C. Séton

Opinion des auteurs classiques. — Accidents.

Le séton est la plus ancienne des méthodes qui cherchent à détruire le goitre par la suppuration. Son emploi remonterait, d'après Malgaigne, aux chirurgiens du moyen âge. Il a été surtout usité par Monro, L. Heister, Quadri, Maunoir, etc. Dupuytren lui a dû de nombreux succès. Quadri avait mis en honneur les sétons filiformes multiples, ainsi que l'a fait remarquer Ferrus dans son article goitre du dictionnaire en 30 volumes.

Cette méthode est aujourd'hui à peu près universellement rejetée. Déjà Bouiilaud et Ratier, écrivaient en 1833, que c'était un moyen douloureux, incommode et qu'il fallait repousser (1). Cependant il a persisté comme emploi usuel, jusqu'à la découverte des injections interstitielles, et M. Morell Makenzie l'a employé jusqu'en 1872 ; dans les goitres fibreux, il a obtenu la guérison dans les deux tiers des cas. M. Lennox Browne s'en sert encore et paraît même tenté de le préférer à l'injection iodée. Cependant,

(1) Bouiilaud et Ratier. Article goitre du dictionnaire en 15 vol. Boursier. 6

dit M. S. Duplay (d), rinflammation peut ne pas rester circonscrite aux régions que traverse le lil, et prendre un caractère suraigu et même diffus; aussi conseille-t-il de l'abandonner.

Lucke, dans le Compendium de Pitha et Billroth lui reproche d'amener souvent des hémorrhagies, de la gangrène, de la pyoémie, et conclut aussi qu'il faut y renoncer. En 1854, Huguier (2) communiquait à la Société de chirurgie l'observation d'un goitre solide guéri par le séton : le chirurgien avait dû passer trois sétons successifs et le passage de chacun d'eux avait déterminé l'apparition d'un érysipèle. En résumé, nous croyons que, d'ordinaire, il faut repousser cette méthode, néanmoins dans certains cas très limités, elle peut encore être usitée, après l'échec des injections interstitielles, dans les goitres colloïdes surtout (Cazalis) (3). Ce rejet des sétons s'applique du reste aussi bien au séton simple qu'au séton caustique.

D. Cautérisation.

SOMMA.IRE : Cautérisation totale ou partielle. — Il faut rejeter la cautérisation totale. — De la méthode de Bonnet. — Cautérisation et soulèvement. Conclusions.

On a dès l'antiquité essayé de détruire les goitres par les caustiques. Celse l'a tenté. Heister préconisait ce traitement, mais les auteurs plus modernes semblent peu disposés à l'admettre. Sacchi, en 1833, professait la même opinion, Ferrus, en 1836, écrivait dans le Dictionnaire en

(1) FoUin et Duplay. Pathologie externe, t. V, p. 218.

(2) Huguier. Bull, de la Soc. de chirurg., t. IV, l^'^ série, 1854, p. 112.

(3) Cazalis. — Le trait, des goitres. — Annales du mal de l'oreille et du larynx. 1877, t, III, p. 141.

trente volumes : « Les caustiques minéraux, même ie fer, ne sont pas suivis de succès parce que l'action destructive est trop superficielle : si on cherche à détruire toute l'étendue du mal, la méthode est trop dangereuse. » D'après cette phrase il y aurait donc lieu de décrire deux modes d'action des caustiques : Cautérisation légère, eschare et suppuration, destruction successive ; ou bien au contraire destruction totale par la cautérisation.

Nousallonsnous borner àdécrirela première méthode, la cautérisation partielle et répétée bien que l'on trouve encore des essais de destruction totale d'emblée. Morell Makenzie, en effet, a traité certains goitres par des cautérisations en flèche suivant leprocédé de Maisonneuve. D'après M.Cazalis(l), sur^cinq malades, il aurait obtenu deux guérisons et trois améliorations. Néanmoins tout le monde est d'accord pour repousser cette méthode qui provoq-^e des réactions beaucoup trop violentes, et des dangers tels que l'on est en droit de la rejeter absolument.

Quant à la cautérisation partielle, elle a été remise en honneur par Bonnet en 1851. Le plus souvent elle a été employée concurremment et comme complément d'une méthode palliative, le soulèvement de la tumeur, destiné à combattre la compression de la trachée, dans les goitres plongeants.

Nous étudierons la méthode de soulèvement parmi les opérations palliatives; disons ici quelques mots de la cautérisation. Bonnet après avoir soulevé la tumeur, la détruisait sur place, à l'aide d'applications réitérées de caustique de Vienne et de pâte de Canquoin. Cette pratique, outre qu'elle faisait diminuer rapidement le volume du goitre, avait aussi l'avantage de créer des cicatrices solides

(1) Cazalis. Loco citato.

qui en fixaient plus solidement les restes dans la position nouvelle. Bonnet appuyait cette méthode par huit succès sur neuf cas (J). Puis, M. Bonnaud défendait le nouveau procédé, et le préconisait surtout pour les goitres plongeants (2). La cautérisation fut encore employée par M. Turner (3) la même année. Seulement après la chute des eschares, ce chirurgien augmente et hâte la suppuration en triturant le parenchyme du goitre avec une sonde cannelée. Il a obtenu ainsi une destruction à peu près complète de la tumeur. Enfin M. Lévêque rapporte un succès par la cautérisation simple dans une observation deM. Gaillet deReims, 1872 (4). Malgrécesquelques succès mettons-nous en garde contre cette méthode, surtout si le goître n'est pas primitivement fixé à la peau comme dans la méthode de Bonnet ; car alors on agit dans une région voisine des gros vaisseaux, sur des tissus dont on connaît fort mal la résistance et l'épaisseur, et avec un agent aveugle, dont on ne peut mesurer d'une façon nette la puissance d'action. Quand, au contraire, le goitre est fixé, on agit toujours superficiellement, et il ne reste plus à redouter que la production toujours possible d'inflammations et de suppurations locales graves, qui peuvent amener une terminaison fatale.

(1) Bonnet, de Lyon. — Traitement du goitre suffocant. C. R. Acad. des Se. avril 1855.

(2) Bonnaud. Accident produits par quelques tumeurs ducou.Th.de Paris, 1855.

(3) Turner. Médical Times and Gazette, janvier 1855. Gaz. hebdom, 4 mai 1855.

(4) Lévêque, loco citato.

E. Broiement sous-cutané et transformation kystique des goitres parenchymateux.

Nous réunissons sous ce titre deux méthodes qui ont chacune à leur actif deux observations seules, pour lesquelles leurs auteurs n'ont jamais trouvé d'imitateurs, et dont une, la seconde, a même été, il y a peu de temps, expressément condamnée par son inventeur. Nous ne pouvions absolument les passer sous silence, mais nous les rapportons à titre purement historique, et en les résumant en quelques mots.

Le broiement sous-cutané a été pratiqué par M. Gaillet de Reims dans deux cas, dont les observations sont rapportées par M. Lévêque.

M. Gaillet examinait un goitre qui provoquait des troubles respiratoires sérieux et dont la malade réclamait instamment l'extirpartion; lorsque, pendant l'examen, la tumeur céda tout à coup sous les doigts du chirurgien, avec une sensation de crépitation amidonnée. M. Gaillet en acheva l'écrasement. Il n'y eut pas de réaction bien notable, la tumeur entra très rapidement en résolution et cinq semaines après, elle avait totalement disparu. Le chirurgien a depuis essayé un autre fois le même procédé, mais cette fois-ci de propos délibéré, et avec le même succès. Mous ne connaissons pas d'observation analogue.

L'autre procédé a pour effet de transformer les goitres parenchymateux en goitres kystiques, pour lesquels les opérations sont plus faciles et plus efficaces. Il est dû à Billroth (1865), et a été rapporté par M. Bovet son élève (1).

(1) Bovet. Gaz. des hôpitaux, 4 mars 1365.

Yoici le mode opératoire: on ponctionne la tumeur avec un trocart de moyen calibre ; puis on retire le trocart, et avec la canule on fait des évolutions en tous sens dans ce tissu qi^e l'on veut broyer, puis on retire la canule. La plaie est fermée avec du taffetas d'Angleterre et on applique un bandage compressif au coUodion sur toute la tumeur. Dans l'observation rapportée par M. Bovet, il fallut réitérer troi ^ fois ce broiement, et on obtint une sorte de cavité pleine de sang et de liquides sanieux, qui fut traitée alors comme un véritable kyste par la ponction et l'injection iodée. Le malade guérit. Cette conduite plus heureuse que prudente n'a point été imitée et Billroth l'a non seulement abandonnée, mais condamnée lui-même au congrès de médecine de la Basse-Autriche 1877.

F. Ligatures artérielles.

Description des artères thyroïdiennes. — Observations. — Résultats —

Accidents,

Avant de passer à l'étude de la méthode opératoire radicale, qui constitue a seule la classe des méthodes destructives, nous devons décrire, en lui faisant une place à part, la méthode des ligatures artérielles. Il y a longtemps que ce procédé a été introduit dans la chirurgie des tumeurs; son emploi contre les goitres n'est qu'une application particulière d'une opération déjà connue et dont le but est de produire l'atrophie ou la modification des néoplasmes en supprimant totalement le liquide nourricier qui leur permet de vivre et de s'accroitre. Ce traitement a été surtout appliqué aux ^'oîtres vasculaires, c'est contre cette variété qu'il s'est montré efficace, mais on s'en est

servi dans toutes les formes de goitres parench^'-mateux. L'usage n'en est plus fréquent de nos jours à moins qu'on ne considère cette opération que comme un des temps préliminaires de l'extirpation, mais prise à ce point de vue elle doit être examinée plus tard.

Quoi qu'il en soit, et en elle-même, c'est surtout une méthode ancienne, délaissée aujourd'hui pour un certain nombre des raisons que dous rappellerons après avoir cité les principales observations.

Le corps thyroïde reçoit normalement quatre artères principales, deux thyroïdiennes supérieures, venues de la carotide externe, deux artères thyroïdiennes inférieures branches de l'artère sous-clavière. Elles gagnent le corps thyroïde par ses angles, les premières après un trajet oblique en dedans et en bas, les secondes se portant au contraire en haut et en dedans. Avant d'envoyer des rameaux, dans la glande elles s'anastomoseuttrès largement, formant ainsi autour du corps thyroïde un véritable cercle artériel. Si l'on veut pratiquer la ligature de ces artères, il faut chercher la thyroïdienne supérieure dans le triangle omo-hyoïdien en prenant comme guide le bord supérieur de ce muscle. Pour la thyroïdienne inférieure, elle peut être liée dans le triangle omo-trachéal immédiatement au-dessus et en dedans du tubercule carotidien. Cette opération est d'une difficulté extrême, non seulement à cause de la profondeur du vaisseau mais aussi en raison de ses rapports intimes avec l'artère vertébrale en arrière et le tronc carotidien en avant sans compter les gros troncs veineux et les nerfs. Enfin on trouve assez souvent une thyroïdiene supplémentaire, l'artère thyroïdienne de Neubauer qui peut rendre en partie inutile par sa présence la ligature des autres troncs.

La ligature des artères thyroïdiennes, totale ou partielle^

a été faite un certain nombre de fois contre les goitres, puisque le prof. Le Fort en a rassemblé trente et un cas. L'idée première de l'opération parait due à Ch. Lange (1807) (1) et à Jones. Mais elle a été exécutée pour la première fois par sir W. Blizard. Son malade mourut de gangrène d'hôpital? Peu après Walther, en 1814, la pratiqua avec un succès complet. Mentionnons encore les observations heureuses de Coates, Earle, 1827; Green. Larrey, cité par S. Duplay, aurait obtenu par l'emploi de la ligature une dizaine de succès. Il avait coutume de favoriser son action par la saignée de la jugulaire, l'application de ventouses sur la nuque, celle de la glace sur la tumeur combinée des frictions avec la pommade de Cirillo et par l'administration de sublimé à l'intérieur. Chélius (2) en a publié quatre succès et enfin l'observation la plus récente appartient à Porta (1852), qui guérit aussi un jeune homme de dix-sept ans malgré une hémorrhagie secondaire et une inflammation phlegmoneuse de la plaie (3).

Toutes ces observations ne sont pas exactement semblables : ce sont surtout des ligatures partielles, en ce sens qu'elles portent sur un ou deux troncs seulement et non sur toutes les artères thyroïdiennes comme l'aurait désiré Velpeau qui, dans sa médecine opératoire, ne regarde point cette opération comme effrayante.

Parmi les opérateurs Earle (4), H. Coates, Anthony firent la ligature des deux thyroïdiennes supérieures. Il

(1) Lange, Dissertation de strumis et scrofulis, Vitemberg, 1807.

(2) Ghelius. Annales de Heidelberg. Arch. génér. de méd., 1835. T. XX, p. 230.

(3) Porta. Gazette médic de Paris, 1852.

(4) Earle. Arch. génér. de méd. 1827. T. XIII; l^e série.

(5) Langenbeck. New Bibliolhek, fur chirurg. ; arch. génér. de méd. T. XIX, p. 118, 1829.

en est de même de Chelius qui, dans deux cas, ne lia qu'une seule des thyroïdiennes supérieures.

Langenbeck (5) lia seulement celle du côté droit, il est vrai qu'il survint une hémorrhagie secondaire qui le força à pratiquer une ligature de la carotide primitrive, à laquelle son opéré ne survécut que trente-quatre heures. Enfin Porta, en 1852, lia à la fois la thyroïdienne supérieure et l'inférieure du même côté.

Parmi les résultats mauvais, notons, outre les cas de Langenbeck, ceux de Zang et Fritze qui perdirent leurs opérés. Dans deux cas de Grœfe et de Cliélius la guérison ne fut que temporaire et le goitre se reproduisit. Enfin une opération de Brodie resta absolument sans aucun effet. Comme exemple de succès mentionnons l'opération bien connue de Boileau (1825) (1). Forcé de lier la carotide primitive chez un alcoolique goitreux qui avait tenté de se suicider, il vit dispaitre le goitre à la suite de la guérison de sa ligature.

Les accidents de la méthode ont été résumés ainsi qu'il suit par Lucke : « La méthode a été assez souvent mortelle, mais plus rarement par la marche de la suppuration que par les hémorrhagies secondaires. » C'est cependant la fréquence de ces dernières qui a surtout déterminé l'abandon de la ligature, et cela d'autant plus que dans les meilleurs cas on ne pouvait obtenir qu'une diminution de la tumeur.

De plus, cette méthode a contre elle la difficulté opératoire, mal compensée par la dilatation parfois énorme de ces vaisseaux, car cette dilatation s'accompagnne souvent de changements de rapports très considérables, résultant de la déformation de toute la région par le

(1) Boileau. Arch. génér. de med. série, t. VIII, p. 45, 1825.

goitre. Enfin le nombre et l'origine de ces artères sont sujets à varier, et ces vaisseaux sont souvent le siège d'une sorte de dégénérescence qui rend Jeurl igature fort dangereuse.