MANUEL OPÉRATOIRE DE LA LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE

Nous venons de voir dans quelles circonstances le chirurgien devait intervenir, à quelle époque il doit le faire. Mais comment doit-il intervenir? C’est la question q'’’il nous reste à résoudre, c’est en un mot, le chapitre du manuel opératoire que nous devons traiter.

Jusqu’à ces deux dernières années, ce chapitre eût eu une importance capitale ; la plupart des auteurs qui écrivaient sur la question décrivaient minutieusement la façon dont ils faisaient la toilette du péritoine, les solutions qu’ils employaient, etc. Actuellement toutes ces discussions sur le plus ou moins de mérite de tel ou tel antiseptique dans le

traitement chirurgical de la péritonite tuberculeuse n’ont plus qu’un léger intérêt historique, il est bien démontré cpue quel que soit le modus faciendi^ pourvu que la laparotomie soit faite aseptiquement, le résultat est le même qu’avec n’importe quel antiseptique.

Et de fait les antiseptiques puissants, s’ils n’ont pas d’avantages auraient peut-être des inconvénients; quelque épaissi que soit le péritoine, quelque atténuées que soient ses propriétés ab orbantes normales par les processus pathologiques dont il est le siège, il n’en est pas moins vrai que cette absorp- . tion est encore suffisante, sur une étendue aussi vaste que celle de la cavité péritonéale, pour provoquer, le cas échéant, des accidents d’intoxication hydrargy rique, phéniquée, iodoformée ou autre. Tout récemment encore, notre ami Gh. A.udry insistait sur les dangers de l’intoxication iodoformée par le tampon de Mikulicz ; son argumentation, juste en beaucoup de points, repose, il est vrai, sur des cas complexes, où il est difficile de démêler la part à faire soit à l’intoxication iodoformée, soit à la septicémie (1).

Cependant nous croyons que pour être sûr de son asepsie, il faut, dans le milieu hospitalier du moins, être toujours, jusqu’à un certain point, antiseptique.

En effet, le danger de 'septicémie n’est peut être pas moindre avec un péritoine malade qu’avec un péritoine sain.

(1) Ch. Audry, Lyon Médical, 16 novembre 1890. Intoxication iodoformée, consécutive au tampon péritonéal de Mikulicz.

Il serait même plus considérable, s’il fallait ad- . mettre comme démontr ms les recherches de Orth sur ce sujet (1),

D’après cet auteur, on peut injecter, sans rien déterminer, dans la cavité péritonéale de chats, chiens, cobayes et rats, jusqu’à 10 centimètres cu'bes d’une dilution d’une culture de staphylococcus pyogenes, aureus ou de streptococcus pyogenes, tandis que, chez des animaux ascitiques, il suffit de l’introduction d’un centimètre cube d’une dilution de staphylocoques pour produire une péritonite mortelle en trois ou quatre jours. De même, l’injection de 5 centimètres cubes d’une dilution de staphylocoques produit régulièrement une péritonite mortelle quand elle est consécutive à une lésion traumatique ou chimique du tissu péritonéal (excision d’un petit morceau de mésentère, par exemple, ou cautérisation d’un point à la térébenthine).

•L’auteur semble assimiler l’état d’un péritoine chroniquement enflammé à celui d’une séreuse récemment vulnérée. L'assimilation est-elle juste? Elle demanderait confirmation.

Cette théorie va en effet à l’encontre de ce que les cliniciens avaient remarqué avant l’antisepsie ; on considérait alors comme un fait acquis qu’un péritoine chroniquement enflammé, autour d’un kyste de l’ovaire, par exemple, était moins susceptible de s’infecter qu’un péritoine sain.

(1) Obth, Gentralblalt fiir Chir. 30 nov. 1889, jiage 849. Anal, in Ann. Gynecol, juin 1890.

Quoi qu’il ou soit, les plus grandes précautions sont de rigueur.

En conséquence l’antisepsie sera employée pour la désinfection des mains et des avant-bras de l’opérateur et des aides ; pour celle de la paroi abdominale du malade. Celui-ci aura été envoyé la veille au bain de sublimé, si son état le permet; le rectum sera vidé à l’aide d’un lavement; s’il s’agit d’une femme, on lui fera pendant les deux jours précédents des injections d’eau boriquée tiède, et une autre le matin même de l’opération. Dans l’un et l’autre sexe, le pubis sera rasé, la paroi abdominale lavée à l’eau chaude et au savon, puis à l’éthsr, de nouveau à l’eau, puis à l’alcool et au sublimé.

Au moment même de l’opération, le cathétérisme vésical sera pratiqué, ainsi qu’une nouvelle désinfection des régions génitales externes, surtout chez la femme.

S’il s’agit d’une forme ascitique, généralisée ou enkystée, on fera une laparotomie médiane ; le péritoine sera incisé avec le plus grand soin, on commencera par lui faire une petite boutonnière avec la soude cannelée, par où s’échappera le liquide, puis en introduisant le doigt, on conduira l’extrémité des ciseaux de façon à refouler une anse intestinale (1), ou à s’arrêter avant de la rencontrer si elle était

(1) Il arrive fréquemment qu’une anse intestinale se présente immédiatement (Observ. XL) ; mais il est rare que, comme dans le cas de Labbé (XVIII) tous les viscères soient refoulés en avant par un épanchement situé dans la profondeur ; dans ce cas, il fallut décoller deux anses intestinales adhérentes pour que le liquide pût s’échapper.

adliérente ; il faut employer des ciseaux à pointe mousse, et n’utiliser qu’une des lames, en s’en servant comme d’un bistouri boutonné.

Dans la plupart des cas, le feuillet pariétal est épaissi ; aussitôt après son incision s’échappe un flot de liquide quelquefois citrin et limpide, d’autres fois séreux et trouble, ou séro-purulent, avec des flocons fibrineux. Dans les cas d’ascite généralisée, quelquelquefois les anses intestinales sont libres, mais le plus souvent elles présentent des adhérences lâches. Dans les cas d’ascite enkystée, il arrive souvent qu’on ne voit pas les circonvolutions intestinales, toutes agglomérées en un paquet contre la colonne, et recouvertes par l’épiploon granuleux comme le reste du péritoine. L’épiploon, dans ces cas, forme comme une cloison séparant en deux la cavité abdominale; c’est que, pour- la laparotomie, le diagnostic avec le kyste de l’ovaire est fort difficile, quelquefois même impossible, ainsi que l’enseigne M. Laroyenne. C’est dans ce cas, d’ailleurs, qu’une laparotomie exploratrice s’impose, étant donné qu’elle n’offre aucun danger.

Les granulations nous ont paru, sur le vivant, offrir deux aspects différents, suivant que l’opération est faite de bonne heure, ou à une période avancée de l’affection ; dans le premier cas, le péritoine pariétal surtout, et accessoirement le péritoine viscéi-al est d’un roun’e cerise uniforme avec d’innombrables

saillies, du volume d’une lentille à un pois, de même couleur que le fond ; le péritoine est comme chagriné, et ressemble à du velours d’Utrecht ; c’est ce

qui se voyait dans l’observation XLII ; ou ne nous objectera pas que la tuberculose n’existait pas, .puisque des inoculations faites avec des fragments du péritoine pariétal, ont été positives. G’estdela tuberculose verruqueuse du péritoine. Dans d’autres cas (observation XVIII, par exemple), les granulations ont acquis déjà l’aspect qu’on est habitué à leur voir à l’autopsie.

(Le péritoine d’un cobaye atteint de tuberculose péritonéale et sacrifié au début de cette manifestation , présente un aspect tout à fait analogue, d’après notre ami M. Courmont, au péritoine de l’observation XLII.)

Après avoir évacué le liquide, on fera une irrigation d’eau stérilisée chaude, ou d’eau bouillie boriquée chaude à 45”, même si le li(piide retiré était clair; s’il était séro-purulent et contenait des flocons, il faudra, par le lavage, entraîner tous les débris et les produits de nouvelle formation flottant dans liquide, et continuer jusqu’à ce que l’eau sorte claire.

M. Poncet préfère l’eau stérilisée chaude à tout antiseptique; on a préconisé successivement sublimé, naphtol, thymol, acide phénique, acide salicylique, acide borique, huile de vaseline iodoformée. L’expérience a montré le peu d’importance de leur emploi ; d’après Kœnig, dans 80 cas, on a fait usage d’antiseptiques; dans 50, on ne s’en est pas servi; or, la guérison a été plus fréquente dans cette dernière catégorie.

Ensuite, on fera la toilette du péritoine avec des

tampons stérilisés (ouate aseptique enveloppée de gaze aseptique) toujours plus certainement purs de toute contamination que les éponges les mieux préparées ; car le meilleur stérilisant est la chaleur (1), que les éponges ne supportent pas (2). Sutures péritonéales au catgut, à points séparés. Sutures profondes et superficielles de la paroi, au fil métallique ou mieux au fil de soie. Dans plusieurs cas, M. Poncet a saupoudré le péritoine d’iodoforme; dans lès deux dernières opérations, il a placé dans le péritoine un grand crayon d’iodoforme, légèrement flambé au préalable ; ce crayon a été bien toléré, il n’y a pas eu de symptômes d’intoxication. Pansement aseptique compressif. Si l’asepsie a été parfaite, le drainage est inutile.

Si, au lieu d’un épanchement ascitique, on se trouve en face d’un abcès tuberculeux enkysté du péritoine, on incisera au point où le pus paraît tendre à se faire jour, de façon à ne pas risquer d’infecter

(1) Voyez ViNA.Y. — Manuel d'asepsie, Paris, 1890.

(2) M. le professeur Poncet se .sert actuellement, pour conserver les pièces de pansement, de petits appareils imaginés par M. Fourny, pharmacien en chef de la pharmacie centrale des hospices. Ce soûl des boîtes métalliques, cylindriques, diint la paroi supérieure est fermée par un couvercle se vissant sur le reste de la boîte; le centre de ce couvercle est muni d’un orifice circulaire, sur lequel s’adapte un petit obturateur métallique à vis. Après avoir rempli uue de ces boîte* de substance à pansement, on applique le couvercle ; l’orifice étant ouvert, on place le le tout dans l’étuve, on chauffe à la température convenable ; on sort la boîte de l’étuve, et ou referme immédiatement l’orifice, qui a été préalablement garni de coton. — De la sorte, pour une laparotomie, par exemple, les tampons stérilisés peuvent être pris par le chirurgien, en quelque sorte dans l’étuve même, pour les po ter directement dans la cavité péritonéale. Aucun intermédiaire n'est plus nécessaire.

les portions du péritoine indemnes ; si l’on no tombe pas sur le foyer, on écartera doucement les anses intestinales, qui quelquefois le masquent (2“ observ. de Démosthène), on évacuera le pus, on lavera avec une solution légèrement antiseptique, comme l’eau boriquée bouillie, ou bien, si on emploie la solution du sublimé à 1 /5000, on fera suivre ce lavage d’une autre à l’eau stérilisée (1). Puis on tamponnera la cavité, de préférence avec le tampon de Mikulicz, gaze iodoformée dans une enveloppe de gaze aseptique; ce mode de tamponnement a, sur* les autres, l’avantage do provoquer autour de lui des adhérences ([ui rétrécissent graduellement la cavité suppurante, et d’autre part, de ne pas être emprisonné dans les bourgeons charnus de nouvelle formation, comme les mèches de gaze iodoformée. Ce tamponnement nous pai'aît aussi bien pi-éférable au drainage; les drains ordinaires sont bientôt aplatis par les bords de la plaie* quant au tam])onnement de Sænger (2) qui, aux avantages de la capillarité de la gaze iodoformée, joint ceux de l’incompressibilité des drains (gaze iodoformée dans tube de verre), nous crojmns qu’il ne satisfait pas, au meme degré que le tampon do Mikulicz, à l’indication de mettre constamment

(1) Si les expériences de Delket se coufirment, il faudrait, au contraire, faire précéder le lavage antiseptique par un lavage à l’eau stérilisée chaude; ce premier lavage aurait pour effet de lendre le péritoine non absorbant à l’égard du second. La solution chlorurée sodique à 7 p. 1000, est particulièrement recommandée pour le piemier lavage {Acad, méd., juin 1889).

(2) V. sur la méthode de Sæ.vger ; Ueber drainage der Bauchhœhle bei Laparotom ien. Archiv. f. Gjn. Bd XXXVI. s. 460, 1889.

une substance irritante au contact de la paroi interne d’une plaie' cavitaire, de façon à la faire granuler et à obtenir sa cicatrisation graduelle, de la profondeur à la surface.

Dans le cas où la communication existerait avec la grande cavité péritonéale, elle s’oblitérerait bientôt par la formation rapide de pseudo-membranes autour du tampon. Pour éviter l’intoxication, il faut employer de la gaze très peu chargée en iodoforme, ou de la gaze simplement stérilisée.

Si l’on a fait la suture de la paroi, au bout de dix jours on enlève les fils, au bout d’un mois la malade peut se lever, et doit, si possible, aller à la campagne, oii un traitement tonique et reconstituant sera en même temps institué. Le traitement médical est alors d’une importance capitale.

Si, au contraire, on a eu affaire à un abcès, et qu’on ait cherché la réunion par seconde intention, la marche est plus longue.

Dans ces deux cas, des accidents opératoires peuvent, d’ailleurs, survenir : rupture de l’intestin soit dans les formes ascitiques ou sèches, soit dans les formes suppurées; rupture d’un foyer purulent enkysté dans la grande cavité péritonéale, dans le second cas.

A la rupture de l’intestin il faudra opposer la suture immédiate, s’il y a moyen; mais silos parois sont faibles, ne tiennent pas les fils, force sera de fixer les lèvres de la plaie intestinale à celles de la plaie cutanée, et de condamner ainsi la malade à un anus contre nature ; si, après avoir suturé, on n’est

pas très sûr de la solidité de ses sutures, mieux vaudra fixer l’anse intestinale près de la plaie cutanée que de l’abandonner dans la cavité péritonéale. Dans tous les cas, un lavage prolongé, légèrement antiseptique, sera indiqué avant de refermer l’incision. C’est aussi au lavage qu’il faudra recourir pour désinfecter le péritoine, au cas où des liquides septiques y auraient pénétré au cours d’une opération faite pour donner issue à un pus préalablement enkysté.

Tel est le manuel opératoire de l’intervention chirurgicale, et soiis ce titre nous ne comprenons que la laparotomie. Cependant, dans ces derniers temps, on a mis en parallèle avec cette opération un mode opératoire que l’on a trop vanté, sur la foi d'une seule observation ; nous voulons parler de la ponction suivie de lavage antiseptique, de M. Debove(l). M. Debove, partant de ce fait que le lavage a donné de bons résultats après la laparotomie, que c’est à lui qu’on a dû la guérison, s’est demandé si on ne pou- V. lit pas pratiquer la laparotomie sans lavage. Voici son observation publiée deux mois après l’intervention :

« Une jeune femme, âgée de 28 ans, est enirée dans mon service le 9 juillet. Depuis un mois elle souffrait du ventre. Lorsque nous l’examinons, nous constatons qu’il existe une ascite assez considérable, que l’état général est mauvais, qu’il

(1) Debove. Bulletin de la Société médicale des hôpitaux, 10 octobre 1890,

y a une émaciation prononcée, une température de 40". Nous diagnostiquons une péritonite tuberculeuse.

« Le 12 juillet, nous ponctionnons l’abdomen et retirons plus de 6 litres d^un liquide transparent et cilrin ; puis nous faisons un lavage avec 2 litres d’eau saturée d’acide borique. L’eau, aussi bien que tous les appareils avant cette opération avaient été stérilisés à l’autoclave. Le soir, la température s’élevait à 40° 4. Les jours suivants, la température baissait, l’état général s’améliorait. Le ventre, peu à peu, reprenait son volume normal. Au bout de huit jours, la situation de la malade s’est très améliorée ; les forces de la malade, l’embonpoint croissant (augmentation de 12 livres en deux mois), peuvent faire croire que la malade est guérie.

Le diagnostic avait été contrôlé par des inoculations à des cobayes, tous ont succombé avec des lésions tuberculeuses. M. Debove se sert d'un ballon à deux tubulures, l'une communique avec une poire en caoutchouc qui sert à exercer une certaine pression sur le liquide ; l’autre avec un tube de caoutchouc qui aboutit au trocart. Cette observation unique ne nous paraît pas suffisante pour entraîner la conviction.

Et d’abord, l’idée n’est pas neuve ; Geccherelli au Congrès de Bologne, dans les réflexions qui suivent ses observations, dit textuellement que, dans les formes ascitiques, on pourrait au lieu de la laparotomie, faire une ponction suivie de lavage.

Nous avons vu que, dans des cas exceptionnels, l’amélioration a pu suivre la ponction ; peut-être le cas de M. Debove est-il une de ces exceptions; le lavage peut être n’a-t-il pas eu d’autre effet que de ne pas empêcher de guérir une péritonite qui aurait

guéri sans lui. En tous cas, pour affirmer son action curative, il faudrait une statistique analogue à celle que nous produisons pour la laparotomie.

Voici à ce sujets l’avis formel de M. le professeur Poncet (communication orale) ;

« La ponction, à l’heure actuelle, ne peut être considérée comme une opération, tout juste comme un moyen d’exploration. C’est un moyen thérapeutique aveugle, par lequel on ne peut se rendre compte la plupart du temps de la nature de la lésion, de ses caractères, de son étendue, ni d’autre part du mode d’action que l’on utilise. La ponction dite exploratrice ne trouve même pas grâce devant nous. C’est en effet un moyen relativement aveugle, et qui ne saurait plus être mis en parallèl(‘ avec l’incision, de telle ou telle dimension, puisque cette dernière offre toute espèce d’avantages et ne présente pas plus de dangers que la ponction ; l’une et l’autre opération ne trouvent leur innocuité que dans une asepsie parfaite. Du reste, cette cliirurgie aveugle a fait son temps, elle avait sa raison d’être à une époque où le chirurgien ouvrait la porte dans ses interventions à toute espèce de complications; iliui semblait alors, non sans quelque apparence de raison, que plus la porte était petite, moins nombreuses étaient les chances d’infection. »

Une opinion analogue, à propos de la communication de M. Debove, a déjà été exprimée par M. Routier (1), pour qui « la ponction suivie de lavage est

(l) Routier. Médecine moderne, 3 avril 1890.

un moyen aveugle ; le chirurgien ne sait pas bien ce qu’il fait; tout au plus pourrait-on l’employer dans le cas où l’on a à traiter une petite poche bien limitée, et encore est-ce un procédé bien infidèle. »

En tout cas, et jusqu’à plus ample informé, la laparotomie mérite plus de confiance que la ponction évacuatrice suivie de lavages.

Un moyen qui peut-être réussirait, mais n’a pas encore été employé, ce serait un moyen bactéricide contre le bacille de Koch ; puisque ce bacille paraît être atténué dans certaines formes de péritonites tuberculeuses, comme dans des tuberculoses locales, (lupus, synovites articulaires), peut-être les procédés qui agissent sur ces affections réussiraient-ils?

Nous faisons allusion ici à la communication de Koch que nous venons de lire dans la Semaine Médicale (1). Des injections sous-cutanées du liquide de Koch réussiraient-elles à enrayer le processus tuberculeux, à le détruire? C’est un point d’interrogation que nous posons; il est probable que des expériences ne tarderont pas à être entreprise, sur ce sujet, par les personnes compétentes, et que cette manifestation de la tuberculose attirera à elle l’attention des expérimentateurs, ainsi que la plupart des autres. Quoi qu’il en soit, nous croyons que la chirurgie conservera toujours ses droits, ne serait-ce que pour évacuer les liquides septiques, modifier les surfaces, éliminer les tissus mortifiés ; alors ensuite.

(1) Sem. Méd. 16 nov. 1890, extrait de la Berliner Medicinische 'Wochenschrift, numéro exceptionnel.

les injections curatives seraient-elles plus efficaces? II en est ici de même que dans les tuberculoses articulaires, où, ainsi que Koch le reconnaît lui-même, les opérations (résections, évidements, etc.) seront toujours indiquées.

D’un autre côté, on peut se demander si, en présence d’une tuberculose diffuse, comme celle du péritoine, et de l’intensité des accidents réactionnels après la vaccination, intensité paraissant proportionnelle à l’étendue de la lésion tuberculeuse, il n’j’ aurait peut-être pas, dans les formes un peu anciennes, une contre-indication à l’emploi de la méthode de Koch. Mais ce sont là des hypothèses qui nous entraîneraient loin de notre sujet et de la question qu”il nous reste à examiner, celle du mode d’action de la laparotomie dans la péritonite tuberculeuse.