B. OPÉRATIONS PALLIATIVES

Comme nous l'avons déjà dit, en établissant la classification des moyens chirurgicaux mis en usage contre les goitres, nous décrirons comme opérations palliatives celles qui s'adressent seulement aux complications causées par la tumeur et non au néoplasme lui-même. Elles sont peu nombreuses : ce sont les sections et débridements musculaires ou aponévrotiques ; la méthode de soulèvement employée par Bonnet de Lyon, contre les goitres plongeants, et enfin la trachéotomie, qui, ici comme ailleurs, garde son caractère d'opération d'urgence.

Du reste toutes ces méthodes sont destinées à combattre les troubles de même nature, les troubles respiratoires qu'ils revêtent la forme lente et progressive ou bien la forme paroxystique.

A. Section des muscles et des aponévroses du cou.

Sommaire : De la section du sterno-cleido mastoidien et de ses résultats. — Débridement des aponévroses cervicales; ses inconvénients.

Nous serons brefs sur ces opérations qui d'ailleurs atteignent rarement le but proposé, et sont à peu près complètement inefficaces. On croyait autrefois que la plupart des phénomènes de compression tenaient à ce que le goitre fortement bridé par les muscles et aponévroses du cou, ne pouvait se porter en avant comme il a coutume de le faire dans les cas habituels. De là l'idée toute naturelle de combattre la compression par des débridements et des incisions de ces tissus.

La section musculaire, et principalement celle du sternocléido-mastoïdien remonte à Dupujtren, qui, au dire de Lucke, Ta mis souvent en pratique. Bonnet guidé par le même raisonnement, recommanda cette opération en 1831, dans son Traité des sections tendineuses. Il en usa dans deux circonstances au dire de Philipeaux : une première fois sans résultat, et dans la seconde observation, le malade d'abord soulagé futpris, à la suite d'un refroidissement, de phlegmon du cou et fut emporté par la pyohémie. Quelques années plus tard, Liston en 1839, incisa les insertions claviculaires du sterno-mastoïdien pour combattre la dyspnée. Enfin Billrothet Gosselin ont eu à leur tour recours à cette ténotomie, mais sans succès.

En résumé, l'opération est ordinairement inefficace, et c'est ce motif qui a déterminé son abandon. Notons de plus que dans les tumeurs volumineuses et a développement lent, les muscles sont souvent trop altérés pour jouer véritablement le rôle de sangles solides : ils sont aplatis, déco-

lorés, étalés, et ne peuvent suffire dans cet état à gèvev le développement extérieur de la tumeur.

On a cru alors que les aponévroses cervicales épaissies étaient les véritables agents de ces phénomènes d'étranglement et que Ton obtiendrait par leur débridement, le résultat vainement demandé à la ténotomie du sternomastoïdien. Cette opinion a été défendue par Sédillot. Dans un ouvrage récent, le D*" Gross (1), conseille à son tour la section aponévrotique, voyant dans cette opération le meilleur moyen de combattre les accès de sulTocation. Le résultat n'a pas répondu à son attente, et aujourd'hui ces opérations sont à peu près complètement abandonnées.

Il faut noter en outre avec S. Duplay que « le petit nombre de cas où Ton a retiré des avantages sérieux de cette méthode, ne saurait prévaloir sur les dangers que l'on court en portant le bistouri, dans une région dont la vascularité déjà si grande à l'état normal, est encore accrue par les conditions spéciales à l'évolution pathologique des goitres ».

h. Déplacement de la tumeur.

Sommaire : Procédé primitif de Bonnet et ses modifications. — Déplacement et cautérisation. — Procédé de M. Ollier. — Résultats.

La méthode du déplacement ou mieux du soulèvement de la tumeur, a été inventée par Bonnet, de Lyon (2), qui

(1) D. Gross, cité par Duplay. Traité de pathologie externe.

(2) Bonnet (de Lyon). Méiiîoire sur le trait, des goitres suftocants, C. Pl. Acad. Sciences, 13 août 1855, analysé' in France méd , i^^ septembre 1855.

l'appliquait spécialement aux goitres plongeants ou rétrosternaux. Cette opération est basée sur une observation très précise du mode de production des troubles respiratoires dans ces cas. Bonnet avait remarqué que la plupart des goitres plongeants produisent une gêne respiratoire pendant l'inspiration, alors que mobiles, ils sont en partie aspirés et s'enfoncent plus profondément dans le thorax, entre le bord supérieur du sternum, point de résistance fixe, et la trachée qui doit se laisser déprimer. Il vit aussi, que si pendant l'inspiration on maintient la tumeur soulevée avec le doigt, les troubles respiratoires sont très notablement diminués, parfois même ils disparaissent.

Ces faits lui donnèrent Tidée de chercher à remplacer le doigt par un appareil quelconque, qui, maintenant la tumeur soulevée, constituerait un traitemant suffisant et efficace. Il s'agissait donc de déplacer d^abord la tumeu puis de la fixer dans sa nouvelle position.

Le premier point était facile à obtenir, le moindre appareil suffirait à relever la tumeur. Il était plus difficile de la maintenir soulevée; de là plusieurs procédés. Dans le premier cas, en 1833, Bonnet traversait la tumeur avec un fil dont les deux bouts étaient noués derrière la nuque, Peu après, il substituait au fil un compresseur spécial, puis des épingles implantées dans le goitre. Les épingles, jugées elles-mêmes insuffisantes, firent place à un appareil composé d'une petite fourchette à une branche, dont ^extrémité était implantée dans la tumeur et faisait bascule sur une plaque arrondie, reposant sur la face antérieure du thorax. En appuyant aur l'extrémité supérieure libre de la fourchette, celle-ci prenait point d'appui sur sa petite plaque, et l'extrémité implantée se trouvait soulevée, entraînant ainsi la tumeur dans laquelle elle était fichée.

Mais ces tentatives ne pouvaient amener un résultat réel que pendant l'application de l'appareil : il devenait nécessaire de chercher à maintenir la tumeur définitivement fixée. Poury arriver, Bonnet combina le soulèvement avec la cautérisation. Voici son mode opératoire : « La tumeur étant maintenue soulevée par deux doigts placés entre le bord supérieur du sternum et la partie inférieure du goitre, on y enfonce obliquement, de bas en haut et d'avant en arrière, quatre fortes épingles dont les têtes appuient sur le bord supérieur du sternum. Pour empêcher celles-ci de faire saillie en avant ou de s'échapper, on y attache des fils de coton fixés sur les cotés du cou avec du collodion. Puis la peau est profondément cautérisée de manière à provoquer une adhésion qui fixe la tumeur dans le point où elle a été maintenue par les épinglss. » Cette adhérence cicatricielle suffit le plus souvent et nous avons vu alors dans ces cas que la cautérisation répétée pouvait amener une guérison à peu près complète.

Cette méthode de soulèvement est peu employée de nos jours, bien qu'il n'y ait souvent pas d'autres ressources pour empêcher les accidents respiratoires graves. Aujourd'hui, on semble porté à pratiquer l'extirpation de ces formes plongeantes, et les observations récentes de Rose, et de Kocher, couronnées de succès, montrent qu'il n'y a pas des difficultés opératoires absolument insurmontables. Cependant, la méthode de soulèvement peut rendre de réels services. Dans son mémoire à l'Académie des sciences de 1855, Bonnet rapporte 9 observations, dont 8 suivies de guérison. M. Terrillon a pu récemment réussir par ce procédé chez un malade auquel il avait au préalable pratiqué la trachéotomie pendant un accès de sufî'ocation, et qu'il a présenté dernièrement à la'société de chirurgie (séance du 16 juin 1880). Seulement, il a pratiqué le sou-

lèvement à Taide d'un petit trocart courbe, imaginé à cet effet par le D*" Ch. Fauvel.

Enfin, M. Ollier est encore partisan de la méthode de Bonnet dans les goitres plongeants ; seulement il a légèrement modifié la façon d'opérer. Comme le déplacement préalable employé par Bonnet, avant de fixer la tumeur, n'est pas sans danger à cause de la compression des nerfs voisins, M. Ollier cherche à fixer le goitre dans sa position normale, se bornant seulement à l'empêcher de descendre. Pour ne pas employer d'instrument, il obtient cette adhérence par une cicatrice produite avec une traînée de pâte de Vienne vers la partie la plus voisine du menton : c'est donc, suivant son expression, une suspension inodulaire plutôt qu'un véritable déplacement. De plus, suivant en cela l'exemple de Bonnet, il attaque le goitre ainsi fixé par les caustiques.

Cette méthode peut donc rendre des services, mais elle a l'inconvénient sérieux d'être trop palliative, trop temporaire, si on se borne à la fiixation. En effet, cette nouvelle situation du goitre, en empêchant les troubles respiratoires actuels, ne s'oppose nullement à son développement ultérieur, et il faut toujours s'attendre à voir reparaître les accidents, si le goitre continue à grandir. Dans ce cas, la méthode n'est plus applicable une seconde fois, et on peut setrouveramené à une opération radicalequel'on cherchait à éviter et se voir forcé de la pratiquer dans de moins bonnes conditions, quand la tumeur aura pris un volume plus considérable. Le danger des extirpations, et la difficulté extrême de l'opération dans ces cas doit engager, nous le croyons, à essayer de cette méthode palliative, mais il faut alors se tenir prêt à une opération plus complète si elle est nécessaire, et qui du moins, si elle réussit, amène toujours une guérison radicale.

c. Trachéotomie,

Sommaire : Difficultés opératoires. — Déviations de la trachée. — Volume de la tumeur. — Procédés divers. — Laryngo trachéotomie. — Forme de la canule et ses dimensions. — Durée de son séjour.

Nous avons réservé pour la fin Tétude de la trachéotomie, à cause du caractère spécial qu'elle revêt, et parce que dans la plupart des cas c'est une opération imposée par des circonstances excessivement graves. Nous désirons insister sur les difficultés opératoires extrêmes qu'elle peut rencontrer, sur les soins consécutifs tout particuliers qu'elle réclame quand elle est employée contre les goitres.

Les difficultés opératoires sont excessives parfois, et peuvent reconnaître des causes très diverses. La première tient au développement vasculaire considérable source d'hémorrhagies très abondantes. Dansun cas cité par Miction, cette hémorrhagie détermina la mort en quelques instants.

Mais le plus souvent la tumeur peut, ou bien avoir dévié la trachée et changé profondément ses rapports, ou bien être par sa présence un obstacle presque insurmontable. La déviation de la trachée arrive fréquemment dans les tumeurs thyroïdiennes qui se développent inégalement. Dans l'observation du professeur Gosseiin (1), cette déviation devint la cause de Fmsuccès opératoire. La trachéotomie avait été tentée à la dernière extrémité, et la malade mourut après trente-cinq minutes de recherches infructueuses : l'autopsie démontra que la trachée décrivait une courbe à convexité gauche, et que l'incision opératoire tombait à droite du conduit aérien. Dans un cas présenté

(1) Gosseiin. Goitre suffocant cancéreux. Trachéotomie. Bull. Sec. chirurgie, 2^ série, t. II, 1861, p. 163.

Boursier. 10

par notre collègue et ami M. Ballet à la Société anatomique, la trachée rejetée vers la droite ne pût être trouvée qu'après de très longs tâtonnements, et encore pour y arriver fallut-il traverser le tissu même de la tumeur. D^autres fois, au contraire, la déviation trachéale n'apporte pas une gêne notable à l'opérateur. Ainsi, dans l'observation qui nous a été si obligeamment communiquée par M. Poncet (de Lyon), la trachée était déviée à droite, mais presque superficielle, et le chirurgien put facilement l'atteindre en ffûsant une incision cutanée parallèle à sa direction. Chose curieuse, dans les trois observations précédentes il s'agissait des tumeurs cancéreuses.

D'autres fois, c'est la présence même de la tumeur sur la ligne médiane qui empêche le chirurgien d'arriver jusqu'à la trachée. Le procédé opératoire doit être variable suivant les cas. On peut alors gagner la partie inférieure de la tumeur, puis décollant son bord inférieur et la soulevant en avant, rompre avec un instrument mousse ses attaches à la trachée. Dans certains cas, on se crée ainsi une voie suffisante suivant Luke; malgré l'opinion de M. François (1) qui craignait que ce procédé n'exposât à des hémorrhagies foudroyantes. Si la tum.eur est trop volumineuse ou trop adhérente, on pourra mettre en pratique le procédé que Rose a indiqué, et que nous avons cité nous-même, en parlant de la trachéotomie préliminaire à l'extirpation. On suit avec le doigt le bord inférieur de la tumeur; et, si on rencontre le point de jonction des deux lobes, on les sépare par une dissection plus ou moins minutieuse, et on pénètre entre eux jusqu'à la trachée.

Qaand, pour une raison ou une autre, on ne peut pas

(1) François. Trachéotomie dans un cas de goitre. Bail. Acad. méd., 10 juin 1859.

séparer les deux lobes latéraux, on est quelquefois forcé de passer à travers le tissu même du lobe moyen. Il est permis alors, suivant Rose, cité par Lueke, démettre de chaque côté de la ligne médiane une ligature enserrant le lobe moyen de la tumeur, et on incise alors entre les deux sans trop de danger. Si, malgré ces précautions, on redoute encore deshémorrhagiessérieuses, on peut avoir utilement recours au procédé iadiqué par Legros, procédé qui a été communiqué par le prof. Gosselin à l'Académie de médecine en 1868. M. Legros (1) proposait d'arriver sur la trachée par le soulèvement, et, si l'isthme de la glande hypertrophiée devenait trop gênant pour la mise en place et le maintien de la canule, de le sectionner à l'aide de l'écraseur linéaire. Enfin M. Kaufmann (2), dans une thèse récente sur le goitre cancéreux, conseille, dans le cas où il faut aller chercher la trachée au travers de la tumeur, de se servir du thermo-cautère qui évite les hémorrhagies toujours si redoutables.

Malgré tous ces moyens on ne peut pas toujours aborder le conduit trachéal, et tous les opérateurs ne se décident pas à traverser le tissu pathologique doat les hémorrhagies sont si fréquentes et si graves. Si on hésite à l'inciser, si d'autre part on se trouve en face d'un goitre plongeant dont le prolongement thoracique est trop développé pour permettre de gagner son extrémité inférieure, on sera obligé d'agir par les parties supérieures et au-dessus de la tumeur.

M. Bœckel (3) conseille alors de faire la trachéotomie cricoïdienne, bien que l'on soit gêné par la partie supé-

(1) Legros. Arch. de méd., 6« série, t- 11, 1863, p. 629.

(2) Kaufmann. Die struma maligna dans- Deutsche Zeitschrift fiir Ghirur,a:ie, 1879.

(3) Bœckel, Laryngo-trachéotomie. Mém. Soc. chi.urgie, t. V, 1868.

rieure du goitre fort difficile à abaisser. M. Krishaber, dans un cas où il y avait compression de la partie inférieure, de la trachée et à un point trop profondément situé pour qu'on pût opérer au dessous, pratiqua avec succès une laryngotomie inter-crico-thyroïdienne. Kaufmann conseille à son tour la crico-trachéotomie.

Mais dans tous ces cas, et surtout quand on ouvre le canal aérien au-dessus de la tumeur qui le comprime, il faut introduire une canule assez longue pour dépasser Tobstacle, sous peine de rendre inutile l'opération pratiquée.

Lorsque l'agent de compression est très élevé ou bien si on opère au-dessous du point resserré, il peut arriver souvent que les canules ordinaires aient une longueur et des dimensiens suffisantes. Mais ce n'est pas toujours ce qui arrive. Eu effet, d'après M. François : « la canule ne doit être ni trop courte, ni trop longue; tiop courte, elle n'arrive pas jusqu'à l'obstacle, trop longue elle comprime la trachée par son extrémité inférieure, cause de la douleur, et rend par le défaut de paiallellisme le passage de l'air difficile. »

Pourobvier àcesinconvénients M. Bœckel(l) se sertd'une canule spéciale, qu'il emploie du reste toutes les fois qu'il pratique la trachéotomie chez Tadulte et qui se compose de deux portions coudées à angle obtus. Grâce à cette disposition, il peut donner une plus grande longueur à la partie trachéale, sans craindre pour cela les accidents redoutés par M. François.

Mais, dans certains cas, les canules métalliques peuvent être remplacées par des tubes flexibles de caoutchouc plus faciles à introduire, et dont l'extrémité peut atteindre un

(1) Bœckel. Bul]. thérapeutique, 1879. Observai, d'ablation de tumeurs cervicales.

point rapproché de la bifurcation des bronches. Sans aller si loin, et pour éviter de produire des irritations nuisibles de la muqueuse trachéale, on pourra adopter la canule spéciale décrite et indiquée par Franz Kœnig (1). Elle se compose de trois parties : l*' Une canule ordinaire de trachéotomie de 5 centimètres; 2^ une portion intermédiaire analogue aux tuyaux flexibles des pipes (formée par une spirale de fil métallique recouverte d'un tissu élastique) et longue de 8 centimètres; 3^ enfin, une extrémité analogue à celle des sondes en gomme pour la vessie et longue de 2 centimètres et demi. Cette canule, au dire de Kœnig, pourrait être supportée des mois entiers sans inconvénients. 11 nous semble cependant qu'elle présente des dimensions véritablement exagérées, surtout si Ton réfléchit que la longueur de la trachée varie entre i2 et 15 centimètres chez l'homme et peut descendre à 11 centimètres chez la femme. Peut-être pourrait-on, en réduisant les dimensions de l'instrument de Kœnig, obtenir une longueur suffisante, tout en en conservant les principales dispositions.

Une dernière question nous reste à examiner, c'est celle du temps qu'il faut laisser la canule à demeure et, ceci aussi bien dans les cas où la trachéotomie a été faite seule, que dans ceux où elle a été accompagnée de l'extirpation du goitre. Ce temps est excessivement variable ; si on a pratiqué une trachéotomie d'attente, et que, grâce au bénéfice de cette opération, on ait institué un traitement euratif du goitre, il faut attendre que ce traitement ait produit un effet suffisant, pour ne plus craindre les accidents respiratoires qui ont nécessité la première intervention.

Dans tous les autres cas, la durée du séjour de la canule dépend à peu près uniquement de l'état de la trachéev

(1) Franz Kœnig. Lehrbuch der speciellen Chirurgie fiir JErzie iind Sludirende, B. I, Berlin, 1878.

Quand, en effet, il y a du ramolllissement trachéal, on ne peut enlever la canule sans voir revenir les accidents de dyspnée, car la trachée tend à s^«platir et à s'oblitérer sous l'influence des efforts respiratoires. Ce serait là, d'après M. Terrilion, la cause des accès de dyspnée qui surviennent chez son jeune malade quand on lui retire la canule. Mais, dans ces cas, le séjour de la canule trachéale constitue le traitement de l'altération ; il faut que le malade porte une canule bien faite, suffisamment longue pour dépasser les limites de la zone ramollie. De plus, cette canule est nécessaire longtemps, car, d'après le professeur Rose, la trachée, maintenue ouverte par ce traitement orthopédiquCy suivant son expression, arrive peu à peu à se guérir et à reprendre sa consistance primitive. La guérison est obtenue quand on peut, sans nulle gêne pour le malade, retirer complètement la canule.

En résumé, la trachéotomie, ressource ultime dans des cas où le malade est en danger de mort rapide, constitue une méthode infidèle dans ses résultats et de plus d'une application souvent fort difficile. Elle a pu, dans certains cas cependant, rendre de réels services, sauver la vie des malades et servir surtout à donner le temps au chirurgien d'instituer un traitement curatif. Seule ou accompagnée de l'extirpation, et faite avec des dispositions spéciales de la canule, elle peut être très utile pour le traitement des altérations de la trachée. Enfin, dans bien des cas, elle n'a pas réussi à sauver le malade, surtout lorsqu'elle est faite dans les cas de goitre cancéreux, ainsi que le témoignent les observations de Chassaignac (1), Poncet, Ballet, etc. Malgré ses inconvénients et ses difficultés, en face d'une asphyxie imminente et rapide, il est toujours du devoir du chirurgien de la tenter.

(1) Chassaignac. Goitre, essai de trachéotomie. Bull. Soc. anat.,1855.