C. Séton

SoMMAmE : Mode opératoire. — Accidents. — Résultats de M. Hamburger. — — Drainage capillaire de M. D. Mollière. — Procédé. — Marclie du traitement. — Indications de la méthode. — Objections.

Le séton est un procédé peu employé aujourd'hui. Il a été accepté autrefois par Velpeau qui le repoussait pour les kystes parenchymateux. Son principal défenseur est Hamburger (2), qui prétend avoir obtenu, grâce à lui, de nombreux succès. Il faut, d'après cet auteur, procéder de la façon suivante : après avoir fait à la partie supérieure de la tumeur une ponction au bistouri, dans un point dé-

(1) Enfin, en 1875, M. Anger a présenté à la Société de chirurgie plusieurs observations de kystes thyroïdiens guéris par des injections de thlorure de zinc.

(2) Hamburger. Gaz. hebdomad., l^"^ nov. 1867.

pourvu de vaisseaux, on introduit dans le kyste un séton imbibé d'huile que Ton fait ressortir au point le plus déclive à Taide d'une contre- ouverture. La présence de ce séton, sans onguents irritant ou caustique, suffit toujours à provoquer une réaction violente. La température s'élève, le visage est rouge ét animé, le pouls devient fréquent, bondissant, la fièvre forte, avec tous les symptômes locaux d'une inflammation violente* Ces phénomènes se calment en cinq ou six jours et la suppuration est établie.

Jamais Hamburger n'a vu apparaître les phénomènes généraux graves qui caractérisent certaines inflammations des tumeurs du corps thyroïde. Ces phénomènes, décrits sous le nom particulier de thyroïdisme, sont caractérisés ainsi qu'il suit : faciès altéré grippé, yeux excavés, bouche et langue sèches, pouls à 120 ou 130 pulsations d'une façon constante, tout cela sans frissons, sans exacerbations nocturnes, sans sueurs profuses, sans aucun des signes qui prouvent l'infection purulente. Cet état a été surtout décrit par les chirurgiens lyonnais (1).

Pour faciliterl'élimination des produits inflammatoires, Hamburger conseille en outre des lavages à l'eau chlorurée, Il signale la faible quantité des détritus qu'il explique par la dégénérescence graisseuse rapide des éléments du kyste.

M. Hamburger n'aurait observé qu*un seul cas de mort par pyohémie. Néanmoins cette méthode, outre la longueur exagérée du traitement, et peut-être à cause de cette durée, peut amener des accidents nombreux. Lucke, dans le traité de Pitha et Billroth (2), signale la gangrène, l'infiltration purulente du tissu cellulaire du cou, lorsque

(1) Dron etGayet. Soc. des se. méd. de Lyon. Janvier 1872, in Lyon- Medical, 1873, t. XII, p. 523.

(2) Loco citato.

l'ouverture insuffisante ne permet pas l'écoulement facile du pus.

C'est en eiïet la rétention du pus qui est la source de presque toutes les complications et surtout, de la septicémie. Ces complications seraient plus fréquentes que ne le croit Hamburger.

La méthode du séton, à peu près totalement abandonnée pour ces raisons, vient d'être pour ainsi dire rajeunie par le Daniel Mollière de Lyon, qui l'a transformée en lui appliquant les procédés antiseptiques : en effet, ce que ce chirurgien a nommé le drainage capillairCy n'est qu'un véritable séton. M. Mollière a bien voulu, nous sommes heureux de l'en remercier publiquement, nous communiquer par écrit, le manuel et les résultats de son procédé, et c'est en résumant ses notes que nous allons le décrire ici (1). Il remplace le séton ancien par un faisceau de crins de cheval trempés dans l'huile phéniquée, suivant en cela l'exemple du professeur Lister qui, dans certains cas, a substitué le crin de cheval au drain en caoutchouc. Il croit que ce mode de drainage empêche rentrée de l'air dans le kyste. Le procédé ne diffère point de celui qui a été décrit par Hamburger pour le passage du séton : seulement, l'opération est faite sous le nuage phéniqué, les deux ouvertures ne doivent pas avoir plus de deux ou trois millimètres, et on applique ensuite un large pansement de Lister.

Sitôt après l'opération, l'écoulement du liquide commence. En général, dit M. Mollière, il n'y a pas de réaction locale, pas de gonflement, la peau reste pâle, la région n'est pas douloureuse. La réaction générale peut aussi

(1) M. Mollière a présenté ou fait présenter presque tous ses opérés à la Société des sciences médicales de Lyon (1878 -1879).

faire défaut. Mais le plus souvent on a pendant les premiers jours une température élevée, 39^, 40^ sans que l'état général soit en rapport avec cette hjperthermie. Le pansement doit être renouvelé tous les jours sous le nuage phéniqué.

Plus tard, de deux choses l'une, ou il n'y a pas de suppuration, ou la poche suppure. Dans les kystes à parois souples et à liquide clair, il n'y a ordinairement pas de suppuration. Alors il faut diminuer graduellement le volume du drain capillaire en retirant chaque jour quelques crins, et la guérison est rapide. Si la poche est résistaate, le liquide abondant, le kyste suppure. Alors sous l'influence de cette inflammation, la cavité se remplit de gaz que les crins ne laissent pas échapper. Dans ce cas, il faut laver la poche, en aspirant à l'aide d'un fin trocart de l'appareil Dieulafoy les liquides altérés, et l'on fait une injection d'eau phéniquée à 30 ou 40 pour 100,

On voit bien alors, dit M. MoUière, que les crins empêchent l'entrée de l'air, car on peut faire le vide dans la poche par l'aspiration sans qu'une bulle d'air ait pénétré à travers les crins.

Ceux-ci sont graduellement retirés jusqu'à la guérison complète, que l'on peut hâter du reste par une légère compression, après la chute des phénomènes inflammatoires. La cicatrice est tout à fait petite, presque nulle, adhérente dans les premiers temps, mais se libérant ensuite.

Cette méthode a été appliquée pour la première fois le 14 octobre 1878, et depuis M.Mollièrel'a employée sur dix malades. Ils ont guéri tous facilement et assez vite (un mois environ), dans les cas où il n'y a pas eu de suppuration, c'est-à-dire huit fois sur dix. Le drainage capillaire a été employé pour des kystes souples ou épais, uniques ou multiloculaires, séreux ou hématiques, avec un succès

à peu près égal et M. Mollière ne lui a trouvé encore qu'aune seule contre-indication ; c'est la présence des kystes hématiques à sang rutilant qui ne sont du reste qu'une variété des goitres vasculaires. Cette méthode réussit dans tous les cas justiciables de l'injection iodée avec cette sécurité que dans les cas de réaction vive, le drainage capillaire joue le rôle de soupape de sûreté, et permet l'écoulement des liquides. Nous ne pouvons juger la méthode de M. Mollièré qui n'a jamais été à notre connaissance employée encore que par lui; notons cependant qu'à la Société des sciences médicales de Lyon M. Poncet (1) a émis quelques doutes sur l'occlusion parfaite de la poche et l'impossibilité de pénétration de l'air à laquelle M. Mollière attribue la plus grande part dans le succès. Enfin, un autre chirurgien de Lyon, M. Aubert (2), serait tenté d'attribuer ces heureux résultats plutôt au pansement antiseptique qu'au mode opératoire.

D. Drainage.

Sommaire : Accidents, — Procédé opératoire (M. Thévenot). — Durée du traitement. — Indications.

Le drainage du kyste agit comme un véritable séton ; mais il a sur ce dernier l'avantage de rendre plus facile récoulement du pus, et de permettre en outre des injections détersives ou désinfectantes dans le cas où il y aurait des phénomènes de rétention. Malgré cela, le drainage n'empêche pas toujours la production de l'infection purulente ainsi que le démontre l'observation présentée par

{{ et 2) Société des sciences méd. de Lyon. Lyon-Médical, t. XXXII, 1879,

Rémy (1) à la Société anatomiquc; Cependant ce cas malheureux peut être considéré comme rare, et cette méthode est souvent employée avec succès. M. Thévenot (2), dans un récent mémoire lu à la Société de médecine de Paris (14 juin 1879) et basé sur un certain nombre de cas heureux, lui a fixé les règles suivantes : le drain peut être simplement introduit dans la poche et alors il faut placer Torifice au point le plus déclive de la tumeur, ou bien il traverse la tumeur de part en part : c'est surtout là le véritable drainage.

Dans ce cas, si on passe le tube avec le trocart de Chassagnac il faut faire la première ponction au bistouri, de peur que la pointe du trocart ne glisse sous la peau sans pénétrer dans le kyste. Le tube une fois en place il y a deux périodes : une première de dix à quinze jours d'inflammation ; une secondeplusîongue etvariable de duréede suppuration. Les injections détersivespeuvent être pratiquées soit avec des liquides irritants, soit avec des liquides simplement antiseptiques. M. Thévenot fait des lavages à Teau tiède additionnée de teinture d'iode. Lorsque la suppuration se tarit, lorsque surtout une vive démangeaison se fait sentir autour du tube, il faut le retirer.

La durée du traitement ainsi pratiqué est ordinairement de un à plusieurs mois : dans les observations publiées, il n'y a pas eu d'accidents inflammatoires graves ni de ces phénomènes septicémiquesque nous signalions un peuplus haut.

Enfin, de sa pratique, M. Thévenot croitpouvoir déduire que cette méthode doit être surtout employée dans les cas où le liquide différera du liquide séreux. Avec les liquides

(1) Remy. Bull. Soc. Anat., 5» série, t. VIII, 48^ année, p. 308.

(2) Thévenot. Diagnostic et trait, des kystes du corps thyroïde. Union médicale, 18 nov. 1879.

épais ou hématiques, il faut, d'après lui, préférer aux injections iodées le drainage aidé du pansement deLister. Illui donne encore la préférence dans les cas de kyste multiloculaires, ou quand les parois sont épaisses et rigides. Enfin comme dans une observation du professeur Lannelongue (de Bordeaux), c'est souvent une ressource efficace après l'insuccès des injections irritantes.

B. Incision.

Sommaire : Incision des kystes suppures. — Méthode ordinaire. — Statistique de Schluzinger. — Accidents immédiats. — Hémorrhagie des parois. — Suture de la poche (de Chelius). — Hémorrhagie de la cavité. — Tamponnement. — Accidents secondaires. — Longueur du traitement. — Des kystes enflammés. — Végétations intra kystiques.

En tête des méthodes qui cherchent l'oblitération de la poche par suppuration avec ouverture large de sa cavité, nous devons placer celle qui y pénètre directement avec l'instrument tranchant. D'abord, écartonslescas assez nombreux où l'incision a été pratiquée sur des kystes primitivement suppurés; le plus souvent alors Tincision vient pour combattre les accidents de suppuration, et uniquement parce que d'autres méthodes ont échoué. Ces faits sont fréquents et se rencontrent surtout à la suite d'injections iodées malheureuses comme dans le cas de Velpeau. Dans une observation du professeur Broca recueillie par notre ami G. Laurand, son interne, la suppuration était venue après l'emploi d'un séton filiforme. Le fil oblitérait l'orifice et il n'y avait pas possibilité d'écoulement du pus.

I/incision remédia à cesaccidents de rétention et facilita la guérison. Des faits analogues sont noa'«breux; mais bien que l'incision présente alors les mêmes dangers opéra-

toires que dans les kystes non suppures, ce n'est pas d'après ces cas qu'il faut juger la méthode.

Même employée contre des kystes non enflammés, l'opération de l'incision doit être considérée, comme sérieuse. Fréquente autrefois, elle l'est beaucoup moins aujourd'hui, du moins en France. En Allemagne Schinzinger (l)s'en sert volontiers et il vient de publier une statistique qui lui est très favorable et que voici : Beck (de Fribourg) a cas avec succès; Stromeyer 19 succès, Hecker 30cas,uneseule mort (hémorrhagie secondaire) Beck (jeune) 13 cas, 1 mort (septicémie) Czerny 4 succès; Scriba 1 succès Schwôrer 7 guérisons 1 mort (tétanos), enfin Schinzinger 15 succès. — En somme 3 morts sur 100 observations.

Malgré l'éloquence de ces chiffres il ne faut pas oublier que l'incision peut être suivie de nombreux accidents.

Le premier est l'hémorragie : de là certaines précautions. Il faut inciser la peau et les tissus qui recouvrentla tumeur couche par couche sur la ligne médiane. Lorsqu'on arrive sur le kyste; pour empêcher que l'hémorrhagie provenant des parois kystiques s'infiltre dans les tissus cellulaires du cou, on a recommandé de fixer la poche aux bords delà plaie cutanée. Dans certains cas en effet les parois sont vasculaires, contiennent même des vaisseaux assez volumineux et l'écoulement de sang peut être abondant. Cette suture de la poche a été conseillée par M. Chelius, et après lui par M. Friedberg. Voici comment on procède d'après Lucke (2).

Au moment où on arrive sur les parois du kyste et avant de les ouvrir, avec une forte aiguille courbe, on

(1) Schinzinger. Incision des goitres kystiques. Gentralblatt fur Chirurgie, 1879.

(2) Lucke, in Pitha et Billroth.

suture des deux côtés ces parois au bord de la peau. Ceci fait, on incise la poche entre ces deux sutures et de cette façon l'hémorrhagie est minime. Si cependant quelque point de l'incision donnait du sang en assez grande quantité, on l'arrête facilement en plaçant un nou veau point de suture au niveau du vaisseau saignant. Bruns (1) a proposé de faire l'ouverture du kyste au galvanocautère pour éviter précisément cette hémorrhagie. Dans le même but Stromeyer (2) avait substitué au bistouri l'ouverture de la poche à l'aide de petits sétons filiformes, qui, lorsque la suppuration s'établit, coupent les points intermédiaires et achèvent ainsi l'incision de la paroi.

Mais dans d'autres cas, ce ne sont pas les bords de la plaie qui saignent, c'est le fond même de la cavité, et cela peut tenir à la décompression brusque par évacuation trop rapide du kyste. Aussi faut-il inciser très lentement la poche pour éviter cet accident et la bourrer immédiatement avec de la charpie. Si malgré cela le kyste saigne, on le tamponne avec de la charpie imbibée d'eau hémostatique.

Ces premiers accidents évités, laguérison doit s'obtenir par suppuration ; la membrane du kyste se détache en petits ou en gros débris, sa cavité se remplit de granulations et lorsqu'il y a tendance à la cicatrisation il faut toujours penser à la rétention possible du pus. Lorsque l'ouverture se rétrécit, il est bon de mettre un drain pour permettre l'écoulement du pus. Lucke conseille même dans certains cas de remplacer le drain en caoutchouc par un tube de verre ou d'argent qui résistera mieux à la rétraction cicatricielle.

(1) Bruns,in FoUin et Duplay.Traité de pathologie externe, t. V, p. 220.

(2) Stromeyer. Archiv fur physiolog. Heiikunde, 1850. Gaz. méd. de Paris, 1851, p. 117.

Tout ne se passe pas toujours aussi facilement. L'incision a bien, il est vrai, donné des succès nombreux entre les mains de Stromeyer, de Chelius, de Bruns, de Billroth, de Lucke, de Fleury; cependant elle présente de nombreux inconvénients.

En première ligne nous devons noter la durée extrême du traitement ; ainsi dans l'observation I de Stromeyer (1) la suppuration dure plusieurs mois; elle dure deux mois, dans l'observation de Blumhard de Stuttgard (2), et ce dernier chiffre est à peu près la durée moyenne. De plus cette suppuration est abondante et fétide, dit M. Fleury, et c'est là une des causes qui contribue à lui faire abandonner ce traitement, bien que toutes les fois ses malades aient guéri (9 cas) (3).

Mais il faut redouter en outre toutes les complications que peut amener une aussi longue suppuration et en particulier l'infection putride et la pyohémie, toutes deux signalées par Lucke (4). Enfin dans certains cas, l'incision a été suivie d'infiltration du pus et de phlegmons graves de la région cervicale, surtout quand on n'a pas suturé le kyste suivant la méthode de Chelius. Souvenons-nous en fin que sur dix cas d'incision Billroth a vu deux cas de mort. Avant de terminer rappelons que l'incisiondes kystes enflammés est moins redoutable, du moins au point de vue opératoire qu^on ne pourra it le supposer; car d'après Werner et Schuh (5) la vascularité de la paroi diminue et les ■ hémorrhagies sont moins fréquentes que dans les kystes non enflammés.

■ (1) Stromayer loco citato.

(2) Blumhard, dé Stuttgart. Medizin Correspond. Blatt von Wurtemberg. Gaz. méd. 1853, p. 578.

(3) Fleury. Loco citato.

(4) Lucke. Loco citato.

(5) Werner, Schuh in FoUin et Duplay. Path. externe, p. 220, t. V.-

Enfin, si au moment de l'ouverture de la poche, on trouve dans la cavité des végétations glandulaires, des restes du parenchyme du goitre, il faut les détruire soit à l'aide d'une mèche irritante, soit par le raclage ainsi que le recommande Stromeyer (Lucke). Ces végétations seraient souvent l'origine de récidives.

F. Excision.

Manuel opératoire (Beck). — M. Fleury. — Inconvénients (Fleury)

L'excision d'une portion des parois kystiques n'est pour ainsi dire pas une méthode spéciale. On peut la considérer en effet, comme un complément de l'opération précédente. Elle agit identiquement de la même façon : aussi seronsnous très brefs dans son étude. Elle a été signalée par Beck de Fribourg (1) dans son mémoire sur le goitre kystique. Après avoir incisé la poche, ce chirurgien réséquait toute la portion isolable de la paroi. Sur trois observations qu'il publie il a eu un cas de mort par infection purulente; dans les deux autres, guérison après une suppuration qui, les deux fois, a duré environ deux mois.

jSlous voyons cette méthode reprise à nouveau et exposée dans le mémoire de M. Fleury (de Clermont) 1856 (2); sur 7 observations il y a eu dans quatre cas des hémorrhagies abondantes. Comme Beck, M. Fleury résèque la portion isolable des parois kystiques, mais après les avoir attirées en dehors au travers de l'ouverture cutanée. Ainsi que dans l'incision la suppuration est longue et abondante. En

(1) Beck, de Fribourg. Arch. gén. de médecine, 2^ série, t. XIIÎ, 1837.

(2) B'ieury, de Clermont. Mémoire sur le traitement des goitres cystiques. Gazette médicale de Paris, 1856.

résumé dit M. Fleury, les inconvénients de Texcision sont les suivants : nécessités de soins assidus et de pansements répétés à chaque instant, douleur extrême, suppuration abondante et fétide, hémorrhagie grave chez des sujets déjà anémiques, cicatrice étendue et irrégulière. Ce sont en somme les mêmes reproches ou à peu près que ceux que peut mériter l'incision. De nos jours avec l'emploi des pansements antiseptiques beaucoup de ces accidents pourraient être évités, et les deux méthodes pourraient trouver là une nouvelle condition de succès. Cependant, l'excision est déjà une opération complexe, et, si les complications de suppuration peuvent être évitées par ces nouveaux pansements, pourquoi ne tendrait-on pas davantage à l'extirpation complète des kystes?

G. Cautérisation.

Sommaire : Procédés de Bonnet : P séton caustique; 2° pâte de Canquoin. — Cautérisation de la cavité. — Accidents.

Modifications : 1° dans l'ouverture du kyste : pince caustique de Valette 2° dans le choix des caustiques : potasse caustique (Pomiés). — Perchlorure de fer (Desg-ranges).

Procédé de M. Gaillet.

Méthode mixte, M. Michel, (de Nancy), M, OUier, M. Larghi.— Conclusions

Nous avons vu précédemment qu'une des principales complications que l'on devait redouter avec l'incision c'est une hémorrhagie abondante par les vaisseaux de la paroi. Aussi, certains chirurgiens ont-ils essayé de pratiquer l'ouverture de telle façon que cette hémorrhagie pût être évitée. C'est là l'origine de la méthode que nous allons examiner maintenantet dans laquelle l'ouverture du kyste est faite au moyen des caustiques. Cette méthode due à

Bonnet (de Lyon) est pour ainsi dire tout à fait lyonnaise et pnr sa naissance, et par les modifications qu'elle a subies.

On peut ouvrir les kystes de deux façons ; soit à l'aide du séton caustique, soit par des applications réitérées de caustiques sur la face antérieure de la poche. Les deux procédés appartiennent également à Bonnet.

Dans le premier, Bonnet traversait la tumeur par un véritable séton chargé de chlorure de zinc, en même temps il faisait sur sa partie antérieure et dans la même direction une application de pâte caustique, La poche était ainsi détruite de dehors en dedans et de dedans en dehors. Ce procédé a été fort peu usité : tout au plus a-t-il servi à inspirer les modifications que Valette a apportées à la méthode.

Le véritable procédé de cautérisation de Bonnet est l'ouverture du kyste par les applications de chlorure de zinc sur la paroi antérieure : voici en quoi il consiste.

a La peau est détruite, dans une étendue de 12 centi- « mètres avec le caustique de Vienne, dans le sens du plus c( grand diamètre de la tumeur. Puis, on pénètre jusqu'à « la cavité kystique par des applications répétées de chlo- « rure de zinc. Chaque fois ce caustique est laissé en place « 24 heures. Au bout de ce temps, on enlève avec le bis- « touri la partie superficielle de l'eschare et dans le sillon « produit par cette excision on dépose une nouvelle couche « de caustique. On renouvelle chaque jour l'opération. « Lorsqu' enfin la poche est ouverte, c'est-à-dire lorsque « on est parvenu à détruire ainsi une assez grande partie « de la paroi antérieure de la tumeur, les liquides que « cette dernière contient se font facilement jour au dehors, « Peu après les parois du kyste reviennent sur elles mêmes

« OU sont entraînées en partie ou en totalité par la sup- « puration (1). »

Mais ce n'est pas seulement le mode d'ouverture du kyste qui constitue la méthode. Bonnet y associe en outre la cautérisation de la face interne. Pour cela on place sur la paroi interne, aux points les plus épais et les plus saillants, des rondelles de pâte de Canquoin dont l'application ne doit pas être trop prolongée. Du reste, ainsi que le recommande M. Lépine dans un mémoire important (2), la cautérisation interne ne doit être faite qu'après exploration avec le doigt de la cavité, pour éviter la cautérisation et l'ulcération des grosses veines pariétales. Si on trouvait en effet des vaisseaux volumineux, il faudrait attendre le retrait de la poche pour agir. Cette méthode est longue et douloureuse; de plus, elle peut donner lieu à un certain nombre d'accidents 4a plupart signalés dans le travail de M. Lépine, basé sur 17 observations dont une seule avec terminaison fatale.

En premier lieu, l'opération est excessivement douloureuse comme il est facile de le comprendre ; de plus, dans certains cas, la chute des eschares donne lieu à des hémorrhagies parfois considérables. C'est cet accident qui a enlevé le malade dans le seul cas mortel relaté par M. Lé pine. Il y avait eu ulcération secondaire d'une artère thyroïdienne. La complication la plus fréquente est due à l'abondance et l'altération des liquides sécrétés; il y a .alors une sorte de décomposition putride, et on voit apparaître des accidents infectieux de gravité variable qui ont pu toujours être conjurés, mais qui se sont néan-

(1) Philippeaux. Gaz. méd. de Paris, 1841, p. 752, 770, 786, 799.

(2) Lépine. Valeur de la cautérisation dans le traitement des goitres cystiques. Lyon, 1862.

moins montrés dans 10 observations sur 17. L'inflammation périphérique est encore signalée, elle est ordinairement limitée et n'aboutit pas à la suppuration, mais elle peut donner lieu à des fusées purulentes plus ou moins éloignées et devenir excessivement grave. M. Lépine en cite deux cas.

D'autre part, dans un cas signalé par M. DroD, l'application du caustique ayant été trop prolongée dans la cavité, il y eut une eschare de la trachée, chute de l'eschare dans les voies aériennes, et nécessité d'une trachéotomie rapide pour éviter la mort par asphyxie (1). Ce fait indique la nécessité de limiter l'action des caustiques. Enfin Valette a signalé un accident tenant surtout au mode d'où verture. Comme, pour arriver dans la cavité kystique, il faut faire des applications successives de pâte caustique et cela dans les incisions de l'eschare, il arrive que celle-ci, gagnant seulement alors en profondeur, est beaucoup moins large dans les parties profondes qu'à la superficie. S'il n'y avait à signaler que cette disposition, il y aurait là une simple difficulté pour le passage des caustiques intérieurs, mais il peut arriver souvent alors que lorsqu'on approche de la poche, il se fait une toute petite ouverture imperceptible, passant inapperçue. L'air peut alors pénétrer dans le kyste, les liquides contenus s'altèrent, et il y a possibilité d'accidents septicémiques.

Aussi, ces nombreux reproches ont-ils poussé les chirurgiens à modifier certaines parties du procédé. Leurs modifications portent tantôt sur le mode d'ouverture, tantôt sur les cautérisations internes et le choix des caustiques. M. Valette (2) est l'auteur de la principale modi-

(1) Dron. Bulletin de la Société des sciences médicales de Lyon, 1862.

(2) Valelto. Clinique chirurgicale de l'Hôtel-Dieu de Lyon, 1875.

fication sur le premier point. Frappé par le temps que demandait la pénétration jusque dans la cavité du kyste, il a fait construire pour l'obtenir un instrument que l'on pourrait appeler la pince caustique. Après avoir vidé la moitié de la poche à l'aide d'un trocart courbe percé d'un œil sur sa convexité, M. Valette substitue à la canule un mandrin métallique plein, de même courbure mais portant sur son bord convexe une cannelure de largeur variable que l'on remplit de pâte caustique. On applique alors sur la peau, suivant la direction de cette tige, une sorte de gouttière métallique remplie de chlorure de zinc et faite de telle façon que sa concavité épouse la convexité de la tige intérieure. Ces deux instruments, comprenant entre eux la paroi kystique et les tissus superficiels sont rapprochés au moyen de vis de pression, et les tissus sont rapidement détruits par ces caustiques interne et externe marchant à la rencontre l'un de l'autre. Quelquefois pour hâter encore la mortification, Valette promène sur la peau, avant l'application de l'instrument, une pastille de potasse caustique. Au bout de peu de jours on enlève la branche superficielle et on peut nciser sans crainte l'eschare sur la branche profonde servant de sonde cannelée.

De plus, Valette n'a pas absolument compris la cautérisation interne comme Bonnet. Il retire très rapidement le caustique introduit, car ce qu'il recherche c'est moins la cautérisation de la poche que la modification chimique des liquides contenus. Lors de la chute des eschares, il a coutume de placer une canule à trachéotomie dans la poche pour faciliter l'écoulement des liquides, et permettre des lavages fréquents à l'eau de Pagliari.

D'autres chirurgiens ont cru devoir choisir d'autres agents que le chlorure de zinc tout en conservant à peu Boursier. 5

près tous les autres détails. Ainsi M. Pomiès (4), lui, a substitué la potasse caustique aussi bien pour l'ouverture que pour la cautérisation interne, en prenant certaines précautions pour que le caustique ne fuse pas. M. Des» granges cautérise l'intérieur de la poche avec de lacharpie imbibée de perchlorure de fer, et trouve dans l'emploi de cet agent un moyen de combattre les hémorrhagies ; il est vrai que souvent il pénètre dans le kyste par une incision au bistouri. D'autres procédés dérivés de cette méthode doivent aussi être décrits. En première ligne celui de M. Gaillet, qui rapporte à l'appui de sa manière de taire 24 observations de guérison. Ce chirurgien suspend à un fil un morceau de caustique dans l'intérieur du kyste, dont la partie supérieure a été ouverte au bistouri. Il se flatte que le caustique ne repose pas sur la paroi, qu'il agit à distance et ne peut provoquer aucun accident. Cette assertion mériterait au moins d'être vérifiée ; malheureusement nous n'avons trouvé aucun autre fait à ajouter à ceux de M. Gaillet, qui paraît avoir employé seul ce procédé de cautérisation à distance.

Il nous reste enfin à parler du procédé connu sous le nom de méthode mixte et qui consiste dans une combinaison de l'incision et de la cautérisation. Le procédé présente deux variétés dues à MM. Michel (de Nancy) et Ollier.

Le procédé de M. Michel a été décrit par M. Terrail- Couvatdans sa thèse inaugurale (2); onpeut le résumer ainsi. Après une incision de la peau sur la ligne médiane, on dissèque couche par couche et l'on met à nu la paroi antérieure du kyste dans une étendue aussi large que possible;

(1) Pomiés. Goitre cystique traité par le cautérisation. Gazette médicale de Lyon, 16 mars 1865.

(2) Terrail-Gouvat. Thèse inaugurale. Nancy, 8 août 4874.

puis, à l'aide d'un petit trocard explorateur, on vide eu partie le kyste et on applique sur sa paroi antérieure une lanière de pâte de Canquoin. Le caustique mortifiera la portion du tissu avec laquelle il sera en contact, et quand Veschare se détachera et tombera, la poche largement ouverte se videra, et il y aura suppuration de la cavité. Si la paroi interne ne parait pas suffisamment modifiée il faut appliquer dans l'intérieur de la poche une nouvelle rondelle de Canquoin. Ce procédé qui évite les lenteurs de la cautérisation pure, et qui par suite diminue les chances d'accidents, compte trois succès dont deux dus à M. Michel, le troisième à M Gross (1).

M. Ollier procède un peu différemment. Après avoir comme précédemment mis à nu la partie antérieure du kyste, il met sur deux points opposés de la poche une rondelle de pâte de Canquoin. L'eschare tombe d'elle même et le kyste est ouvert. On passe alors un drain par les deux ouvertures et ou fait des lavages antiseptiques. M. Ollier repousse l'emploi des caustiques dans la poche. Si par hasard il y a un petit kyste faisant saillie dans la cavité primitive il l'ouvre avec le crayon de nitrate d'argent. Lo drain reste en place pendant un an environ, et sur la fin on peut hâter la guérison par des injections iodées. Le professeur Ollier a employé son procédé 3S fois, il n'a eu qu'un seul cas de mort.

Ces deux dernières variétés de la méthode ont donc un réel avantage sur les manières de faire primitives : moins de suppuration, moins de chances de septicémie, et enfin cicatrice petite et régulière ce qui est l'exception quand on détruit la peau par les caustiques.

(1) Gross. Goitre cystique et son traitement par le procédé de M. .Michel, Revue médicale de l'Est, décembre 1878.

M. Larghi (1), en Italie, emploie lui aussi la méthode mixte : incision de la peau, ouverture du kyste par les caustiques avec cautérisation interne. Seulement il se sert du crayon du nitrate d'argent pour ouvrir la poche et fait des cautérisations internes avec une solution du même sel ce qui éternise le traitement. Il a été obligé, en effet, chez le premierdeses 7 malades, de pratiquer jusqu'à 27 séances de cautérisation, et dans aucune de ses observations, terminées toutes par guérison il n'a eu une guérison complète avant trois mois de suppuration.

Telles sont les méthodes employées contre leskj'stes: nous ne parlerons ici ni de l'électricité, ni de l'extirpation ; l'électricité s'adresse surtout aux tumeurs solides, et Pextirpation ne présente quand il s'agit des kystes aucun détail particulier; du reste c'est une méthode destructive et par cela même nous ne [devons pas Texaminer ici.

En résumé ; deux groupes de moyens opératoires sont usités contre les kystes, ainsi que le fait remarquer le professeur Le Fort. Dans le premier on cherche seulement à exciter dans la poche une inflammation adhésive ou au moins substitutive ; tel est le but des ponctions simples et des injections irritantes. Dans le second groupe il s'agit de déterminer une inflammation suppurative : c'est à cet eflet que visent le séton, le drainage, les incisions ou excisions et la cautérisation. Il est bien évident que le chirurgien aurait tout avantage à avoir recours seulement au premier mode de guérison : seulement celui-ci n'est par applicable à tous les cas, et suivant les circonstances, comme nous le verrons, on est souvent obligé de négliger ces premiers moyens pour s'adresser directement aux seconds manifestement plus graves.

(1) Larghi. Annale universali demedicina, anno 1874, t. p. I, 260.

Section II. Goitres parenchymateux et vasculaires.

Les méthodes modificatrices appliquées aux goitres solides sont presque aussi nombreuses que celles qui sont usitées contre les goitres kystiques. La plupart agissent par un procédé analogue, et on peut aussi les diviser en deux classes, celles qui, comme l'électricité et les injections interstitielles, sont destinées seulement à provoquer une inflammation résolutive ou substitutive qui fasse diminuer ou disparaître la tumeur ; et celles qui obtiennent leur résultat par le moyen de la suppuration, commeleséton ou la cautérisation. Nous aurons ensuite à examiner certains procédés, délaissés aujourd'hui, et enfin à étudier la méthode des ligatures artérielles qui, s'adressant surtout aux goitres vasculaires, a cependant été essayée contre les goitres parenchymateux. Débutons par les méthodes du premier groupe.

A. Electricité.

Sommaire ; Observations. — Manuel opératoire. — Mode d'action de l'électricité. — Ses inconvénients. — Indications.

L'électricité a été employée un certain nombre de fois dans le traitement des goitres, et son emploi remonte déjà à un certain temps. En effet, M. Jobert publiait en 1853 (1) une observation de guérison d'un goitre parenchymateux par l'électro-puncture. Voici comment il procédait : les conducteurs munis chacun d'une longue aiguille sont eu-

(1) Jobert. Goitre, électro-puncture. Gaz. des hôpitaux, 1853, p. 52,

foncés dans la tumeur ; puis on fait passer le courant. On renouvelle cette petite opération tous les jours, sans grande douleur pour le malade. Dans l'observation citée, non seulement la tumeur avait diminué, mais elle avait même perdu de sa consistance. M. Jobert déclarait en outre avoir obtenu déjà quelques succès par cette méthode.

En, 1869. Franz Chvosteck (1), de Vienne, a rapporté les observations de 30 malades environ qui avaient tous été plus ou moins améliorés pae l'action des courants continus, et en 1875, M. Morell Mackenzie comptait 9 succès sur 13.

La même année Julius Althaus, dans un mémoire sur la désintégration électroly tique des fumewrs (2), indique plusieurs succès de l'électrolyse dans des cas de tumeurs thyroïdiennes, seulement il a modifié légèrement le procédé opératoire. Après avoir enfoncé plusieurs aiguilles dans la tumeur, il les mettoutes en rapport avec le pôle négatif, tandis que le pôle positif est en contact avec la peau voisine à l'aide d'une éponge mouillée. Il a obtenu quelques bons résultats, et procède du reste de même pour les goitres kystiques. Dans ce dernier cas, pour lui , l'électricité agirait en décomposant les liquides et en transformant le chlorure de sodium en un sel de soude caustique qui cautérise la poche et prévient l'effusion du liquide. Quand on l'applique aux goitres parenchymateux elle semble agir en coagulant le sang, par place, dans la tumeur et en amenant autour des aiguilles une inflammation interstitielle. C'est au moias ce qui existe sur une pièce appartenant à M. le professeur Le Fort qui dut se résoudre

(1) Chvosteck. Recherches sur l'électricité. OEsterreich. Zeitschrift fur prakt, Heilkund, 1869, 51.

(2) Julius Althaus. British. médical Journal, 13 novembre 1876.

à l'extirpation en face du peu d'action de l'électrolyse (1).

Les avantages de cette nnéthode sont : l'absence de douleur, le peu de danger, l'absence de plaie exigeant un pansement. Dans certains cas au lieu de provoquer des petits noyaux d'induration elle semble produire une diminution de consistance de la tumeur. Mais elle est exposée à échouer souvent, à amener des résultats incomplets, ainsi que l'ont signalé MM. Ghérini, J. Althaus, Maury, Le Fort. Dans ces cas M. Althaus lui associe les injections parenchymateuses de teinture d'iode et ces deux méthodes combinées réussissent complètement. Dans cette union des deux méthodes. M. Althaus attribue la plus grande part du succès à Télectro-puncture, et croit que la présence de l'iode sert surtout à favoriser l'action du courant voltaïque.

Il nous sera permis de ne pas partager absolument cette opinion, car il nous semble difficile d'admettre que lorsqu'on associe deux agents, l'un d'ordinaire assez puissant, l'autre moins, le groupement puisse suffire à intervertir la puissance d'action de chacun d'eux.

Mais nous ne voulons pas quitter l'électrolyse sans parler d'un accident possible dans l'opération que nous trouvons signalé dans une observation de John Duncan(2). Dans ce cas, les aiguilles en rapport avec le pôle négatif furent déplacées dans un mouvement du malade, les parties non isolées de ces aiguilles vinrent au contact de la peau, une petite eschare grosse comme un pois se forma .autour de chacune d^elles et fut l'origine d'accidents de suppuration extrêmement graves.

Il faut donc isoler avec soin les aiguilles, sinon on fait

(1) Voy. observ. n» IV.

(2) John-Duncan. Lectures on Electrolysis. British médical Journal, 10 juin 1876.

une plaie à découvert au lieu d'une plaie ?ous-cutanée. Enfin on a avantage à multiplier le nombre des aiguilles négatives.

On a employé l'électro-puncture contre les goitres vasculaires et avec succès : mais même, dans le cas les plus favorables, c'est un procédé à répétitions fréquentes ettrès multiplées, et qui demande pour produire toute son action un temps trop considérable.

Enfin Scoutetten la préconise principalement dans les goitres mous; il la repousse dans les goitres fibreux, et surtout dans les goitres cancéreux.

B. Injections interstitielles irritantes.

SOMMAIHE : De l'injection iodée. — Manuel opératoire. — Effet de l'Injection. — Ses accidents. — Son mode d'action. — Examen histologique de M. André. — Résultats de la méthode. — Injection au perchlorure de fer. — Alcool. — Alcool et chlorure de zinc, (Le Fort). — Ergotine (W.Pepper). — Injection sous-cutàné d'ergotine (Sinclair Coghill).

Cette méthode, est ^analogue de celle qui a été employée contre les goitres kystiques ; comme dans ces derniers, on cherche à provoquer seulement la résolution de la tumeur, seulement le mode d'action est peut-être moins net et moins bien connu.

Les liquides employés sont multiples et comme toujours nous retrouvons au premier rang la teinture d'iode.

C'est Velpeau et Bouchacourt qui paraissent s'être les premiers servis de l'injection iodée, mais son usage a été régularisé et méthodisépar Luton de Reims (1867) (l)quia appliqué l'injection interstitielle à un certain nombre de

(1) Luton. Injections irritantes dans les tissus malades. Arch. génér. méd, 1867, cet. et nov.

tumeurs. Bertin '(de Gray) (1) en 1868 et Lévêque (2) en 1872, l'ont perfectionnée et ont contribué à lapropager. Elle avait du reste été déjà employée à l'étranger par Lucke dès 1868.

Voici le manuel opératoire ainsi qu'il a été décrit par M. Luton dans l'article Goitre du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques (3) : «Le procédé pour introduire la liqueur iodée est celui des injections hypodermiques, c'està-dire à l'aide d'une seringue de Pravaz, ou de Tun des nombreux instruments que l'on a construits à son imitation. Nous faisons ordinairement usage d'une seringue d'une capacité de 5 grammes et dont la monture et les canules sont dorées pour éviter qu'elles soient attaquées par l'iode. On doit faire pénétrer hardiment letrocart jusqu'au centre de la masse thyroïdienne que l'on a choisie, de façon que les effets de l'injection soient limités par la coque fibreuse de l'organe. Pour les malades d'une extrême sensibilité et pour modérer la sensation du premier contact, nous avons l'habitude de réfrigérer les parties au moyen de l'étheret de Tappareil de Richardson. » M. Lennox-Browne (4) au Congrès de l'association Britannique, a rendu compte d'un certain nombre de cas d'injections interstitielles, et suit le même procédé : il insiste sur l'avantage de l'anesthésie locale et sur la nécessité de bien enfoncer l'aiguille.

L-î titre de la solution, la quantité à injecter, varient aussi pour les différents chirurgiens. Bertin de Gray employait d'abord une solution au quart (de 10 gr. de teinture

ri) Bertin (de Gray). Arch. gén. de médecine, 1868 et Union médicale,

(2) Levêque. Thèse de Paris, 1872.

(3) Luton. Diction de méd. et chirurgie pratiques, t. XVI.

(4) Lennox Browne. American Journal of médical Sciences, avril 1877, p. 370.

d'iode sur 40 gr. d'eau), mais, voyant qu'avec cette solution les récidives étaient nombreuses, il en a augmenté le titre, et s'est définitivement arrêté à une solution à la moitié avec 1 gr. d'iodure de potassium. La plupart des autres cbirurgiensMM.Luton, Lévéque,Gosselin, Billrotli, Lucke préfèrent la teinture d'iode pure qui ne produit par les accidents que semblait redouter M. Bertin. Billroth. affirme même que la teinture d'iode pure détermine une réaction moins désagréable que la teinture d'iode étendue.

La quantité injectée est variable aussi : quelquefois on injecte seulement quelques gouttes (15 à 20), d'autres fois davantage; M. Luton a injecté jurqu'à 5 grammes en une seule séance. Billrotb injecte ordinairement une demiseringue de Pravaz : c'est aussi la pratique du professeur Gosselin. Du resteM. Lutonfait judicieusement remarquer que la dose doit varier avec le volume delà tumeur, le nombre de ses lobes, et le degré d'irritabilité des malades.

Enfin, dans quelques cas, on s'est servi d'une solution iodée saturée d'iodure de potassium, mais son effet est beaucoup plus intense; elle provoque en outre de l'enchifrènement, de la fièvre et de la salivation; nous verrons même qu'elle peut causer de la suppuration.

Après l'injection, le professeur Bilbroth(l) panse le malade avec des morceaux de calicots larges de deux travers de doigt superposés, imbibés de collodion et étendus d'une apophyse transverse d'une vertèbre à celle du côté opposé, en passant sur la partie antérieure du cou.

Selon M. Luton l'injection produit immédiatement «une sensation plus ou moins vive de cuisson et de pincement qui se répand dansla partie que l'on a opérée. Si on a atta-

(1) Billroth. Traitement chirurgical du goitre. Wien. med. Presse XVill, p. 47-48, 1877.

que Vun des lobes latéraux d'un goitre, la douleur s'étend jusque dans le côté correspondant de la face et jusque dans l'épaule. Bientôt cette sensation s'apaise, puis le goitre restant endolori se gonfle en dépassant notablement ses premières dimensions et se durcit. En même temps le malade accuse un goût d'iode dans la bouche; ses urines manifestent la présence de cette substance, un léger mouvement fébrile se déclare avec chaleur et sentiment de courbature générale. L'intensité de la réaction nous a paru donner la mesure des effets que l'on devait attendre d'un pareil traitement. »

Si ces douleurs qui suivent l'injection durent plus de cinq ou dix minutes le professeur Billroth a coutume de les combattre par des applications de glace.

La rétraction de la tumeurse fait ensuite très lentement, car les résultats définitifs de l'opération ne sontréellement appréciables qu'au bout de cinq à six mois.

Iln'est pas ordinaire du reste, qu'une seule injection suffise à produire la guérison. Cela s'est rencontré, il est vrai, daasplusieursdesobservations citéespar M. Lévêque, mais le plus souvent il en faut deux ou trois et même davantage. L'espace de temps que l'on doit laisser entre chaque injection est ordinairement de peu de jours ; il suffit d'attendre, ditM. Lévêque, que les phénomènes d'inflammation soient tombés. M. Gosselin (1) réïtère les injections tous les 4 ou 5 jours, et il en fait autant qu'il est nécessaire.

.Billroth attend après la première injection cinq ou six jours et recommence si la réaction n'est pas trop vive : il fait ainsi deux injections par semaine.

Si, aucontraire, de l'amaigrissement oude lapertedel'appétit surviennent on doit cesser le traitement. C'est ce que

(1) Gosselin. Traitment d'un goitre suffocant par les inject. parenchymat. de teinture d'iode. Gaz. des hôp., 4 nov. 1879, p. 1009.

M. Billroth fut obligé de faire pour une jeune fille qui fut prise d'hémoptysies après la douzième injection.

Ceci nous prouve que cette méthode est susceptible d'amener parfois quelques accidents. Il faut éviter en premier lieu de pousser l'injection d'iode dans la cavité d'un vaisseau, veine ou artère. Pour cela, on devra d'après M, Levêque choisir pour faire la piqûre un endroit dépourvu de vaisseaux; et, avant de pousser l'injection désarticulei la seringue pour voir s'il ne sort pas de sang par la canule.

Quelquefois l'injection iodée a pu provoquer une inflammation trop violente et aboutir à la suppuration. M. Luton en cite une observation, et attribue ce résultat à l'emploi d'une solution saturée d'iodure depotassium. M. Jonathan Hutchinson a signalé aussi quelques cas de suppuration. Il peut aussi dans certains cas survenir un peu d'iodisme, car dit Luton, nousn'avons observé d'accidents que ceux qui sont imputables à l'iode introduit par toute autre voie. Enfin il est un petit accident facile à éviter, c'est lafiltration de quelques gouttes de teinture d'iode sous la peau, qui arrive soit quand l'aiguille n'est pas bien enfoncée, soit lorsqu'on la retire sans précautions. Il y a toujours alors un petit abcès; mais en suivant les précautions indiquées précédemment on peut facilement l'éviter.

Cette méthode parait donc être une des moins dangereuses et des plus avantageuses. Mais avant d'examiner et de rapporter les résultats qu'elle a produits recherchons quel est le mécanisme de son action.

Dans certains cas, nous l'avons vu, il y a des phénomènes inflammatoires indéniables :1a glande se gonfle, se durcit, devient douloureuse et lorsque les phénomènes aigus disparaissent, et que la tumeur commence à se rétracter, elle est manifestementplus dure, qu'avant l'opération. D'autres

fois, n'y a qu'une réaction absolument insignifiante et on ne peut constater qu*une diminution de volune de la tumeur, sans le moindre changement de consistance. De plus, dans certaines observations rapportées par Luton et par Lévêque, une injection dans un seul lobe du goitre a suffi pour le faire disparaître tout entier. Aussi si quelquefois on peut croire que la guérisona lieu par le moyen d'une inflammation interstitielle, d'une véritable sclérose suite de l'injection irritante, d'autres fois on est bien forcé d'admettre un autre mécanisme.

M. Lévêque, qui discutecepoint dans son excellente thèse, croit à une absorption locale de l'iode, et à une action spécifique de cette substance : n'oublions point, en effet, que letraitement médical démontre cette action de l'iode sur les goitres, et il n'y aurait dans l'injection interstitielle qu'une manière d'amener plus rapidement etlocalement l'absorption du médicament. Quoi qu'il en soit, et quelle que soit la valeur de ces explications théoriques, nous avons la bonne fortune de posséder un examen histologique fait sur un goitre qui primitivement traité par les injections iodées interstitielles fut enlevé peu temps après. Cet examen le seul existant, à notre connaissance, a été fait par M. le D*" Jules André, qui nous en a fort obligeamment communiqué le résultat : aux points où ont été faites les injections iodées existent de grandes cavités, qui contiennent un magma dans lequel on retrouve tous les éléments de la tumeur en voie de régression. Les bords de ces cavités sont entourés par une zone de tissu conjectif dans lequel on rencontre un grand nombre de globules blancs, sans irritation spéciale.

En résumé, d'après^M. André les injections interstitielles ont eu pour effet de détruire sur place les éléments hypertrophiques et non de les modifier.

Les statistiques sont très favorables à l'injection iodée. M. Bertin,dans son mémoire de 1868, rapportait quatorze observations : il avait obtenu onze guérisons, une amélioration importante, deux résultats nuls. Mais M. Lévêque, qui publie un relevé de 48 observations, appartenant la plupcirt à M, Luton et à M. Bertin, répartit les résultats obtenus de la façon suivante :

Giierîson complète , 32 cas.

Amélioration notable 12 »

Récidive et amélioration après une nouvelle injection 1

Double récidive après double guérison. 1

Résultat nul.. , , 2

Des trente-deux goitres qui furent guéris, six avaient été traités sans succès par d'autres méthodes quoiqu'ils fussent récents, et deux très anciens avaient résisté à toute tentative : les vingt-quatre autres, plus ou moins récents, n'avaient subi aucun traitement. Mais de la pratique de ces auteurs il résulte encore, que ce sont surtout les goitres commençant, les goitres jeunes, qui sont facilement modifiés.

A l'étranger nous trouvons aussi des chiffres favorables. Le D'' Lennox Brov^ne (1) a eu six succès consécutifs et rapides. M. Morell-Mackenzie (2) a réuni 73 observations sur lesquelles il y a 59 guérisons, 9 améliorations, 3 observations sans résultats et deux autres dont il ne connaît pas la terminaison.

Toutes les formes de goitre ne présentent pas, d'ailleurs un champ également favorable aux injections interstitielles d'iode. Les goitres folliculaires viennent pour

(1) Lennox Browne. Goitre suffocant et son traitement. American Journal of med. Scien. 1877 avril, p. 370.

(2) Morell-Mackensie. Loco citato.

Lucke (1) en première ligne. D'après Karl Stœrtk (2) parmi les goitres parenchymateux, ceux qui, avec une subtance glandulaire normale, offrent une infiltration colloïde sont les plus favorables, puis viennent lesformesfibreuses ; quant à la forme anévrysmatique, il faut bien se garder, suivant Stœrck, de lui appliquer semblable traitement, Lévêque, au contraire, n'admet pas cette contre-indication. Enfin si la méthode s'adresse à un goitre accessoire, on peut quelquefois, comme le dit M. Madelung (3), d'après Kocher, opérer par la voie pharyngienne quand la tumeur s'est développée entre le rachis et l'œsophage.

La méthode des injections interstitielles a été aussi essayée avec d'autres liquides. Notons d'abord les injections au perchlorure en fer dont Tusage a été signalé en 1857 par Erichsen, et en j859 par Alquié de Montpellier qui les ont essayées avec quelque succès contre les goitres parenchymateux et contre certains goitres vasculaires. M, Lévêque en rapporte deux cas, l'un de Luton et Thomas de Reims, l'autre qui lui appartient. Dans les deux cas il s'agissait de goitres vasculaires.

L'alcool a été surtout employé en Allemagne par Schwalbe (4), par Stœrck, qui ont guéri ainsi des goitres folliculaires. Billroth déconseille cette substance. Cependant M. le professeur Le Fort nous a fait part d'une guérison obtenue par des injections à l'alcool. Il est vrai que dans ce cas il y avait associé le chlorure de zinc dans la proportion de 1/5. Cette dernière solution dont M. Le Fort seul s'est servi à notre connaissance ne provoque qu'une

(1) Lucke. Loco ci Lato.

(2) K. Stœrk. Wiener medicin. Wochenschrift, n° 4, janvier 1873, et Erlangen, 1874.

(3) Maclelang. Archiv. fur Klinisch chiriirg., t. XXIV, fas. 1, p. 71. (1) Schwalbe. Berliner klinische Wochenschrift, n^ 13. p. /l^l, 1875.

réaction très minime et a amené très rapidement une amélioration notable.

En Italie M. Parona (1) a eu l'idée de pratiquer l'injection interstitielle avec l'eau minérale Salsomaggiore de Parme, qui contient beaucoup de chlorure de potassium et de chlorure de sodium ; il pablie à Tappui de cette substance vingt-deux observations de guérison. Enfin en Amérique, le D"" W„ Pepper (2) a coutume d'employer une solution d'ergotine (ergotine 96 gr., eau distillée une once). Il injecte 50 à 75 cent, de ce liquide deux ou trois fois par semaine pendant plusieurs mois. Les injections ne sont pas douloureuses, la réaction est peu marquée et le goitre guérit d'ordinaire en se ratatinant et en se durcissant.

Ce dernier procédé a été lé gèrement modifié en Angleterre en 1877 par M. le docteur Sinclair Coghill (3). S'appuyant sur une observation du D"" Hildebrand de Kœnigsberg qui a guéri un fibro-myome utérin par des injections souscutanées d'ergotine. M, Coghill eut l'idée d'agir de même contre le goitre. Il s'agissait d'un goitre fibro-vasculaire : le chirurgien pratiqua seize injections hypodermiques aussi près que possible de la tumeur, les quatre premières pendant quatre jours consécutifs^ les suivantes tous les deux jours. Chaque injection est suivie d'une légère excitation vasculaire avec un peu de rougeur et de douleur locale. En deux mois la malade guérit. L'auteur croit que l'ergotine agit mieux sur les vaisseaux par l'injection sous-cutanée que par les voies digestives, et c'est ce qui l'a déterminé à l'essayer.

Dans tous les cas c'est là, croyons-nous, une méthode

(1) Parona. Deutsche Klinik, 41-42 et Gaz. hebdom., 1872.

(2) Pepper, Boston med and surgie. Journal, 25 octobre 1877. Analysé in Hayem, t. XI, p. 509.

(3) Sinclair Coghill. The Lancet, 1877, v. I, p. lo8.

qui mérite d'être étudiée de nouveau et expérimentée, et qui pourrait rendre grand service dans le traitement de certains goitres vasculaires qu'il est si dangereux d'attaquer directement. Si l'avantage consiste seulement dans l'absorption sous-cutanée du médicament, souvenonsnous qu'on serait coupable d'essayer ce traitement avec les solutions iodées puisque, nous venons de le voir dans les pages précédentes, l'injection sous-cutanée d'iode produit toujours une suppuration locale.