CHAPITRE II

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DE l'INTERVENTION CHIRURGICALE.

Tumeurs sans intervention. — Source des indications. — Traitement médical.

Les tumeurs du corps thyroïde, mômes celles qui sont assez développées, ne provoquent le plus souvent aucun symptôme, aucun trouble. Comme le dit M. S. Duplay (1) :

« Le goitre ne détermine par sa présence aucun trouble appréciable dans les différentes fonctions ; il ne se révèle pas aucun symptôme subjectif; il ne modifie en rien la santé générale; la gêne causée par son gonflement est le seul inconvénient que les malades en ressentent, et il est si peu une infirmité que dans certaines localités où il se présente à l'état endémique, à Saint-Jean-de-Maurienne par exemple, il passait autrefois pour un agrément (Ferrus) ». Dans ces cas il est tout naturel que les malades n'aient pas recours au médecin, et qu'ils ne cherchent pas à faire disparaître cette tumeur qui est tout au plus disgracieuse. Malheureusement il n'en est pas toujours ainsi. Tantôt en effet le goitre peut acquérir un volume tel, que ses dimensions et son poids constituent une infirmité insupportable. D'autres fois au contraire se développant

(l)Follin et Duplay. Pathologie externe, t. V, p. 185.

par la profondeur, formant ce que Ton appelle le goitre en dedans, il peut avec un volume souvent minime, comprimer les organes profonds du cou, et provoquer des accidents graves, capables de menacer l'existence. Le chirurgien peut alors avoir à intervenir, et nous devons avant d'étudier les divers modes d'intervention, voir comment ces symptômes deviennent des indications, et dans quelle mesure ils doivent régler notre conduite.

Il peut survenir aussi dans ces tumeurs des accidents intimes, inflammatoires ou autres, amenant des troubles sérieux; enfin, il faut tenir compte de l'état général du malade.

Ainsi, pour nous résumer, les indications de l'intervention chirurgicale peuvent être de plusieurs ordres. Les unes sont tirées de la tumeur elle même, de son volume, de sa nature, de sa marche. Les autres sont fournies par les accidents qu'elle provoque dans les organes voisins; nous avons surtout en vue les troubles de compression. D'autres enfin résultent soit des phénomènes inflammatoires ou autres survenant dans le néoplasme, soit de l'état général. Tels sont les différents groupes d'indications que nous devons passer en revue.

Mais, hâtons nous de le déclarer, a moins que les accidents ne soient pressants, et que l'indication n'ait un caractère absolument urgent il est du devoir du chirurgien de n'intervenir qu'après avoir épuisé les ressources de la thérapeuthique médicale.

Les tumeurs du corps thyroïde, surtout les goitres simples, sont en effet souvent justiciables d'un traitement médical qui consiste en soins hygiéniques, en remèdes internes, en topiques même qu'il faut esayer tout d'abord et que nous ne devons point étudier ici. Rappelons seulement que l'iode, qui est du reste entré dans la théra-

peutique pour combattre le goitre, et dont l'usage est dû a Coindet (de Genève), est le seul agent médicamenteux dont l'utilité soit bien démontrée; — on l'emploie soit à l'intérieur soit sous forme de topiques. Ce n'est donc qu'après l'inefficacité démontrée du traitement médical que le chirurgien sera autorisé à tenter une des opérations usitées contre les tumeurs du corps thyroïde et cela en obéissant aux indications que nous allons brièvement rappeler.

A — Indications fournies par la tumeur.

Volume, forme et situation. — Nature.

Le volume de la tumeur a été rarement regardé comme devant nécessiter l'intervention ; ce n'était nullement une indication pour les chirurgiens du commencement du siècle. Rufz (1) rapportant l'extirpation pratiquée par le professeur Roux en 1836, le blâme d'avoir opéré en l'absence de dégénérescence cancéreuse, ou des troubles fonctionnels ordinaires et, seulement à cause du volume de la tumeur; a on rangera, dit-il, cette opération parmi les opérations de complaisance que les chirurgiens prudents ne doivent presque jamais entreprendre ». Quelques années plus tard (1850), Sedillot disait à l'Académie de médecine à propos de la seconde extirpation du professeur Roux, en parlant des goitres qui ne provoquent pas de troubles fonctionnels : « les goitres contre lesquels le chirurgien n'a rien à faire » (2). Cependant il est quelques cas où le volume excessif de la tumeur a seul décidé le chirurgien à agir. Ainsi dans l'observation présentée à la Société

(1) Rufz. Extirpation d'un goitre par le professeur Roux. Arch. gén. de méd., II« série, t. X, p. 25, 1836.

(2) Roux. Extirpation de bronchocèle. Bull. Acad. méd., 1850.

Boursier. 2

de chirurgie en 1857, par M. Mayor de Genève « la tumeur a le volume d'une tête d'enfant, elle pend sur la poitrine, la base s'étend de la région sous-maxillaire à la clavicule. Cependant le pédicule réel est assez étroit.... La malade tient la tête penchée en avant et sauf cette attitude et une altération légère de la voix il n'y avait pas de troubles fonctionnels ». Plus près de nous, en 1878,1e docteur Perassi enlève à cause de son poids une tumeur qui descendait en avant de la poitrine et de l'abdomen jusqu'au niveau de l'ombilic. Elle pesait, 5,550 grammes (1). Le professeur Kocher, de Berne, pratique 5 extirpations de goitres à cause de leur volume considérable (2). Mais ce sont là des exceptions ; rarement le volume seul suffit à décider le chirurgien. Ordinairement du reste avec ces énormes développements existent des troubles respiratoires dont la présence constitue une indication importante.

Enfin pour certains auteurs, ce volume considérable doit être regardé au contraire comme une contre-indicatiouo C'estropinion de Lucke (3) pour lequel les seules contreindications sont : le volume trop considérable du goitre, la trop grande largeur de sa base, sa situation trop profonde enfin l'état d'affaiblissement exagéré du malade. Ces contre-indications sont acceptées par Bruberger (4). sauf les cas ou l'imminence de la suffocation autorise une intervention même dangereuse.

On peut ajouter que si la tumeur reste stationnaire le volume n^est que rarement une indication suffisante. Si au

(1) Perassi. Extirpation d'un goitre volumineux. Lo. sperimentale, 1878, t. XLI, p. 568.

(2) Kocher. Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie. Analysé in Schmidt's Jahrbûcher, 1879, par Schill, de Dresde.

(3) Lucke. Maladies du corps thyroïde. Stuttgart, 1875.

(4) Bruberger. Extirpation du goitre. Deutsche militœr. Zeitschrift, p. 447, 1876. Analysé in Hayem, t. XI, p. 286.

contraire une tumeur déjà volumineuse, et arrivée rapidement à ces grandes dimensions a une tendance marquée à un accroissement indéfini, ce caractère prend alors une très grande importance.

Le plus souvent à la notion de volume s'ajoute encore une notion de forme, il faut, en effet, que ces tumeurs volumineuses soient pédiculisés pour que l'intervention soit possible. Mayor et Pérassi notent tous deux cette pédiculisation. A part cela il n'y a en effet, aucune indication à tirer de la forme de la tumeur et si on semble plus disposé à agir vite contre les goitres retro-sternaux constricteurs, ou rétro-pharyngiens, ce n'est pas à cause de leur forme, mais parce que ils sont destinés à provoquer plus rapidement que les autres des troubles de compression graves.

La nature du néoplasme a plus d'influence au contraire sur les décisions à prendre.

Disons d'abord, qu'on intervient plus volontiers contre les goitres kystiques; mais il ne faut point attribuer cette tendance seulement à leur nature. Cela tient probablement surtout à ce que les procédés opératoires mis en usage contre les kystes sont beaucoup moins dangereux que ceux que l'on emploie contre les tumeurs solides. Aussi on se décide assez volontiers à y avoir recours de bonne heure, attendu que plus volumineuse, la tumeur pourra amenerdes troubles fonctionnels sérieux. Mais, là où la question de la nature de la tumeur peut prendre une véritable importance, c'est lorsqu'il s^agit de tumeurs cancéreuses. Bien entendu , nous avons seulement en vue les cas ou la tumeur maligne n'a point encore déterminé d'accidents respiratoires ou circulatoires, car alors, ce sont ces accidents qui prennent la première place, et qui peuvent forcer à des interventions d'urgence sans qu'on ait à tenir compte de la nature du néoplasme.

Il est d'abord parfaitement entendu, que le cancer secondaire ou celui qui présente déjà des signes de généralisation ne sera susceptible d'aucune intervention curative. Et, même dans les cas ou l'on a affaire à un cancer primitif, la plupart des auteurs sont partisans de l'expectation. Nélaton en 1854 dans son Traité de pathologie disait : «Sauf Je cas tout à fait exceptionnel où la tumeur « se présentera, parfaitement limitée, pédiculée et très « mobile, d'une manière générale, les cancers du corps « thyroïde doivent être abandonnés à eux-mêmes, toute « opération dirigée contre eux étant extrêmement difficile, dangereuse et inutile (1). » Holmes dans son Traité de chirurgie (2), conclut que la maladie n'est pas justiciable d'un traitement chirurgical.

Plus près de nous encore, alors que se produit une réaction marquée en faveur des opérations contre les goitres, S. Duplay, écrit en 1876 (3), que les tumeurs malignes sont absolument au dessus des ressources de l'art, et en présence des dangers de récidive et de généralisation, il prêche l'abstention. Nous retrouvons la même tendance à l'étranger, non seulement parmi les auteurs qui écrivent avant ces dernières années comme Lebert (4), qui déclare qu'il faut bien se garder de toute intervention chirurgicale au risque d'abréger les souffrances du malade aux dépens de sa vie; mais même parmi les partisans les plus déclarés des opérations radicales comme l'extirpation. Telle est en effet l'opinion de Lucke (5), telle est aussi ou a peu près celle du professeur Rose. Celui-ci, dans son mémoire

(1) Nélaton. Traité de pathologie ext., t. III, 381.

(2) Holmes. Traité de chirurgie, 1875.

(3) Follin et Duplay. Traité de pathologie externe, t. V, p. 288.

(4) Rose. Traitement chirurgical des goitres cancéreux. Archiv. fur Klin. Chirurg. vol. XXIII, fasc. I, p. 1.

(5) Lucke. In revue de Schill. Schmit's. Jahrb. 1879.

sur le traitement chirurgical des goitres cancéreux, établit par des chiffres que les interventions ont eu le plus souvent pour résultat d'imprimer à cette tumeur, à marche si rapide, une terminaison fatale plus rapide encore. Sur les 24 observations qu'il a réunies et dont 7 lui sont personnelles, dans 12 cas seulement un traitement chirurgical fut institué ; le plus souvent très modeste (ponction, exploration, incision). Or, la durée moyenne de l'affection futde 6 mois, tandis que dans les 12 cas où la tumeur a été abandonnée à elle même la durée fut de près de 8 mois en moyenne. Parmi les malades opérés, deux moururent de l'opération, les dix autres ne lui survécurent que quelques jours. Quant à la possibilité du succès d'une opération radicale quand la maladie est encore circonscrite, elle semble peu probable à Rose, mais seulement parce que le diagnostic ne peut être fait assez tôt, parce que la généralisation ganglionnaire est très rapide, et que même en agissant au plus vite on agit encore trop tard. Il résulte donc que si le diagnostic de la malignité de la tumeur, pouvait être fait à temps elle suffirait à indiquer une extirpation absolument précoce; ajoutons de plus que, dans ces cas i'encapsulement assez prolongé du néoplasme qui ne sort de sa gaine conjonctive que tardivement faciliterait encore cette opération. D'après Rose (2), il n'y aurait qu'un seul succès d'extirpation du goitre cancéreux; celui de Schuh, et encore celui-ci n'avait pas reconnu avant l'opération la nature de la tumeur. Wolfler (3), l'assistant de Billroth, en signale deux autres dus à ce chirurgien, l'un dans un cas de papillome malin kystique, l'autre

(1) Loc. ciLat.-

(2) Wolfler. Trait, chirurg. du goitre. Archiv fiir klinisch. Ghirurg., \ï' 27, 1879.

pour un carcinome (1). En résumé, cette contre-indication du cancer, pourrait au contraire se changer en indication absolument précise et pressante si on pouvait être certain d'agir assez tôt pour éviter toute chance de généralisation. Et celle-ci peut n'être pas aussi rapide que le disent les auteurs allemands, car dans le cas d'extirpation du professeur Trélat, où la tumeur très volumineuse datait de 7 ou, 8 mois, il y avait bien à la vérité des ganglions autour du goitre, mais l'autopsie n'a révélé aucun noyau secondaire viscéral ou osseux.

B. Indications fournies par les troubles fonctionnels.

Sommaire : Compression des divers organes.

a) Organes respiratoires : Dyspnée et asphyxie lente. — Accès de suffocation. — Compression de la trachée, ramollissement trachéal (E. Rose). — Mort subite.

h)1Œsophage : Dysphagie. — Degrés et fréquence.

c) Visseauo! et nerfs : Compressions carotidiennes. — Causes des dilatations veineuses, — Tumeurs qui pénètrent dans les vaisseaux. — Compressions nerveuses. — Résumé.

Les troubles fonctionnels qui accompagnent les tumeurs du corps thyroïde sont variables et nombreux, mais presque toujours dus à des phénomènes de compression. En effet, la glande thyroïde située au-devant du conduit laryngotrachéal, allant par ses bords jusqu'au-devant du paquet vasculo nerveux du cou, devra facilement en augmentant de volume comprimer ou déplacer ces différents organes. Du reste, MM. Maignien et Guyon ont déjà montré la possibilité de cette compression dans les congestions physiologiques, pendant Tetfort. Elle aura lieu à plus forte raison dans les cas de tumeur.

(1) PcFme, dans sa thèse (1867), signale une double extirpation de cancer suivie de guérison et faite par Gurlt.

Nous aurons donc successivement à examiner des troubles respiratoires, des troublesde déglutitioa, car l'œsophage est souvent comprimé lui aussi, et enfin des troubles de circulation ou d'innervation dus aux lésions des carotides, des jugulaires, des nerfs grands sympathiques, récurrents, pneumogastriques et cervicaux. Le plus souvent tous ces symptômes sont réunis et associés; mais comme nous n'avons pas ici à en faire un tableau clinique, une description complète, nous les étudierons séparément et brièvevement, car nous devons seulement rechercher quelles indications ils peuvent nous fournir.

a. Troubles respiratoires . — Nous débuterons par les troubles de la respiration, non point seulement parce qu'ils apparaissent souvent les premiers et peuvent rester absolument isolés, mais surtout parce que ce sont les seuls qui puissent dans certains cas causer la mort du malade à très bref délai, parfois subitement. Du reste, tous les auteurs s'accordent à leur donner la première place dans les indications opératoires : pour certains d'entre eux c'est même la seule indication vraie, toutes les autres ne sont qu'accessoires. Ces troubles se présentent de deux façons: tantôt d'une manière lente, progressive, continue, sous la forme d'une dyspnée croissante menant à l'asphyxie ; tantôt, au contraire, il y a de véritables accès de suffocation capables de tuer le malade dans le paroxysme et dans leur intervalle il peut exister un bienêtre relatif ou même complet.

Dansia première forme, il y a d'abord une gêne respiratoire marquée seulement dans les grands efforts musculaires, quand le malade acouru ou qu'il monte un escalier; en même temps il y a souvent une légère altération de la voix qui est ou bien un peu voilée ou qui change de tim-

bre ; puis, à mesure que la tumeur grossitlagêneangmente, elle devient continue, ef fait place à [une véritable oppression. La marche devient difficile. La dyspnée est augmentée par la parole, elle provoque des accès de toux qui l'exagèrent encore, l'expectoration devient pénible, presque impossible, il y a de l'orthopnée véritable. Quelquefois cependant l'impossibilité du décubitus dorsal tient moins à l'intensité de la dyspnée qu'au poids de la tumeur qui, pesant sur la trachée quand le malade est couché, augmente encore les phénomènes de compression. Il peut y avoir sifflement trachéal, tirage, cornage et bien entendu les altérations de la voix, la raucité, l'aphonie accompagnent le plus souvent ces troubles respiratoires. Arrivés à un certain degré, ceux-ci se compliquent d'accès de suffocation; il est exceptionnel que la dyspnée aille jusqu'à l'asphyxie sans avoir amené ces accidents aigus.

D'autresfois les accès de suffocation constituent à euxseuls tous les troubles respiratoires. C'est ce que l'on rencontre dans certains goitres suffocants, tumeurs petites, rétrosternales ou en anneau. L'accès de suffocation peut alors être le premier accident de la maladie, car la tumeur absolument indolente est assez petite encore pour être restée inaperçue.

L'asphyxie éclate parparoxysmes subits, l'inspiration est sifflante et ne s'opère qu'au prix des plus grands efforts, le thorax escaflaissé malgré la mise enjeudes puissances musculaires de l'abdomen, le murmure vesiculaire fait défaut. La face se cyanose, les extrémités se refroidissent, le pouls devient insensible, la connaissance se perd. Les malades peuvent mourir pendant l'accès ; ordinairement cependant ils reviennent de cet état de mort apparente, mais des accès aussi intenses se répètent souvent, les répits sont courts et le mort peut survenir après un petit nombre d'accès. Il est

juste de dire aussi que tous les accès de suffocation n'ont pas cette extrême gravité ; mais après un accès il faut toujours en redouter d'autres, et l'on ne peut jamais prévoir quelle sera la gravité de l'accès à venir.

Ces accidents sont dus ordinairement à des compressions, ou des déviations du conduit laryngo-trachéal, parfois aussi à certaines altérations de la trachée bien connues seulement depuis ces dernières années. Nous n'insisterons pas sur ces déviations qui peuvent en produisant des courbures plus ou moins exagérées amener des rétrécissements, des constrictions vairables. Les compressions sans déviations peuvent varier aussi suivant laforme, l'étendue, et le siège de la tumeur. Si le goitre se développe directement d'avant en arrière, il aplatit la trachée d'avant en arrière et tend à mettre en contact les deux parois antérieure et postérieure. Dans un second groupe de faits la tumeur est unilatérale, latrachée est comprimée latéralement sans être déviée, sa paroi latérale est repoussée en dedans, le conduit aérien prend la forme d'une gouttière dont la concavité regarde du côté de la tumeur.

D'autres fois les deux lobes de la glande se développent simultanément, exercent sur la trachée une compression bilatérale et ce conduit prend alors une forme ovalaire à grand diamètre antéro-postérieur, ou un aspect triangulaire à base postérieure et à sommet antérieur; quelquefois même elle devient ovoïde à grosse extrémité postérieure. Ce sont là des variétés sans importance d'une même forme et qui a été décrite avec soin par H. Demme(l); elle est connue depuis ses travaux sous lenom de trachée en fourreau de sabre. Il a même considéré ce mode de défor-

(1) H. Demme (de Berlin). Du rétrécissement de la tracliée suite de compressions. Arch. de méd., série, t. XIX, 1862, p. 598.

mation comme une des causes de mort subite dans le goitre. Tel n'est pas rav;s du professeur Rose qui, dans un récent travail, sur la mort dans le goitre, a démontré pour expliquer la mort subite la nécessité d'altérations graves des parois trachéales, qu'il a décrites avec le plus grand soin (1). D'après lui voici ce qui se passe anatomiquement dans les cas de compression de la trachée. Dans un premier stade il y a simplement compression avec ou sans dislocation de conduitaérien . Dansl'enfancela trachée peut s'aplatir absolument, son calibre se laisse réduire à zéro ; chez l'adulte cela n'est pas possible sans fracture des cartilages (2). Plus tard si la compression continue, il se produit une dégénérescence graisseuse des cerceaux cartilagineux, résultat d'un travail inflammatoire pour le professeur Rose. Ce ramollissement de la trachée débute ordinairement par les cartilages supérieurs, et s'il s'étend à une certaine distance, il transforme le tube trachéal rigide en un cylindre membraneux flasque : c'est la trachée en ruban de Rose. Il est aisé de comprendre comment la respiration devient difficile et pénible dans une trachée ainsi altérée; les efforts constants que nécessite cette respiration forcée amèneraientd'aprèsRose des troubles secondairesda côté du poumon (bronchite chronique, bronchectasie) et du côté du cœur (dilatation du cœur droit et dégénérescence graisseuse). Aussi s'il se produit une coudure brusque, un arrêt quelconque de la respiration, les conditions de la circulation pulmonaire sont alors si défavorables qu'une fois interrompue elle ne se rétablit pas. De là la mort subite, même en dehors de tout accès de suffocation.

(1) Rose (de Zurich). Mort par le goitre et guérison radicale. Arch. fur klinisch. cbirurg., vol. XXII, lasc. 1, p. 7, 1878.

(2) Rose (de Zurich). RamoUiss. trachéal. Corresp. Bl. f. Schweiz.iErzte, J7, p. 524, 1877.

La connaissance intinne de ce mécanisnae sert encore à mettre en lumière toute l'importance des troubles respiratoires, et si nous les avons si longuement décrits, c'est parce que leurs diverses formes peuvent être l'origine d'indications différentes, tantôt urgentes, tantôt précises, sans avoir ce caractère d'extrême gravité. De tout temps on a considéré les accès de suffocation comme une indication à agir et le plus souvent à agir vite. Dans certains cas il faut intervenir pendant l'accès pour empêcher une terminaison fatale, c'est là l'origine des opérations de nécessité, entête desquelles est la trachéotomie, et qui ont seulement pour but de conjurer un danger immédiat et de donner le temps de pratiquer un traitement véritablement curatif. Mais en l'absence de ces paroxysmes, alors qu'il n'y a que de la dyspnée, des troubles de compression, faut-il attendre pour agir que ces accidents deviennent sérieux, mettent la vie du malade en danger? Faut-il au contraire intervenir dès leur apparition ou bien dès que leur accroissement paraît continu ? Le degré des accidents, leur marche, doit être une source d'indication pour telle ou telle méthode en particulier, comme nous le verrons plus tard, mais nous croyons que ces troubles respiyatoireSy surtout s'ils ont tendance à s'accroître, doivent indiquer très rapidement la nécessité d'une intervention. Et sans vouloir ici discuter le choix de la méthode opératoire, si nous appuyons les interventions rapides, c'est pour arriver à prévenir le ramollissement trachéal, suite inévitable d'une compression prolongée et la terminaison brusquement fatale, que cette altération peut occasionner.

B. Troubles de la déglutition. — Nous serons très brefs snr les autres troubles fonctionnels, car nous n'avons pas à décrire ici tous les accidents de compression, et ils ont

du reste une signification analogue. La compression de l'œsophage qui produit une dysphagie plus ou moins complète n'amène jamais des accidents compromettant rapidement l'existence. Cette difficulté d'avaler ne fait qu'ajouter à la valeur des troubles réspiratoires au début, car elle démontre une compression en train de s'étendre et de s'accroître et concourt ainsi à indiquer une intervention rapide. Quelquefois, mais rarement, la dysphagie peut précéder la dyspnée et, d'après Rose (1), les troubles de compression de l'œsophage seraient plus fréquents dans les tumeurs cancéreuses que dans les goitres simples. Enfin la dysphagie comme trouble initial, alorsque la respiration est libre, doit faire penser aussi à la possibilité d'un goitre rétro-pharyngien ainsi que le démontre l'observation d'Eug. Bœckel (2). Le diagnostic de la forme peut dans ces cas être la source de certaines indications spéciales.

C. Troubles circulatoires et nerveux. — Il est fréquent dans les goitres qui amènent des troubles graves de la respiration ou de la déglutition de voir aussi survenir des signes de compression des vaisseaux et des nerfs de la région, et principalement de ceux qui constituent le faisceau vasculo-nerveux principal, qui longe le conduit trachéal.

Les artères carotides comprimées peuvent être la cause des troubles circulatoires de l'encéphale, qui se révèlent par leurs signes ordinaires. Mais la dilatation veineuse superficielle qui accompagne les goitres n'est pas toujours un signe de compression des veines profondes. Outre qu'il y a dans tous les goitres une dilatation vasculaire, quel-

(1) Loco citato.

(2) Eug. Bœckel. Goitre rétro-pharyngien et son extirpation. Bull. Soc. chirurgie, 1879.

quefois très accentuée, dans certains cas, cetle dilatation tient simplement aux difficultés de la respiration, aux troubles de la circulation pulmonaire, aux altérations du cœur droit. C'est ce qui arrive ainsi que l'a démontré le professeur Roze dans les cas de ramollissement étendu de la trachée.

Quoi qu'il en soit, les troubles vasculaires auront la même signification que les autres en général, et comme ils n'existent jamais isolés, ils viennent encore ajouter aux nécessités d'une intervention qui est déjà indiquée. Cependant il est des altérations vasculaires rares qui n'ont point la même valeur. Dans [certains cas de cancer la tumeur déjà très développée peut bourgeonner dans l'intérieur des vaisseaux et être la source ou la cause de caillots emboliques donnant lieu à des accidents qui doivent contre-indiquer toute intervention. Nous en avons un exemple dans l'observatioa publiée dans la thèse de Jaupitre (1). Le malade porteur d'un goitre cancéreux, volumineux, avec accès de suffocation, vit les troubles respiratoires persister malgré la trachéotomie, et le passage facile de Tair dans la poitrine. A l'autopsie on trouva un bourgeon cancéreux dans la veine jugulaire interne et des oblitérations emboliques de l'artère pulmonaire. Pour M. Jaupitre, le malade serait mort par suite de l'oblitération des artères pulmonaires par des caillots développés au niveau du bourgeon cancéreux qui oblitérait la veine jugulaire interne.

Nous n'insisterons pas longuement sur les compressions des nerfs du cou, il n'y a rien de plus à ajouter à ce que nous avons dit pour l'œsophage et les vaisseaux. Suivant le nerf atteint, la compression peut se révéler par des si-

(1) Jaupitre. Tumeurs du corps thyroïde. Th. de Paris, 1876,

gnes très variables, dont nous n'avons pas à faire ici l'histoire. Les compressions nerveuses sont ordinairement tardives dans le goitre, c'est dire qu'elles sont inconstantes. Cependant, le nerf récurrent semble plus que tous les autres atteint par les tumeurs du corps thyroïde, et le plus souvent de très bonne heure, ainsi que le démontrent la fréquence et la rapidité des troubles de la phonation. A ce titre, la compression précédant tous les autres signes fonctionnels, peut prendre une certaine importance, et faire prévoir d'autres troubles qui prendront alors la valeur d'une véritable indication. La compression du grand sympathi(|ue est rare. Nous en trouvons cependant un exemple dans l'observation de M. le professeur Trélat : le malade avait eu très rapidement une rougeur et une chaleur manifeste de la joue et de l'oreille droite, et c'était le lobe droit du corps thyroïde qui était le siège de la tumeur.

En résumé, les troubles fonctionnels sont dus pour la plupart à des phénomènes de compression des organes importants de la région cervicale : leur présence constitue la plus sérieuse des indications opératoires, la seule pour certains chirurgiens. Mais ils n'ont pas tous une égale importance et la première place est occupée par les accidents respiratoires qui seuls peuvent amener rapidement la mort. L'augmentation graduelle des autres troubles fonctionnels montre le développement continu de la tumeur, et il sont plus de signification par leur succession et leur marche que par leur présence. De plus, ils peuvent faire prévoir l'aggravation des troubles de la respiration et permettre d'agir assez tôt pour en prévenir la terminaison fatale.

C. Indications fournies par les accidents qui peuvent survenir dans la tumeur.

Sommaire : a) Inflammation et suppuration : 1° des goitres parencliymateux ; 2" des goitres kystiques.

h) Apoplexie-Hémorragies. — Accidents de suffocation. — Glossite. — Rupture des kystes.

Il peut survenir dans les tumeurs du corps thyroïde des accidents inflammatoires ou autres qui, modifiant subitement la marche de la tumeur, deviennent la source d'indications nouvelles variables suivant la nature de ces accidents.

a. Inflammation. — L'inflammation des goitres a toujours été considérée comme un accident sérieux, mais sa gravité diffère suivant qu'il s'agit d'un goitre parenchymateux ou d'un goitre kystique.

Dans les goitres parenchymateux, le premier effet de l'inflammation est d'augmenter le volume même de la tumeur, par suite de provoquer ou d'accroître les phénomènes de compression, et cela seul peut forcer le chirurgien à intervenir suivant l'intensité de ces signes. Il est vrai qu'il s'agit alors seulement d'une opération palliative. Mais, de plus, sans compter les phénomènes généraux graves qui accompagnent ces inflammations, les complications possibles de phlébite et d'infection purulente que l'on doit toujours redouter, il faut veiller avec soin à la formation des abcès, particulièrement redoutables, et essayer de les combattre. D'après Bauchet (1), la suppu-

(1) Bauchet. Delà Lhyrolditeetdes goitres enflammés. Gaz. hebd., 1857. 9 janvier.

ration des goitres parenchymateux serait rare. Si elle est évitée, quelquefois îe travail inflammatoire peut être l'origine d'une rétraction qui amènera une amélioration, peut-être même une guérison. Cela est si vrai, que bon nombre de méthodes opératoires ont pour but de provoquer cette rétraction d'origine inflammatoire. Mais la suppuration n'en reste pas moins un accident redoutable. Le prof. Kocher (1), dans son étude des goitres enflammés, dit que la mort survient dans les 19 centièmes des cas, souvent par asphyxie, souvent aussi à la suite de la suppuration. Il a relevé dans ses observations l'issue du pus dans le médiastin antérieur (1 cas Lûcke), l'ouverture de l'abcès dans la cavité pleurale (1 cas Lebert), dans le médiastin postérieur (1 cas Lebert), dans le larynx (1 cas Lebert), dans la trachée (1 cas Kocher), dans Fœsophage (2 cas Kocher). Aussi, dit-il, il faut se tenir prêt à empêcher l'asphyxie, au besoin par la trachéotomie. 11 essaie de prévenir la suppuration ou du moins les accidents infectieux par des injections interstitielles d'acide phénique à 5 0/0, et il conseille en outre d'agir au plus vite sitôt qu'on a reconnu la présence d'uQ abcès et de l'évacuer soit par aspiration, soit au bistouri. Bauchet avait du reste déjà signalé la mauvaise nature du pus dans les goitres enflammés et la fréquence, dans ces cas, d'accidents septicémiques.

Dans les goitres kystiques, l'inflammation comme nous l'avons déjà dit est beaucoup moins redoutable, bien que la suppuration, au dire de Bauchet y, soit beaucoup plus fréquente, presque constante. La tu meur devient un peu plus volumineuse ; le kyste est plus rempli, plus douloureux ; les accidents de compression peuvent augmenter

(1) Kocher. Traité de la thyroïdite aiguë. Berlin. Klinisch. Wochenschrift, 17, p. 247, 29 avril 1878.

brusquement, devenir même très redoutables; mais on ne voit pas là de phénomènes généraux aussi graves que dans les goitres parenchymateux. De plus, la facilité ordinaire de l'évacuation du foyer permet souvent de combattre plus efficacement ces accidents.

Cependant dans un cas dû à Holmes (1), une femme, de 65 ans, portait depuis 18 ans un goitre kystique du volume d'une courge, qui devint tout à coup le siège d'une vive inflammation suivie de rupture spontanée, avec écoulement d'un demi-seau de liquide glaireux strié de sang. Il s'établit alors une suppurationfétide, la malade s'affaiblissait rapidement. La tumeur énorme descendait plus bas que la ceinture ; en présence de ces accidents Holmes crut devoir tenter une extirpation. La malade mourut trente -neuf heures après Topération. C'est la seule observation d'après Holmes, où l'intervention eût été motivée par une suppuration consécutive à un kyste.

h. Apoplexies-hémo?'rhagies. — Il se produit quelquefois, aussi bien dans les goitres parenchymateux que dans les goitres kystiques, un accroissement brusque de volume, avec de la douleur et des phénomènes de compression. Dans les goitres parenchymateux, il se fait alors une hémorrhagie interstitielle qui peut être l'origine d'un kyste sanguin ; dans les kystes, il se fait un épanchement sanguin analogue probablement à celui qui se produit quand une hydrocèle vaginale se change en hématocèle. Dans ces cas, les troubles de compression doivent seuls guiderla conduite du chirurgien, et d'ordinaire il se décident à une intervention ; c'est ce qui arriva dans l'observa tion du Di' Durdos, que nous reproduisons plus loin. Enfin, ces

(1) Holmes. A case in v^hich a large bronchocele was removed with fatal resultt. American journal of meilical science. Janvier 1873. Boursier. 3

hémorrhagies peuvent être la source d'accidents différents.

Ainsi que l'a signalé le D"" Lesur, de Ranwelz (1), une de ces hémorrhagies brusques provoqua une glossite tellement intense, que le gonflement de la langue menaçait le malade d'une asphyxie rapide. Il y avait là l'indication d'une intervention spéciale ; et avant d'agir contre le goitre, M. Lesur combattit avec succès cette glossite par une abondante saignée locale ; il enleva sur chaque côté de la langue un lambeau longitudinal. Enfin, quelquefois il peut y avoir dans certains goitres kystiques une rupture plus ou moins spontanée de la poche. Nous avons vu dans le cas de Holmes que cet accident avait eu une gravité exceptionnelle : une autre fois il fut suivi d'un phlegmon diffus du cou. Cependant dans un cas communiqué par notre excellent ami G. Laurand, interne des hôpitaux, la rupture du kyste fut un mode de guérison. Un goitre kystique, au moment d'être ponctionné, se creva entre les doigts du chirurgien, le liquide s'épancha dans le tissu cellulaire et se résorba en quelque jours sans avoir provoqué de réaction notable. Dans un cas analogue il faudrait donc se garder d'une intervention trop rapide.

D. Indications tirées de Vétat général du malade.

Sommaire : Etats cachectiques causés par le goitre : cachexie cancéreuse. — Le cretinisme peut-il entrer en ligne de compte? — Conclusions.

Les indications tirées de l'état général du malade au point de vue de l'intervention chirurgicale, ont peu d'importance dans les tumeurs du corps thyroïde. En effet, la

(1) Lesur. Glossite résultant d'un goitre suffocant. Gazette des hôpitaux^ 7 noi'embre 1874.

santé générale du sujet n'est ordinairement altérée que lorsqu'il y a déjà depuis longtemps des troubles locaux, et ceux-ci ont une signification bien autrement importante. Si, en effet, il survient un état cachectique dans un goitre hjpertrophique, ce n'est jamais qu'une altération ultime; mais même en présence de cet état, c'est surtout aux troubles fonctionnels qu'on devra obéir. Dans les goitres cancéreux, la cachexie cancéreuse, quand elle survient, indique toujours une généralisation, et pourra être considérée comme une contre-indication, tardive il est vrai, mais qui s'ajoutera encore à celles tirées de l'âge et du développement de la tumeur maligne. Nous ne parlerons pas ici comme état général des signes de la maladie de Graves, car après l'étude des méthodes, nous nous réservons d'examiner avec pleine connaissance de cause la question du goitre exophtalmique.

Mais il est cependant un état particulier des goitreux qui <loit attirer notre attention. Dans les pays où le goitre est endémique, il est universellement reconnu qu'il y a entre l'hypertrophie du corps thyroïde et le crétinisme une relation évidente. La plupart des goitreux sont crétins et réciproquement.

Y a t-il seulement une simple coïncidence comme l'ont pensé la Commission du Piémont, et en France Ferrus, Kœberlé Moretin ? Y a--t-il au contraire une relation de cause à effet, et le goitre est»il, comme Ta cru Fodéré (d), le premier degré d'une dégénérescence dont le crétinisme est la dernière expression ? Il ne nous appartient pas de le rechercher ici ; seulement, nous avons le droit de nous demander si cet état peut constituer une contres-indication de l'intervention. Ce point particulier de la question n'est

(1) Fodéré. Traité du goUre et du crétinisme, 1800.

recherché par aucun des auteurs qui se sont occupés du crétinisme, même les plus récents : Saint-Lager (l),- Lunier (2), Baillarger et Krishaber (3\ Dans une observation d'injection iodée dans un goitre kystique, celle de M. Arthaud, (4), il est noté que le malade était crétin et sourdmuet; dans une observation d'extirpation de Brière (d'Yverdon) (5), le malade était un peu crétin. Ce sont de simples mentions, dont on ne tire aucune indication et dont les chirurgiens ne paraissent pas se préoccuper au point de vue de l'intervention.

D'un autre côté, dans le cas où le crétinisme est incomplet chez les goitreux crétineux et demi-crétins, qui sait si un traitement chirurgical du goitre ne pourrait arrêter l'évolution de cette aftecîion, qui à son état complet est, nous le savons, au-dessus de toute ressource ? C'est là un point qui n'est recherché par personne et qu'il serait peutêtre intéressant d'étudier. Du reste Cerise et Baillarger ont déjà signalé ce fait, que la fréquence et le volume du goitre sont le plus souvent en raison inverse de l'intensité du crétinisme.

Ici se termine l'étude des indications et contre-indications de l'intervention chirurgicale. En résumé, nous le voyons, les troubles fonctionnels, en tête desquels nous plaçons avec une mention spéciale les troubles respiratoires, sont les véritables indications, souvent les seules.

(1) Saint-Lager. Des causes du crétinisme. Lyon, 1868.

(2) Lunier. Nouveau dict. de méd. et de chir. pratique. Article crétinisme.

(3) Baillarger et Krishaber. Diction, encyclopédique des se. méd., t. XXIII.

(4) Arthaud. Goitre cystique, ponct, injection iodée. Gaz. des hôpitaux, 1855, p. 595.

(o) Brière (d'Yverdon). — 'ihèse inaugurale. Berne, 1871.

Le volume et la nature de la tumeur, les accidents qu'elle peut présenter, l'état général peuvent suivant les cas constituer de véritables indications ou des contre-indications formelles. Il est impossible de les résumer dans une formule géaérale. L'étude détaillée de chaque cas devra seule guider le chirurgien.

S^XONDE PARTIR

Des méthodes opératoires

Division. — Méthodes curatives et palliatives.

Les méthodes opératoires employées pour combattre les tumeurs du corps thyroïde sont excessivement nombreuses. Comme elles ne poursuivent pas toutes un résultat identique, et que de plus, elles ont des modes d'action différents, nous avons cru devoir, pour en faciliter l'étude, les diviser en plusieurs groupes. Les unes, s'adressant à la tumeur directement, cherchent à en provoquer la disparition, ce sont les méthodes curatives, susceptibles à leur tour de subdivision, comme nous le verrons plus tard. Les autres, au contraire, ont pour but de combattre les accidents graves menaçant à bref délai l'existence du malade : ce sont les méthodes palliatives, qui comprennent pour la plupart des opérations d'urgence.

Telles sont les deux grandes divisions que nous croyons devoir établir et adopter, réservant la plus grande place aux méthodes curatives qui nous paraissent être surtout le but de ce travail.

A. Des opérations curatives.

Division Opérations modificatrices et destructives.

Comme nous venons de le voir, il faut entendre sous ce ce nom les opérations qui ont pour but rapide ou éloigné d'amener la disparition des tumeurs thyroïdiennes. Mais suivant lear mode particulier d'action elles doivent être divisées en deux classes. Les unes cherchent à provoquer un travail inflammatoire ou suppuratif, qui aboutisse soit à la diminution graduelle, soit à la destraction totale de la tumeur. Nous les désignerons du nom d' 020 érations modificatrices ^ puisqu'elles n'agissent qu'en faisant subir au néoplasme des modifications intimes. Les autres ont surtout pour but de faire disparaître rapidement la tumeur soit par une désorganisation rapide et sur place, soit en la séparant brusquement de l'organisme. Ce sont les opérations destructives, qui ne comprennent guère que l'extirpation, opération aujourd'hui controversée et que nous étudierons avec quelques détails, précisément parce qu'à l'encontre des autres méthodes elle n'a pas encore fait ses preuves dans notre pays.