DÈS TUMEURS DU CORPS THYROÏDE

Sommaire : Définition. — Hypertrophies : goitres folliculaires et fibreux. — Leurs transformations : goitre colloïde, cystique, osseux. ~ Goitres vasculaires. — Kystes hydatiques. — Cancer et goitre métastatique. — Tubercule. — Variétés cliniques suivant la forme, les causes ou les symptômes de la tumeur. — Eliminer les tliyroïdites.

Avant d'entrer dans Tétude des divers modes d'intervention chirurgicale que nous aurons à passer en revue, il nous paraît nécessaire de limiter d'abord notre terrain

et de bien établir ce qu'il faut entendre par tumeur du corps thyroïde. Avec Cornil et Ranvier (1), nous désignons seulement so^js le nom de tumeur : « toute masse constituée par un tissu de nouvelle formation ayant de la tendance à persister ou à s'accroître. » Nous éliminons ainsi toutes les tuméfactions passagères pour étudier seulement les néoplasmes.

Les tumeurs de la glande thyroïde comprennent des hypertrophies ou des productions nouvelles — cancers, tubercules, kystes hydatiques. — - Nous n'avons pas ici la prétention ni le devoir de décrire en détail toutes ces tumeurs; seul ement,pour la plus grande clarté de notre étude, nous croyons devoir résumer brièvement leurs principaux caractères.

La glande thyroïde est composée d'une charpente de tissu conjonctif formant cloison dans certaines directions et circonscrivant des lobules qui renferment à leur tour des divisions plus petites ou follicules, entre lesquels se continue un tissu interstitiel délicat. Ces cloisons supportent des vaisseaux plus ou moins volumineux, se ramifiant en réseau autour des follicules. Les follicules ou vésicules sont sphériques ou oblongs et en communication multiple les uns avec les autres. Ils sont formés d'une membrame hyaline tapissée d'une seule couche d'épithélium polygonal et contiennent un liquide albumineux. Ce liquide est souvent remplacé par une matière colloïde que l'on trouve déjà chez le fœtus et chez l'enfant, et qui fréquemment chez l'adulte occupe la majorité des follicules.

Lorsqu'il se fait un travail hypertrophique, l'hypertrophie peu t porter sur tous les éléments de la glande ou seulement sur quelques-uns d'entre eux. De là, plusieurs variétés,

(1) Cornil et Ranvier. Manuel d'histologie pathologique, t. I, p. 106.

L'hypertrophie la plus commune consiste dans l'hypertrophie et la néoformation de la substance glandulaire. La formation d'épithélium dans les follicules est plus abondante qu'à l'état normal, de sorte qu'ils s'agrandissent, envoient des prolongements ou bourgeons latéraux qui eux-mêmes s'étranglent et forment des follicules nouveaux, dont la structure ou. les dimensions ne présentent souvent rien d'anormal. Il y a donc surtout néoformation de vésicules glandulaires : c'est le goitre glandulaire mou, ou goitre hyperplasique folliculaire de Virchow.

Si l'hypertrophie porte surtout sur la trame conjonctive, sur le tissu interstitiel, nous avons affaire au goitre fibreux. On trouve alors des noyaux plus ou moins volumineux formés de véritable tissu fibreux envoyant dans la glande des travées plus ou moins résistantes. Les follicules sont étouffés en partie par ce travail de sclérose et même disparaissent presque entièrement. Mais ce sont là des cas extrêmes, et l'on peut rencontrer tous les intermédiaires entre le goitre folliculaire et le goitre fibreux. Leur ensemble constitue ce que l'on désigne sous le nom de goitre parenchymateux, par opposition aux goitres kystiques. Ceux-ci, loin d'être une variété à part comme on le croyait autrefois, sont seulement le résultat d'une des transformations du goitre parenchymateux.

Si en effet dans un de ces derniers, il y a surtout production exagérée de la matière colloïde des follicules, les dimensions de ceux-ci augmentent notablement. Ils sont alors représentés par une foule de vacuoles, remplies par une matière gélatineuse, plus considérables que les follicules normaux, et formant la plus grande partie de la masse de la tumeur. C'est la forme dite goitre gélatineux ou colloïde (Tourtual) (1),

(1) MuUer's Archiv, 1840, p. 240.

Que ce travail d'hypertrophie fasse unpasdeplus etnous arrivons au goitre kystique. Si les follicules continuent à s'accroître, les cloisons cellulaires s'atrophient, les vaisseaux comprimés disparaissent, les masses gélatineuses se réunissent et forment par leur fusion des espaces plus grands, bientôt de véritables kystes.

Dans ces goitres kystiques, les kystes multiples au début, peuvent serésumeràune seule poche plus tard. Leur paroi est tantôt mince, souple, membraneuse, tantôt épaisse et fibreuse, parfois cartilagineuse ou calcaire. En relation intime avec la glande qui peut les entourer plus ou moins complètement, ils contiennent tantôt un liquide séreux, aqueux, transparent, tantôt un liquide jaunâtre filant plus ou moins épais. Enfin ce liquide est souvent teinté par une quantité variable de sang jusqu'à être formé de sang à peu près pur. Dans ce dernier cas, on à affaire au kyste sanguin ou hématocèle du cou.

D'autres fois les goitres peuvent être envahis par une calcification d'étendue variable. Il se dépose dans leur trame des sels calcaires en masses plus ou moins volumineuses : ce sont les goitres cartilagineux ou osseux. Mais, nous le répétons, ce sont là de simples calcifications. On n'a jamais retrouvé dans ces noyaux durs, les éléments constitutifs des tissus dont ils portent les noms.

Dans toutes les formes précédentes, les vaisseaux prennent une part plus ou moins grande au travail hypertrophique. Quelquefois au contraire, ils sont presque les seuls atteints. Ce sont surtout certainsgoîtres folliculaires qui offrent un développement vasculaire énorme, avec dilatation conr>idérable de vaisseaux. On se trouve alors en présence des goitres vasculaires, et suivant qu'il y a prédominance des artères ou des veines, le goitre est dit artériel ou anévrysmal ou bien variqueux.

Toutes ces hypertrophies avec leurs transformations peuvent porter tantôt sur l'ensemble de la glande, tantôt au contraire se borner à un lobe, ou même à une partie moins considérable encore, sans que cette localisation primitive influe le moins du monde sur le volume définitif de la tumeur.

Nous arrivons maintenant aux tumeurs formées par de véritables néoplasmes ; kystes hydatiques, cancer, tubercules, etc.

Les kystes hydatiques sont excessivement rares. On n'en connaît qu'un très petit nombre d'observations. Ils n'ont jamais été cliniquement distingués des kystes ordinaires; il nous suffit donc de ^es signaler en passant.

Le cancer désigne toutes les tumeurs malignes. On le croyaitil y a quelques années presque toujours secondaire, aujourd'hui on sait qu'il peut être assez souvent primitif. Il se présente tantôt sur un corps thyroïde sain, tantôt sur un goitre simple. Les variétés anatomiques que l'on rencontre sont des épithéliomes, des sarcomes, des carcinomes. Le sarcome est la forme la moins fréquente. Rose, de Zurich (1) en signale 3 cas seulement sur 24 observations de cancer. Pour Cornil et Ranvier (2) Tépithéliome serait la forme ordinaire ; cependant l'observation sur laquelle ils se basent ne peut être considérée comme un épithéliome vrai : n'y aurait-il pas là au contraire un carcinome d'origine épithéliale, étudié au milieu de son évolution et n'étant pas encore parvenu à l'état carcinomateux ? Et ceci n'est point une hypothèse pure, car à l'appui de cette opinion nous

(1) Rose. Da traitement chirurgical des goitres cancéreux. Corresp. Bl. f. Schweiz. JEvzie, n*" 3, p. 77, 1er février 1878. et Arch. fiir klinisch. Chirurg., vol. XXIII, fasc. 1, p. 1.

(2) Cornil et Ranvier, Manuel d'histologie pathologique, t. III, p. 989.

publions plus loin une observation de carcinome primitif du corps thyroïde que nous devons à l'obligeance de notre excellent maître, le professeur Trélat. Dans cette observation, dont l'examen histologique a été fait par M. Malassez, on peutvoir réunies toutes lespériodes d'une tumeur qui débute par une prolifération épithéliale, pour aboutir à un carcinome encephaloïde vrai, Peut-être y at-il là quelques conclusions à tirer au point de vue de sa généralisation et de sa marche.

A côté du cancer nous devons parler de ces formes spéciales nommées goitres métastatiques. Plusieurs observations en ont été rapportées par MM. Muller, Lûcke (1), Conheim (2), Gernel (3), Runge (4), Eberth (5), etc. Elles ont trait à des tumeurs secondaires, que l'on rencontre soit dans les os, soit dans les viscères, qui reproduisent tout à fait la structure des goitres gélatineux et qui accompagnent certains goitres parenchymateux. Il n'y a pas là à la vérité les caractères anatomiques du cancer. C'est seulement ce fait de généralisation précoce qui a engagé à rapprocher ces néoplasmes des tumeurs malignes auxquelles elles appartiennent cliniquemenfc par leur marche rapidement fatale.

Signalons enfin les tubercules, qui se rencontrent quelquefois dans la glande thyroïde. Mais, outre qu'il est très rare de leur voir former une véritable tumeur, ce sont des productions toujours secondaires, accidents tardifs d'une

(1) Lucke. Gancroid cier Schildruse (Archiv. fur klinische Chirurg., p. 88, V. IX, 1867.

(2) Goitre gélatineux avec métastase. (Archiv fur path. anat. und Physiolog., t. LXVIIJ p, 567.) Analyse in Hayem, t. IX. p. 524.

(3) Gernel. Arch. fur path. anat. und Physiologie, t. XLVI, p. 524.

(4) Runs:e. Arch. f. path. anat., t. LXVJ, p. 360.

(5) Eberth. Archiv fur path. anat., t. LV. p 254.

tuberculose généralisée, qui n'ont jamais à notre connaissance pu être justiciable d'une intervention chirurgicale.

En résumé, le corps thyroïde peut présenter soit des hyperplasies pures (goitres folliculaires fibreux ou vasculaires) capables de subir certaines transformations (goitre colloïdes, cjstiques, osseux, etc) soit des néoplasmes (kystes hydatiques, tubercules, cancer) ces derniers seuls de notre ressort.

Cependant il existe d'autres dénominations qui, au lieu de désigner la structure anatomique, indiquent soit des dispositions spéciales de forme et de rapports de la tumeur, soit des circonstances étiologiques ou cliniques.

Ainsi par goitres suffocants on désigne les goitres qui s'accompagnent de troubles graves de la respiration tenant ordinairement à leur configuration extérieure ou à leurs rapports. Parmi eux, citons le goitre plongeant ou retrosternal, le goitre constricteur, le goitre retro-pharyngien, dont les qualificatifs désignent suffisamment la disposition. Ils peuvent revêtir toutes les formes d'hypertrophie ; il est plus rare de les trouver cancéreux.

A côté d'eux les goitres accessoires. On sait aujourd'hui, grâce surtout aux travaux de Grûber (1845), Luigi-Porta (1849), du professeur Verneuil (1853) (1), qu'il peut exister normalement autour de la glandethyroïde deslobules glandulaires, tantôt absolument libres, tantôt, reliés par un pédicule de volume très variable. On les désigne sous le nom de glandes accessoires etMadelung (2), qui les a étudiés avec soin les divise en supérieures, latérales, inférieures, postérieures et antérieures (cas unique de Poland).

(1) Verneuil. Goître accespoire. Arch. génér. de médecine, 1853, p. 189.

(2) Madelung. (Anat. et pathol. des glandes thyr. accessoires.) Arch. fur klinisch. Chirurgie, vol. XXIV, fasc. 1, p. 71.

Elles peuvent être le siège des mêmes altérations que la glande elle-même, et on donne le nom de goitres accessoires aux tumeurs qu'elles présentent.

Certains goitres enfin tirent leur nom des circonstances étiologiques comme le goitre puerpéral, le goitre congénital. Relatons encore le goitre exophtalmique dans lequel la tumeur thyroïdienne n'est qu'un des symptômes d'une maladie dont nous n'avons pas à étudier ici la nature. Notons simplement qu'elle a pu dans quelques cas réclamer une action opératoire.

Mais dans la création de toutes ces variétés, la notion anatomique n'entre pour rien et on rencontre aussi bien des kystes que des goitres parenchymateux, quelquefois aussi mais plus rarement des tumeurs malignes.

De cette étude anatomique, aussi résumée que possible, il résulte que nous ne considérons point comme tumeur la thyroïdite simple même phlegmoneuse, ou les congestions thyroïdiennes, du moins lorsqu'elles portent sur une glande saine, fait relativement rare. Si au contraire, ce qui est plus fréquent, l'inflammation vient se surajouter à un goitre, elle constitue uu des accidents de la tumeur, et c'est à ce titre que nous l'étudierons, car elle peut devenir alors la source d'indications spéciales.

Mettons à côté de la thyroïdite les affections qui semblent n'en être que des variétés, telles que les goitres épidémiques, les goitres aigus, même la forme pulsatile aiguë de Lucke (1). Dans tous ces cas il y a plutôt tuméfaction congestive, que tumeur vraie, et du reste, au point de vue du traitement, ces faits demandent seulement une thérapeutique médicale, qui en vient toujoursfacilement à bout.

1) Lucke. Goitre pulsatile aigu. DeutscheZeitschrift fur Chirurgie, t. VII, janvier 1877. Analyse in Revue de Hayen, t. XI, p. 239.