OPÉRATIONS MODIFICATRICES

Nous avons dit un mot du mode d'action général de ces opérations: avant de commencer à les étudier en détail, nous croyons devoir pour être clair reprendre une division clinique qui simplifiera beaucoup notre tâche. On distingue au point de vue clinique les tumeurs du corps thyroïde en kystes et en tum.eurs solides, en goitres kystiques etgoîtres parenchymateux. Or, les procédés opératoires qui s'adressent aux kystes ne sont pas du tout les mêmes, ou n'agissent pas exactement de la même façon, que pour les tumeurs solides. Nous allons donc d'abord étudier les procédés mis en usage contre les goitres kystiques, puis ensuite ceux qui s'adressent aux goitres parenchymateux.

Section I. — Goitres kystiques.

Les kystes sont les tumeurs thyroïdiennes contre lesquelles le chirurgien a le plus de ressources : les moyens employés sont nombreux et nous allons les passer en revue.

A, — Fonction

Sommaire : Manuel opératoire. — Evacuation totale ou partielle. — Accidents. — Nombre des ponctions. — Nature du liquide. — Pansement.

La ponction est l'opération la plus simple; souvent palliative, elle peut être réellement curative. Elle ne doit point être faite au bistouri, comme le faisait autrefois Stromeyer, qui l'a vue alors suivie d'hémorrhagies sérieuses. On la pratique aujourd'hui avec des aiguilles très fines, de véritables trocarts explorateurs et les instruments que l'on préfère sont les aiguilles les plus fines des appareils aspirateurs ou de la seringue de Pravaz pourles petits kystes. Aussi, le plus souvent, au lieu de laisser simplement écouler le liquide on joint à la ponction une véritable aspiration. Mais on ne doit point d'ordinaire vider toute la poche, si du moins on suit les préceptes donnés par M. John Birkett (1). Lorsqu'on fait la ponction il faut amener, dit-il, suivant les cas, une évacuation partielle ou totale. L'évacuation totale expose à des décompressions brusques, à des hémorrhagies dans le kyste. Il est en général bon pour les grands kystes, surtout chez les personnes âgées, d'arrêter l'écoulement quand on voit s^amender les principaux symptômes. Ces ponctions avec aspiration d'une petite quantité duliquide sont quelquefois suffisantes pour produire un travail de résorption à peu près complet. Cependant cette méthode, toute inoffensive qu'elle paraisse, a pu dans certains cas provoquer des accidents graves. Nous venons de voir les hémorrhagies intrakystiques ou extérieures signalées par Stromeyer et par

(1) J. Birkett. Guy's hosp. Reports, 1861, p. 834.

M. Birkett. Billroth (1) a vu deux fois la ponction simple être suivie d'accidents inflammatoires intenses qui ont nécessité l'emploi d'une autre méthode opératoire, M. Poinsot a vu, dans le service du professeur Oré, une seule ponction dans un kyste hématique causer la septicémie et la mort du malade (2). Même dans les cas heureux il est rare qu'une seule ponction suffise pour amener la guérison d'un kyste. Cependant le professeur Gosselin en rapporte un cas et M. le professeur Lannelongue, de Bordeaux, nous en a fait connaître aussi une observation. Le plus souvent il faut en pratiquer plusieurs. C'est ce qui se présenta dans l'observation de S. Duplay (3) où deux ponctions avec aspiration de petites quantités de liquides suffirent à guérir le malade ; même conduite dans l'observation du D"- Durdos (4).

M.John Simon(5) a communiqué à la Société pathologique de Londres un cas de guérison par des ponctions répétées. Enfin on a voulu voir dans la qualité du liquide un argument en faveur de la méthode; mais tandis que dans le cas de Duplay il s'agissait d'un liquide séreux, dans l'observation de M. Durdos, on avait affaire à un véritable kyste hématique. Nous devons à l'obligeance de M. le professeur Ollier, une observation de kyste hématique volumineux à prolongement retro-sternal, qui fut ponctionné à titre palliatif à cause d'accès graves de suffocation : cette ponction unique suffit à amener la guérison. La composi-

(1) Billroth. Congrès de Vienne, avril 1877. In American Journal of médical sciences, 1878, p. 550.

(2) Observation communiquée par M. Poinsot.

(3) S. Duplay. Goitre, guérison par ponction simple. Ann. mal., oreille et larynx, n*" 5, p. 253, 1878.

(4) Durdos. Voyez observation, n^* 1.

(5) John Simon. Pathological Society of London. In the British med. Journal, 26 octobre 1867.

tion du liquide n'a donc point une importance absolue. Mais les soins consécutifs en ont peut-être davantage, et il faut instituer après l'opération un traitement antiphlogistique local pourprévenir les accidents inflammatoires graves qui ont été signalés par BilJroth et Nélaton. Notons enfin en terminant, que ce traitement s'adresse surtout aux kystes à parois souples et minces.

B, — Injections irritantes.

Sommaire : Injection iodée. — Manuel opératoire, titre de la solution. — Mode des injections iodées. Des injections secondaires, leur moment. — Accidents possibles, résultats. — Influence de la nature des parois, du liquide, du volume de la tumeur. — Injections alcoolisées. — Procédé de M. Monod. — Injections au perchlorure de fer. — Procédé de M. Morell Mackensie.

Le plus souvent à la ponction on ajoute l'injection d'un liquide irritant destiné à produire un travail inflammatoire. C'est l'application au corps thyroïde d'une méthode commune à tous les kystes.

L'emploi des injections irritantes, dans les goitres kystiques est due à Maunoir de Genève, qui se servait de vin rouge. Depuis les observations de Velpeau et de Bouchacourt (1) 1844, on a substitué la teinture d'iode aux injections vineuses et c'est aujourd'hui le liquide le plus généralement employé : cependant, nous le verrons plus tard, certains chirurgiens se servent aussi de perchlorure de fer ou d'alcool.

•Lorsque l'on se décide à pratiquer une injection iodée, il ne faut point suivant Lûcke (2), ponctionner le kyste avec un trocart trop petit, pour permettre les écoulements d'un liquide granuleux ou contenant quelques débris. Il fau-

(1) Bouchacourt. Du goitre kystique et de son traitement par inject. iodées. Bull, thérapeut., 1844, t. XXVII, p. 191.

(2) Lucke. In Pitha et Billroth, p. 727 (traduction italienne\

drait, même suivant cet auteur, si le liquide contient beaucoup de grumeaux, laver la cavité à l'eau tiède jusqu'à ce qu'elle ressorteabsolument pure; ces précautions sont du reste rarement nécessaires.

On injecte alors de 10 à 20 grammes de liquide iodé suivant les dimensions du kyste. Le titre de la solution varie selon les chirurgiens. Le professeur Gosselin (1), M.Fleurj de Clermont (2)et la plupart des chirurgiens français se servent d'une solution de teinture d'iode au tiers, addtionnée d'iodure de potassium, comme pour l'hydrocèle vaginale. M. Piachaud de Genève que nous ne saurions trop remercier de l'obligeance avec laquelle il a mis à notre disposition les résultats de son expérience basée sur 15 observations personnelles, emploie une solution moins concentrée. D'après lui, un mélange au cinquième est suffisant pour commencer, quitte plus tard à modifier cette proportion, suivant les indications, si la résolution se faisait trop attendre. Il cite même un cas où il fit par méprise une injection au 1/16 et il obtint une résolution complète en trois semaines (3).

Quoi qu'il en soit, il ne faut laisser séjourner le liquide iodé que de cinq à dix minutes seulement et 1 évacuer complètement par la canule. Bouchacourt propose même après la sortie de l'injection de pousser par la canule une certaine quantité d'eau pour laver la surface interne de la poche et enlever ce qui pourrait rester de teinture d'iode.

Il suffit de ce peu de temps pour obtenir le résultat désiré. En effet le but que l'on se propose par cette méthode

(1) Gosselia. Clinique de la Charité, t. 111, p. 196 et suiv.

(2) Fieury, de Clermont. Traitement du goitre cystique. Union méaickle, 1869.

(3) M. le D"" Bergoret d'Arbain publie en 1863 dans le Bulletin de la Société de médecine de Besançon, 8 observât, avec succès : il se sert surtout d'une solution au quart (1 sur 8).

c'est d'amener, d'après le professeur Gosselin, ou bien une inflammation plastique suivie de l'occlusion de la cavité, ou bien une inflamm.ation qui sera suivie d'une modification particulière des parois en vertu de laquelle la surface interne cessera de sécréter. Pour M. Piachaud, l'injection doit causer une simple modification de vitalité qui détermine l'absorption du liquide et l'adhésion des parois, et c'est à peine si on peut donner à ce travail le nom d'inflammation. Quelle que soit l'action produite, il se manifeste après l'injection des phénomènes inflammatoires, la poche se remplit, devient dure, tendue, douloureuse ; il y a des symptômes de thyroïdite légère quelquefois avec des troubles de compression. Ces symptômes durent à peine quelques jours, mais la rétraction et la disparition du kyste est beaucoup plus longue à se produire. Elle a pu dans quelques cas demander seulement trois ou quatre semaines (1) ; d'ordinaire il faut cinq ou six semaines et quelquefois un temps beaucoup plus long, deux ou trois mois et même davantage cinq et six mois (Piachaud). Mais l'injection iodée ne réussit pas toujours aussi complètement : il est des cas où elle ne produit aucun résultat. D'autres fois elle peut n'amener qu'une légère amélioration ; enfin elle peut provoquer des accidents redoutables.

Quand une seule injection ne suffit pas ou qu'il y a récidive il faut toujours attendre un temps assez long avant de recommencer l'opération. Le professeur Gosselin estime qu'il faut au moins deux mois et demi, et il a alors émployé soit l'injection iodée à moitié, soit les injections vineuses. M. Piachaud recommande d'attendre six mois à cause de la lenteur extrême que peut présenter le travail résolutif dans certains cas. A l'appui de cette nécessité de

(l) Dans une observation communiquée par M. le D'' Dadon (de Bordeaux^ une seule injection iodée amena en peu de jours la guér son complète d'un kyste séreux.

Texpectation, ii cite un cas où il se crut autorisé à répéter trois fois l'injection l'iodée à un mois de distance, et la troisième tentative fut suivie de la suppuration du kyste, accident qu'il attribue à ses ponctions répétées.

Enfin, quelquefois cette méthode peut être la source d'accidents graves. Sans parler des hémorrliagies plus ou moins abondantes pouvant survenir au moment de la ponction, ou après l'évacuation de l'injection, la complication la plus fréquente est la suppuration de l'intérieur du kyste. Elle est survenue trois fois dans les observations de Bouchacourt. Velpeau, Gosselin, Fieury,Piachaud en signalent des observations ; elie est toujours causée par une exagération de la réaction inflammatoire. Mais ce n'est pas l'accident qu'il faut le plus redouter, car cette suppuration est encore un mode de guérison des kystes. M. Fleury de Clermont en signale plusieurs autres. Dans une observation, la malade garda une fistule persistante à la place de la ponction ; une autre fois il y eut une véritable intoxication iodique, et la malade, jeune fille de 16 ans, eut des vomissements de matière bilieuse ayant odeur de teinture d'iode.. Cependant l'affection se termina dans les deux cas parla guérison. Dans deux autres cas, l'opération fut suivie de mort, une fois par suite d'un phlegmon gangréneux de la région cervicale, un autre fois par infection purulente (1).

Malgré ces accidents possibles et qu'il est utile de connaître, l'injection iodée a donné de bons résultats et c'est une méthode qui mérite d'être employée. M. Piachaud a obtenu 14 guérisons sans accidents sur 15 cas, dans un cas guérison après suppuration. Le professeur Gosselin a eu sur 15 observations 9 guérisons sans accidents par une

(1) M. OUier a signalé au Congrès pour ravancement des sciences de Clermont-Ferrand la possibilité d'accidents rapidement mortels à la suite de l'ingestion iodée, mais il n'en a donné aucune explication.

seule injection, 2 avec nécessité ultérieure d'une ponction, 2 après la seconde injection, et enfin 2 après suppuration de la poche kystique. M. Fleury de Clermont a obtenu sur 24 cas d'injection iodée 15 succès, 2 morts. Dans 7 observations il n'a pu sa\'oir le résultat de son traitement.

Mais ces succès sont dus à l'observation de certaines règles. D'après MM. Gosselin, Piachaud, Friedberg.(l), Kœnig (2), il faut n'employer ces injections que pour les kystes a parois souples et molles pouvant facilement revenir sur elles-mêmes ; M. Fleury (3) préfère au contraire s'en servir dans des kystes à parois assez épaisses, il attache beaucoup plus d'importance au volume de la tumeur. Il repousse absolument l'Injection iodée quand le kyste est volumineux, « car si la cavité est très étendue l'inflammation peut avoir les suites les plus fâcheuses. » Enfin pour certains auteurs, parmi lesquels le professeur Schuh (4), la nature du liquide doit aussi être considérée ; les kystes à contenu séreux, peu épais seraient beaucoup plus faciles à guérir, et la suppuration des kystes à la suite de l'injection iodée serait souvent due à la consistance épaisse grumeleuse du liquide.

Certains auteurs, tout en adoptaat la méthode des injections irritantes, ont cru devoir préférer une autre substance à la teinture d'iode; aussi devons-nous étudier les injections d'alcool, les injections de perchlorure de fer, et cela d'autant plus que leur emploi s'accompagne le plus souvent d'une modification de la méthode.

(1) Friedberg. Opération des goitres enkystés. Arch. fiir path. anat., t. XVI, p. 341.

(2) Kœnig. Lehrbuch der spec. Chirarg. Berlin, 1879.

(3) Fleury. Goitre cystique. Traitement. Gaz. méd. de Paris, 1856, p. 83 et suiv.

(4) Schuh. Injection d'iode dans les kystes du corps thyroïde, OEsterreich, Zeitschrift. et Gazv hebdom., 1858,

L'alcool a été substitué à la teinture d'iode par les chirurgiens qui redoutaient uneréaction inflammatoire trop vive. Mais le plus souvent, on ne vide pas la cavité kystique : le procédé employé est dù à M. Monod qui a appliqué aux kystes du corps thyroïde celui qu'il avait préconisé pour les hydrocèles vaginales. Au lieu de vider la poche, on retire avec la seringue de Pravaz une très petite quantité de liquide et on le remplace par une égale quantité d'alcool. Cette légère opération suffit à provoquer la réaction nécessaire pour la résorption du contenu. MM. Monod et Danet ont communiqué à la Société de chirurgie un succès par cette méthode (d). Il faut noter que la durée du traitement est ordinairement très longue, et qu'elle peut aller jusqu'à plusieursmois, ainsi que l'ont démontré Stoerk et Schv^albe. Dans une observation datant à peine de quelques mois, avril 1880, M. le docteur Charles Monod a eu l'occasion de traiter par l'injection d'alcool un malade porteur d'un kyste hématique à l'hôpital Necker. Il y a environ trois mois qu'il a pratiqué Tinjection alcoolisée et la tumeur n'a pas encore diminué d'une façon appréciable, ainsi que le prouve la persistance des signes physiques et fonctionnels, 7 juin (2). Cette méthode provoque rarement des accidents sérieux. L'alcool a surtout pour effet de coaguler les substances colloïdes et de retracter les tissus connectifs.

La même méthode de ponction sans évacuation a été appliquée et aussi avec de la teinture d'iode par Stœrck (3). Injections fréquentes tous les 3 à 4 jours de petites quantités (0.60, 1.20, 1.80); on arrête les injections quand la réaction inflammatoire paraît suffisante, ce qui se recon-

(1) Danet et Monod. Gaz. des hôpitaux, 1874, p. 104.

(2) Communication de mon ami, M. Rouxeau, interne du service.

(3) Stœrck. Traitement des goitres parenchymateux et kystiques, 1873. Wiener médiziu Wochensch, 4 janvier.

nait à ce que le contenu devient plus épais, chargé de flocons albumineux. A ce moment M. Stœrk, évacue la plus grande quantité du liquide avec une seringue aspiratrice.

Quant aux injections de perchlorure de fer elles ont été surtout usitées en Angleterre par M. Morell-Mackenzie (1), qui en a réglé l'emploi d'une façon assez précise. Ici l'injection irritante a pour but, non point d'amener une inflammation résolutive, mais au contraire la suppuration de la poche. Le kyste est ponctionné à |la partie la plus déclive, et complètement évacué. Puis le chirurgien le remplit par une solution aqueuse de perchlorure de fer dont le titre varie, de 4 0/0 à 8 0/0. La canule est alors bouchée l'injection maintenue dans la cavité pendant 48 ou 72 heures, en tous cas jusqu'à ce qu'une inflammation convenable ait été obtenue. Alors on laisse couler le liquide ferrique, puis la canule est oblitérée de nouveau, et on applique des cataplasmes jusqu'à ce que la suppuration soit nettement établie; On ne retire la canule que lorsque la suppuration commence à diminuer. Ce traitement amène la guérison dans l'espace de 3 à 8 semaines. Sur o9 observations M. Morell-Mackenzie eut un cas de mort par l'entrée de l'air dans une veine, et 58 guérisons. Cependant selon lui, la méthode n'est pas applicable à tous les kystes. Dans les cas où la tumeur est trop volumineuse, le perchlorure de fer serait capable d'amener des suppurations profuses avec toutes leurs complications. Mais ordinairement cette substance est moins dangereuse que la teinture d'iode, et oane connaît pas de cas d'inflammation gangréneuse. Cette méthode est peu employée dans notre pays et nous sommes obligés d'accepter, à peu près sans expériences con-

(1) Morell-Mackenzie. Trait, du goitre cystique et fibro-cystique . The Brifish med. journal. 16 mai 1874, p. 648.-

Boursier. 4

tradictoires, les résultats de M. Morell-Mackenzie. Nous possédons cependant une observation d'injection de perchlorure de fer dans un kyste, que nous devons à notre ami P. Mercklen, qui l'a recueillie dans le service de M. Alphonse Guérin. Dans ce cas le perchlorure de fer injecté à très petites quantités, et sans obéir à la méthode opératoire ci-dessus indiquée devait agir et à agi comme les autres injections irritantes, c'est-à-dire sans provoquer la suppuration : nous ne pouvons donc pas étabiir de comparaison (1).

Les autres méthodes employées contre les kystes du corps thyroïde diffèrent par leur mode d'action des procédés précédents. Elles sont en effet toutes basées sur la suppuration pour détruire la tumeur et l'on obtient cette suppuration, soit par un irritant mécanique permanent tel qu'un séton, soit par des opérations qui débutent par l'ouverture large du kyste, et l'exposition à l'air de sa cavité,