moyen de le prévenir, c’est de ne pas s’y exposer.

Enfin, la ponction est un moyen aveugle, souterrain pour ainsi dire, qui peut blesser une anse intestinale, occasionner par suite une péritonite suraiguë, léser un vaisseau et causer une hémorrhagie interne.

On n’aurait d’ailleurs qu’à parcourir la thèse de M'’” Lichtermann (1), pour douter fort de l’utilité des ponctions ; ce travail, qui semble avoir pour but de démontrer l’inefficacité d’une thérapeutique quelconque en présence de la péritonite tuberculeuse et même seulement de la péritonite ascitique (!) comprend sept observations ; dans quatre, des ponctions réitérées ont abouti à la mort ; dans une cinquième, (obs. IV,) empruntée à Alamartine (2), un épanchement considérable fut l’occasion d’une syncope mortelle ; dans une sixième, il y avait une ascite énorme qui provoqua une thrombose et la mort du malade. Si toutes les statistiques ressemblaient à celle-là, la question de la valeur de l’expectation serait vite jugée ; il est vrai que M"” Lichtermann conclut à la terminaison fatale de la péritonite ascitique dans tous les cas, à plus ou moins longue échéance, même après l’intervention chirurgicale ;

(1) M'‘= Sophie Lichtermann. Forme ascitique de la péritonite tuberculeuse, Th. Paris, 10 juill. 1890.

(2) ' .\l\martink. Loire méd icale, 1888.

mais comme sa thèse se borne à reproduire une série de cas malheureux et non une vraie statistique, ses assertions ne reposent sur aucun fondement. Des faits qu’elle relate, nous n’en retiendrons qu’un, la fréquente insuffisance delà ponction. — Son inutilité a été manifeste dans plusieurs observations, notamment dans celle de Waitz (XXVI) où ce n’est qu’après l’insuccès de plusieurs ponctions qu’on fit la laparotomie ; dans le cas do M. Vinaj (obs. XXXIX) où la ponction antérieure à l’opération a été nettement inefficace, et peut-être nuisible; au lieu d’un épanchement hématique constaté par la ponction, on trouva, parla laparotomie, un liquide séro-puruient. Ou bien verrait-on dans ce fait une confirmation de la théorie des épanchements « histologiquement hémorrhagiques » inventée par Dieidafoj pour la pleurésie? Nous inclinons vers la première hypothèse, plus d’accord, semble-t-il, avec les données scientifiques actuelles sur la suppuration.

Tels sont les inconvénients de la ponction. Le bistouri, au contraire, a tous les avantages du trocart, puisque, comme lui, il remédie aux accidents immédiats de l’ascite ; il n’en a pas les inconvénients ; et enfin il a sur lui la supériorité incontestable de produire la guérison dans plusieurs cas, ce qui est exceptionnel après la ponction.

Si dansles formes ascitiques, la laparotomie nous semble indiquée, nous ne serons pas aussi formel pour la forme fibreuse sèche. MM. Terrillon, Jacobs, Poncet, ont, il est vrai, chacun un cas de guérison à leur actif, mais le cas de Terrillon seul date

(lo six mois, coliii de Jacobs est tout récent. La malade de iVl, PoDcet (Obs. XLIII), est encore en observation. Dans la thèse de Maurange, cette forme, observée quatre, fois a donné lieu à un décès post-opératoire, mais ce fut de la septicémie (2'"' observation de Naumann) : un autre décès sur- 'vint par généralisation, mais à longue échéance; enfin, une survie sans autre mention, et une survie au-delà d’un an. La question de l’intervention dans la péritonite tuberculeuse chronique, apyrétique, sans épanchement et avec adhérences fibreuses, ne peut donc pas encore être tranchée complètement ; cependant Terrillon est pour l’intervention, tout en jugeant que la forme ascitique en est l’indication primordiale.

Si au lieu d'avoir des tendances fîbro-formatives, la péritonite tuberculeuse sèche a des tendances ulcéreuses, c’est-à-dire si le malade se présente avec un abdomen ballonné, très douloureux à la pression, des zones d’induration profonde plus ou moins irrégulière et bosselée, mates à la percussion, entourées de zones irrégulières tympaniques donnant lieu, par leur enchevêtrement avec les premières, à ce ({u’on a pittoresquement appelé la matité en damier, avec pas ou très peu de liquide, des cris intestinaux, ■ du froissement amidonné et du bruit de neige à la palpation, de la fièvre rémittente, un pouls petit, serré et rapide, des troubles digestifs, des phénomènes abdominaux décelant souvent une tuberculose intestinale sous la tuberculose péritonéale, alors l’abstention est la règle, ce sont les cas que nous

avons catégorisés sous le nom de forme ulcéreuse sèche, ce sont ceux qui nous ont donné 100 "/o mort par l’intervention et seulement 5,25 par* l’expectation (statistique Perroud). Ici, l’abstention est la règle.

Cependant, la maladie suit son cours : une région, qui présentait des points mats et des points sonores, devient uniformément mate, l’induration préexistante se ramollit et se transforme en un ^empâtement profond, quelquefois en une fluctuation évidente, la douleur, qui était généralisée à tout l’abdomen, se localise en ce point, on du moins y est plus vive, plus lancinante que partout ailleurs, la température présente les grandes oscillations de la pyohémie ; c’est que les foyers caséeux se sont ramollis, ont suppuré, il s’est formé un abcès tuberculeux : à la forme ulcéreuse sèche, a succédé la forme ulcéreuse suppurée, et dès lors, les indications ont changé : l’indication qui prime toutes les autres est celle de l’abcès : ubi pus^ ibi évacua. La température, qui contre-indiquait l’opération dans la forme ascitique, l’indique au contraire ici, et d’une façon formelle, bien que les résultats ne soient pas toujours favorables, en raison du processus toujours envahissant et destructeur de la caséification et du ramollissement purulent des masses tuberculeuses agglomérées du péritoine viscéral et pariétal, de l’épiploon et des ganglions mésentériques, dont l’ensemble, adhér-ent et confondu, ressemble parfois à une vaste caverne multiloculaire. Ces adhérences faisaient le danger de la forme ulcéreuse sèche. (Dans un cas. Terril Ion

fut assez heureux pour ne pas avoir d’accident opératoire, mais sa malade mourut de généralisation; dans le cas de Czerny, en voulant, avec la cuiller tranchante, évacuer le contenu caséeux de quelques loges, des déchirures intestinales se produisirent qui emmenèrent la malade dans le collapsus en quelques heures.) Elles constituent aussi le danger opératoire de la forme idcéreuse suppurée : toutes les fois (phon n’a pas voulu se borner à traiter cette manifestation do la tuberculose par l’incision et le drainage, qu’on a voidu curer, racler, enlever, on a eu des accidents graves, par ce fait que l’intestin vient avec les débris que l’on veut enlever avec la curette. Dans d’autres cas, le pus de l’abcès a infecté le péritoine (obs. XXXI, Czerny; XXVIII, Spæth) et une péritonite septique s’est déclarée. Aussi, ne faut-il jamais essayer do réunion par première intention, comme a eu tort de le faire Spæth, ou de curetage trop soigneux, comme l’a fait Czerny; le curetage favorise peut-être l’absorption des germes.

Malgré ces dangers, l’intervention est de rigueur, car si l’on n’intervenait pas, ou bien le malade succomberait bientôt, ou bien le pus tendrait à se faire jour à l’extérieur; le plus souvent, il choisit [)Our issue à travers la paroi abdominale le point de cette paroi qui, ainsi que l’a montré Gauderon (I), est le moins résistant, la cicatrice ombilicale ; dans certains cas, comme l’a montré Gœbel (2), une rougeur se

(1) GauDKRON. — Loc. rit.

(2) Gœbel. — De quelques cornplic. du côté de l’ombilic dans la périt, tub. Th., Paris.

produit à l’ombilic qui se résoud ensuite, mais ce n’est là qu’un incident sans importance; dans les cas où cette tuméfaction et cette rougeur ombilicales sont dues à un processus ulcéreux de nature tuberculeuse, la rétrocession n’a jamais été observée; il se produit ou une fistule purulente, qui quelquefois s’est terminée par la guérison (l fois sur 4; dans 2 cas, les malades n’ont pas été suivies; dans 1 autre cas, mort) (1) ou, le plus souvent, par une fistule stercorale, toujours fatale (8 observations, 8 morts) ; la marche ulcéreuse du processus abandonné à luimême se fait en effet à la fois sur la peau et sur l'intestin, qni ne tarde pas à être perforé. Dans ces cas, on a vu des lombrics se faire jour par la fistule (2) et sortir à l’extérieur. Les malades, qui sont ordinairement des enfants, ne tardent pas à succomber, épuisés par la suppuration et par le défaut d’alimentation, d’autant plus prononcé que la fistule siège plus haut sur l’intestin (3).

Telle est une des complications importantes de la péritonite tuberculeuse ulcéreuse, la fistule stercorale; à supposer, ce qui est arrivé exceptionnellement, que le malade ne succombe pas rapidement, le chirurgien est-il impuissant? Czernj^ ne Ta pafe pensé, et dans un cas (obs. XXX), il a essayé de guérir une fistule stercorale parla suture; mais, voulant dérou-

(1) Vacher. - Loc. cit.

(2) Dav.mne. - Traité des Entozoaires, 1S79. - Vacher. — Loc cit.

(3) Dans quelques cas, on a vu des lombrics sortir par des fistules purulentes non stercorales. M. Vacher en cite des exemples chez l’enfant, quelques-uns avec guérison. Nous eu avons cité un cas dans la statistique de M. Bard,

1er l’intestin, il lui fit 7 déchirures, en sutura immédiatement 5; les 2 plus grandes étant voisines, il réséqua à ce niveau 9 centimètres d’intestin. La malade, après l’anesthésie, tomba dans le collapsus et succomba au bout de dix heures.

Une complication que nous n’avons pas trouvée dans nos observations, mais qui peut se rencontrer, c’est la péritonite par perforation, par ouverture d’un fojei\ caséeux dans l’intestin, ou au contraire par ulcération de l’intestin de dedans en dehors;' en général, des adhérences ont préalablement isolé le point ulcéré, et la communication n’a pas lieu avec la grande cavité péritonéale ; cependant il est permis de supposer que cela pourrait arriver; des matières stercorales feraient alors issue dans le péritoine, de même qu’il pourrait se faire qu’un abcès préalablement enkysté communi- ({uât par une rupture brusque avec le péritoine. Dans les deux cas, on aurait affaire à une péritonite septique suraiguë, et l’intervention serait de rigueur, aussi hâtive que possible.

A propos d’une péritonite par perforation, due à un entérolithe, M. le professeui’ Bondet(l) insistait récemment sur la nécessité d’une intervention aussi précoce que possible, dans le cas de péritonite par perforation. Ces préceptes sont entièrement applicables au cas de perforation d’origine tuberculeuse.

Mais si la perforation intestinale, accompagnée de symptômes aigus est exceptionnelle, l’occlusion in-

(i) Bondet, Province médicale, 20 avril 1889. Péritonite aiguë par perforation, laparotomie.

testinale, avec son cortège symptomatique habituel, n’est pas rare dans la péritonite tuberculeuse. Le cours des matières peut être gêné, c’est la constipation chronique; il peut être totalement arrêté, c’est l’occlusion aiguë dans le cas par exemple, où un intestin s’est coudé sur une bride péritonéale, ou bien où il est enserré par des adhérences et a ainsi son calibre oblitéré. Dans ces cas, la guérison spontanée étant impossible, en raison de la nature même de l’occlusion intestinale, la laparotomie nous paraît indiquée, quelle que soit la nature de la lésion initiale, fibreuse ou ulcéreuse; l’indication vitale est urgente; si le chirurgien ne peut lever l’obstacle, ce qui est arrivé plusieurs fois, il pourra du moins, le plus souvent, créer un anus contre nature. Mais dans ce genre d’opération, la plus grande prudence est obligatoire en raison de la friabilité extrême de l’intestin par suite des adhérences multiples et souvent delà dégénérescence caséuse de ses tuniques.

Voici un exemple d’occlusion intestinale par exsudais péritonéaux, au cours d’une péritonite tuberculeuse à forme ulcéreuse sèche, bien carctérisée. Il nous a été communiqué par M. Poncet et par M. Doyon, interne du service, alors que notre statistique était faite ; c’est pourquoi il n’y figure pas ; il n’aurait d’ailleurs rien changé à la gravité du pronostic de la forme ulcéreuse, puisqu’il s’est terminé par la mort. Néanmoins l’indication de l’intervention était absolue, en raison de l’occlusion intestinale.

OBSERVATION Xl.V.

Jeune fille de Tl ans, entrée lel8 novembre 90 salle Saint- Paul, dans le service de M. le professeur Poncet. Elle dit n’ètre malade que depuis 15 jours; cependant des renseignements ultérieurs permet lent d’affirmer que son affection actuelle a débuté il y a au moins deux ou trois mois. Mais il n’y a que quinze jours que se sont manifestés des symptômes d’occlusion intestinale d’abord incomplète, puis complète. Actuellement, la malade dit n’être pas allée à la selle depuis plusieurs jours; elle souffre beaucoup du ventre, a quelquefois des vomissements et de fréquentes nauséos.Son ventre est très ballonné, douloureux à la pression. La vessie est distendue: après l'avoir vidée à l’aide d’un cathétérisme, on conslaKÎ à la palpation la j>résence d’une induration paraissant constituée par des ganglions, et s’étendant depuis la fosse iliaque droite jusque sous le foie. Faciès abdominal; extrémités froides ; pouls filiforme.

Séance tenante, la malade est transportée à la salle d’opération. Laparotomie latérale, au niveau de la tuméfaction iTaque. On tombe sur les masses senties à la palpation, et qui paraissent être des ganglions caséeux ; tous les intestins sont adhérents entie eux et à ces, masses; ils sont recouverts d'un semis d’innombrables granulations tuberculeuses. Liquide ascitique clair, en petite quantité. On ne peut trouver la cause de l’obstacle, et en raison de l’état général grave de l’enfant, on n’essaie pas de pratiquer un anus contre nature. La malade est, en effet, à l’agonie, et elle succombe peu après.

21 novembre — Autopsie. — Les masses senties à la palpation, et constatées par la laparotomie sont constituées par d’énormes ganglions mésfmtériques, caséeux ; trois sont situés au niveau de la fosse iliaque droite ; un d’eux a le

volume d’un œuf, les autres, celui d’une noix. Adhérences entre toutes les anses intestinales entre elles et à la paroi abdominale. En voulant les dégager on produit de nombreuses perforations ; il faudrait les sculpter dans le tissu qui les environne, pour les isoler.

Ces adhérences sont en dégénérescence caséeuse. Les ^ masses intestinales, avec les brides qui les enserrent entre elles et les unissent aux ganglions, forment un magma impossible à différencier; c’est probablement ce fait qui explique l’occlusion intestinale.

L’intestin grêle est très congestionné, et présente par places trois ou quatre ulcérations.

L’estomac est adhérent aux anses intestinales et au diaphragme.

Le foie est recouvert d’adhérences, il est gras.

Le cœur renferme dans le verlricule gauche un gros caillot blanc.

Thorax. — Pleurésie sèche sur toute la hauteur des deux côtés ; ces adhérences ne sont cependant pas assez solides pour empêcher de séparer l’un de l’autre les deux feuillets pleuraux.

De chaque côté, au sommet des poumons, quelques rares tubercules; en arrière, congestion de la base ; atélectasie du bord libre ; en avant, emphysème.

Dans la thèse de Maurange, on trouvera plusieurs observations analogues, dont quelques-unes suivies de succès.

Enfin, il est à peine besoin d’ajouter, en terminant, qu’étant donnée l’innocuité absolue de l’incision péritonéale, lorsqu’il n’j a pas élévation de la température, il sera permis, chez un malade apyrétique , de faire une incision exploratrice dans les cas de tumeur intra-péritonéale ou d’ascite de na-

ture douteuse ; s’il s’agit d’une tuberculose péritonéale, comme s’il s’agit d’une tumeur , le malade pourra bénéficier de l’opération; si la cause de l’ascite est ailleurs, dans le foie, par exemple, l’expérience a prouvé que l’intervention, quoique inutile, n’a pas étî nuisible.

« D’une part, l’incision exploratrice n’offre pas de danger, et d’autre part, en n’opérant pas, on laisse le malade courir le risque d’une aggravation, dans le cas où son affection pourrait bénéficier de la laparotomie. » (M. Poncet, communication orale).

En résumé, dans l’immense majorité des cas, nous n’admettons d’autre traitement chirurgical que la laparotomie.

Cette opération a des indications absolues et des indications relatives.

Les indications absolues sont fournies par des s)’inptômes d’occlusion ou de perforation intestinale, d’empyème péritonéal, ou d’épanchement abondant, sans élévation de la température, menaçant la vie du malade. Ces symptômes exigent une intervention immédiate, quelle que soit la forme de péritonite tuberculeuse dans laquelle on les observe.

Pour apprécier la valeur des indications relatives, il faut tenir compte de la forme clinique, et des circonstances du fait; qui peuvent constituer une contre-indication.

Dans la forme ascitique généralisée ou enkystée, à épanchement de mo3mnne abondance, indication formelle de la laparotomie, sauf :

Trois conlre-indical ions : a Elal fébrile.

h Symptômes pulmonaires assez avancés (second degré, par exemple.)

c Signes d'ulcérations intestinales.

Forme fibreuse sèche : laparotomie discutable ; contre-indications identiques'; une indication d’urgence assez fréquente est l’occlusion intestinale.

Forme ulcéreuse : laparotomie contre-indiquée, sauf indication d’urgence (qui est ordinairement la suppuration).

Forme granulique : contre-indication absolue â toute intervention.

Dans une seule hypothèse^ la ponction nous paraît peut-être préférable à la laparotomie, d'attente-, c’est le cas de co'mcidence d’un épanchement ascitique avec de l’hyperthermie ; la laparotomie risquerait de provoquer une généralisation aiguë (obs. XXX VIII) ou d’accélérer une tuberculose à marche lente (obs. XLV).

Enfin, le type des indications relatives est constitué par la nécessité d’assurer un diagnostic incertain ; si le (ou plus souvent la) malade est apyrétique, la laparotomie est d’une innocuité absolue dans le cas de péritonite tuberculeuse, comme dans le cas de tumeur, et elle peut devenir un agent curatif après avoir été un moyen de traitement.

« Pour être efficace, l’intervention doit être « précoce.

« Or, la précocité de l’intervention est une ques- (( tion de diagnostic.

« Si le diagnostic est incertain, il faut donc l’as-

(( surer pai’ une incision exploratrice. » (^M.Poncet, communication orale).

Nous n’ignorons pas que tel ou tel cas en particulier pourra rie pas rentrer dans une des classes définies que nous venons d’indiquer. « Il n’y a pas de maladies^ il n’y a que des malades. » Cet axiome bien connu s’applique à la péritonite tuberculeuse comme à toute autre affection, plus qu’à toute autre peut-être. Nous savons qu’en pratique, il y a des formes mixtes, et des variétés tellement nombreuses, qu’il serait téméraire de vouloir leur donner à chacune un nom ; nous savons qu’il a dos formes de transition, que telle péritonite tuberculeuse d’abord sèche, s’accompagnera ensuite d’un épanchement, ou vice versa ; que dans telle autre l’épanchement de séreux qu’il était, peut devenir séro-purulent, peut-être purulent (d’après Démosthène) ; qu’entre la forme ascitique génémlisée et la forme enkystée il y a une infinité de formes de transition dans lesquelles on observe un épanchement i-emplissant presque toute la cavité péritonéale, et accessoirement quelques poches kystiques, de plus ou moins grand volume ; qu’à un moment donné une forme à tendance d’abord fibreuse, peut par le fait de la caséification et du ramollissement de sesexsudats d’abord solides et pseudo-membraneux, aboutir aux diverses variétés de la forme ulcéreuse, qu’enfîn, à un momentquelconque, toute péritonite tubercLileusopeut être troublée dans son évolution chronique par une poussée aiguë de granulations miliaires, le plus souvent fatale; il faudrait passer en revue l’anatomie

pathologique de la tuberculose péritonéale pour pouvoir envisager toutes les hjpotlièses. Mais c’est le défaut de toute classification que de ne pas s’appliquer exactement à tel ou tel cas particulier. C’est le mérite du clinicien de démêler les indications en présence du malade. Nous croyons néanmoins, ces restrictions faites, qu’on se rapproche davantage de la vérité en instituant quelques grands types cliniques, qu’en voulant renfermer toutes les affections du péritoine dans un même cadre.