MÉTHODES DESTRUCTIVES

Sous ce nom nous décrirons seulement les procédés d'extirpation des tumeurs thyroïdiennes. Nous pourrions ranger dans le même groupe la cautérisation en flèches qui a pourbut d'obtenir aussi une destruction totale ; mais outre que le but cherché est rarement atteint, nous avons vu que cette destruction par les caustiques oflfre de tels dangers d'inflammation diffuse que l'on ne peut véritablement le faire entrer en ligne de compte, Il faut absolument la rejeter. Reste donc l'extirpation et ses divers procédés qui seront passés en revue au courant de ce chapitre.

Extirpation.

L'extirpation du corps thyroïde doit être considérée comme nue des plus graves opérations ; et en raison même des dangers qu'elle occasionne, elle a été tantôt rejetée, tantôt au contraire adoptée par les chirurgiens. Les fluctuations dont elle a été l'objet nous engagent à faire précéder son étude d'un aperçu historique rapide, qui pourra peut-être nous rendre compte des variations de l'opinion à son égard. Nous n'en tracerons pas une histoire minutieuse et détaillée, maisnous voulons simplement indiquer les différentes phases de son évolution.

Historique.

Sommaire : Période primitive de 1770 de 1850. Discussion académique. Condamnation de l'extirpation. — Période intermédiaire 1850 à 1890. Opérations peu nombreuses, faites surtout à .l'étranger. — Période actuelle 18T0 à, 1880. — Perfectionnement opératoire. — Méthodes nouvelles. — Opinion actuelle à l'étranger et en France.

Nous n'avons pas à rechercher ici à qui il faut faire remonter la première opération d'extirpation thyroïdienne. Faut-il avec Pesme l'attribuer à Albucasis, ou bien avec Virchow à Fabrice d'Aquapendente? Peu nous importe, car nous ne voulons tenir compte que des observations véritablement dignes de foi et détaillées, et les premières ne remontent pas au delà du siècle dernier. Hédenus père (1770), de Graefe, Gooch sont, au dire de Rullier (1), les premiers chirurgiens dont nous ayons à nous occuper. Puis viennent en France les opérations de Desault dont la première, rapportée par son interne Girard (2), date de 1792. Son malade guérit. Quelques années plus tard, nouvelle opération de Desault, cette fois ci insuccès, etle chirurgien eut le grand tort de ne point publier l'observation comme il l'avait fait la première fois. Dapuytren eut à son tour l'occasion d'extirper deux goitres : l'un , dont l'histoire est rapportée par Rullier, en 1808, l'autre quelques années plus tard. Les deux malades moururent. Jusqu'ici les résultats sont le plus souvent défavorables. Les hémorrbagies formidables qui accompagnent l'opé-

(1) Rullier. Thèse de Paris, 1808.

(2) Giraud. Journal de Desault, janvier 1792.

ration, les accidents desuppuration qui la suivent semblent en détourner les chirurgien.

Aussi c'est cette grave complication de l'hémorrhagie que cherche à éviter Major de Lausanne, en facilitant Textirpation par un nouveau procédé, la ligature en masse, qu'il applique du reste à toutes les tumeurs. Dans un mémoire publié en 1826 (1), ce chirurgien rapportait trois cas de goitre traités par la nouvelle méthode, et il obtenait deux succès. Ce procédé, dont les inconvénients sont encore sérieux et qui, aussi bien que le bistouri, expose le malade à des accidents de suppuration, devait être repris et modifié quelques années plus tard par Rigal (de Gaillac) et Ballard (2), sous le nom de ligature sous-cutanée. Mais cette modification n'eut aucun succès.

Aussi à cette époque, c'est-à-dire vers 1830, l'opinion générale des chirurgiens paraît-elle opposée à l'extirpation. Bouillaud et Ratier, dans le Dictionnaire en 15 volumes en 1883, Ferrus dans le dictionnaire en 30 volumes 1836, la déconseillent en raison des difficultés opératoires et des mauvais résultats qu'elle a donnés jusque-là.

Magré cette défaveur l'opération est encore tentée par quelques chirurgiens. Ferrus rappelle en 1836, une observation malheureuse de Blandin. En 1835, Nélaton (3) opère un jeune homme ; Roux, en 1836, pratique sa première extirpation; les deux malades succombent. Et Rufz (4), qui rapporte longuement l'opération de Roux, résumant l'historique de la question, se prononce lui aussi contre cette

(1) Mayor (de ï.ausanne). Traité de la ligat. en masse (p. 35-273). Paris 1826.

(2) Ballard. Arch. gén. de méd., 4e série, t. Xï, p. 222, 18^<6.

(3) Nélaton. Bull. soc. anat., 1835, p. 100, t. X.

(4) Rufz. Extirpation d'un goitre par le prof. Roux. Arch. gén. de méd., 2e série, t. X, p. 25, 1836.

méthode. Il est vrai que la même année M. Voisin, de Limoges, obtenait un succès remarquable malgré unehémorrhagie considérable (1).

Signalons rapidement un second insuccès de Roux, 1848 (2), pour arriver à sa troisième opération, 1850, dont la communication à l'Académie de médecine, suivie bientôt de la lecture d'une opération favorable de Cabarret (3), de Saint-Malo, 1870, sept., provoqua une discussion académique qui doit marquer dans l'historique de la question. En efïet, malgré ces derniers succès, malgré les opérations heureuses rapportées par Sédiilot et Bégin, ces chirurgiens eux-mêmes, aussi bien que Velpeau, se prononcent contre l'extirpation des goitres. Ils craignent surtout que les quelques cas heureux ne fassent trop oublier les revers précédents, et n'encouragent les chirurgiens à pratiquer une opération qui, selon eux, ne doit pas entrer dans la pratique.

C'est là une véritable condamnation dont l'extirpation ne s'est pas relevée encore dans notre pays, et cette opération, en grande partie française dans les premiers cas^ passa dès lors entre les mains des chirurgiens étrangers ceux-ci, à force de tentatives, de perfectionnements, l'ont rendue sinon facile du momspratique, l'ont méthodisée, et c'est avec un nombre imposant de succès qu'elle nous revient aujourd'hui.

Dans les années qui suivent la discussion de 1850, on ne trouve guère que des observations isolées, la plupart

(1) Voisin, de Limoges. Extirpation d'une tumeur thyrodienne. Guérison. Gazette méd. de Paris, 1838, p. 372.

(2) Roux. Extirpation d'un goitre. Mort. Bull. Soc. anat. 1848 et Bull. Acad. méd., 1850.

(3) Extirpation d'un goitre. Guerison, Discuss. Bull. acad. de méd., 1850, t. XV, p. 134 et 1152.

anglaises ou allemandes, quelques-unes françaises. L'opération entre dans une période de modifications, de tâtonnements. Schuh et Middeldorpf, en 1859 et 1860, appliquent au goitre l'anse galvanique, car l'hémorrhagie immédiate est toujours le principal objectif. Cette tentative n'obtient pas tout le succès qu'on aurait pu attendre. La même année Chassaignac emploie pour la thyroïdectomie son écraseur linéaire, mais sa méthode n'est pas adoptée. En Angleterre nous trouvons un certain nombre de tentatives dues à MM. Voss (1), Wood (2), Parson (3), Smith (4), Hamilton (5), etc., mêlées de revers et de succès. Ce dernier cherche à faire revenir sur le compte de cette opération ses compatriotes qui par la bouche , de MM. Erichsen, Fergusson, Liston, Miller, Chélius l'avaient hautement réprouvée. En Allemagne, quelques tentatives aussi dues à Billroth, Lucke, Emmert, etc. Les chirurgiens se familiarisent peu à peu avec l'opération, en perfectionnant le manuel, imposent la section de tous les vaisseaux entre deux ligatures, ladissection de la tumeur avecun instrument mousse, et améliorent ainsi notablement la statistique. C'est à cette époque qu'appartient aussi la thèse de Pesrrie (6), faite sous l'inspiration de M. Bœkel et qui, adoptant l'extirpation grâce aux procédés opératoires nouveaux (anse galvanique et écraseur), se prononce en sa faveur dans certaines circonstances qu'il cherche à préciser.

Quelques années après, avec la thèse de Brière d'Yver-

(1) Voss. British med. Journal, 1862, 8 février, p. 144.

(2) Wood. British med. Journal, 1878, 23 février.

(3) Parson. Arch. gén. de méd., 6^ série, t. I, p. 227, 1863. Extrait de med. Times and Gazette, 27 décembre 1862.

(4) Smith. American médical Times, 8 oct. 1863.

(5) Hamilton. Dublin Quartaly Journal, 1865, t. XL, p. 315.

(6) Pesme. Thèse de Strasbourg, 1867.

don, (1) commence une nouvelle période. Grâce à la statistique de ce dernier auteur, la réhabilitation de l'extirpation est franchement entreprise ; les chirurgiens allemands se prononcent en sa faveur. Les conclusions de M. Brière se basent sur soixante -treize observations dont cinquante suivies de guérison. Et encore faut-il remarquer, que sur vingt-trois décès, onze appartiennent aux vingt-neuf opérations pratiquées avant 1845. Les vingt-quatre opérations postérieures à 1840, et rapportées par M. Brière, n'ont donné lieu qu'à douze morts. Deux ans après, M. Michel de Nancy (2) profitait d'un succès opératoire personnel pour faire un plaidoyer en faveur de cette opération, et il concluait : « 1° L'extirpation doit reprendre son rang en médecine opératoire : elle jouit en France d'un discrédit immérité; 2" elle est formellement indiquée quand la vie du malade est en danger malgré l'emploi des moyens dont la science dispose; 3° dans les cas extrêmes la léthalité est moindre quecellesd'autres opérationsgraves (trachéotomie ovariotomie). Du reste, à partir de cette époque, les opérations se multiplient; la généralisation de la méthode de Lister, en permettant d'essayer des réunions rapides, concourt encore à améliorer les résultats.

Des perfectionnements opératoires nouveaux se font connaître. En 1873-75, M. Heron-Watson (3) préconise contre Thémorrhagie son procédé de ligature préalable des vaisseaux thyroïdiens ; en 1874, M. Kocber (de Berne),

(1) Brière d'Yverddn. Lausanne, 1871.

(2) Michel de Nancy). Extirpation d'un goitre suffocant. Gaz. hebdom., 1873, p. 669 et 718.

(3) Heron-Watson. Edinburg med. Journal, sept. 73, in Revue de Hayem, vol. III, p. 783.

invente l'évidement intra-capsulaire, pratiqué et défendu en même temps par M. Rossander de Stockholm (1).

Mais malgré toutes ces tentatives et îeurs résultats, l'extirpation n'a point encore conquis droit de cité; et dans son histoire de la chirurgie française au xix® siècle, M. J. Rochard (2) place encore cette opération au nombre des témérités chirurgicales. Bientôt après, le prof. Rose, par l'étude du ramollissement trachéal et par la pratique de la trachéotomie préventive, contribue à augmenter les chances de succès, et la thèse de Susskind de Tubingen(3) en 1877, appuyée sur la pratique de Von Bruns son maître et des chirurgiens allemands, considère l'extirpation comme une opération devenue classique. Du reste la statistique s'améliore de jour en jour. L'opération mieux étudiée, mieux connue dans ses indications et son manuel opératoire, tend à de^-enir d'une application courante. Dans une leçon clinique en 1879, M. S. Duplay (4) disait: « Cette opération, d'ailleurs très grave, était regardée il y a vingt ans comme extrêmement dangereuse. Depuis on est revenu sur cette opinion et actuellement on pratique couramment l'extirpation en Angleterre, en Amérique, en Allemagne, en Suisse, etc. Elle donne même d'assez bons résultats puisque la mortalité, d'après les statistiques, serait en moyenne d'un sur trois. » Enfin, parmi les causes qui rendent sa pratique moins fréquente en France, il faut noter la rareté relative des goitres, qui n'a point permis aux chirurgiens une expérience aussi facile que dans certains autres pays.

(1) Rossander. Hygiea, 1874, p. 601 et Centralblatt ur chirurg. 7, n. 1876, in Revue de Hayem, t. VIII, p. 766.

(2) Ro3hard. Hist. de la chirurgie fr. au xix siècle, p. 207, 1875.

(3) Susstrind. Thèse inaug. de Tubingen. De l'extirpation du goitre Analysé in Centrallblatt fur chirurgie, 1877.

(4) Duplay. — Leçons sur un goitre suffocant. Gaz. des hôpitaux, 1879.

Quoiqu'il en soit, les faits publiés récemment restent favorables à l'extirpation. Sans abuser de cette opération, qui reste toujours une des plus graves, sans l'employer avec autant de prodigalité que certains chirurgiens allemands, nous croyons qu'elle est aujourd'hui entourée d'assez grandes garanties pour mériter de prendre une plus large place dans la pratique de notre pays.

Rapports de la glande thyroïde, — Nous allons successivement examiner les différents détails et procédés de l'opération en elle-même, voir quels pansements et quels soins consécutifs elle réclame, quels accidents elle peut engendrer et quels sont ses résultats. Mais auparavant, et pour fixer notre étude, il nous paraît nécessaire de rappeler succinctement la situation anatomique et les rapports de la glande thyroïde.

Le corps thyroïde peut être considéré comme ayant la forme d'un croissant à bord inférieur convexe, légèrement échancré à sa partie médiane. Il présente une partie moyenne ou isthme, transversal, aplati d'avant en arrière, et deux parties latérales ou lobes. Ceux-ci sont volumineux, allongés, leur base plus épaisse est dirigée en bas et en avant, leur sommet aminci et plus aigu regarde en haut et en arrière. Ils sont obliquement couchés sur la trachée et le larynx. La glande est ordinairement surmontée d'un prolongement verticalement allongé jusqu'au devant du larynx, c'est la pyramide de Lalouette.

Le corps thyroïde est situé au devant des premiers anneaux de la trachée et des parties latérales du larynx auxquelles il adhère et dont il partage tous les mouvements. Il répond à l'union du tiers inférieur et des deux tiers supérieurs de la région cervicale antérieure.

Il est séparé des organes voisins par une enveloppe Boursier, 13

cellulo-fibreuse complète, lui formant une véritable capsule, circonstance mise à profit dans le procédé d'énucléatien de Kocher. Cette capsule s'épaissit pour former trois ligaments signalés pour la première fois par Wenzel et Gruber (1), et distingués par eux en latéraux et médian.

Les deux ligaments latéraux s'insèrent au bord inférieur du cartilage cricoïde, depuis le milieu de sa face postérieure jusqu'au bord latéral du muscle crico-thjroïdien, quelquefois même au premier et au second anneau de la trachée. Ils viennent se fixer au bord postérieur de ces lobes vers leur moitié inférieure et s'unissent là à la capsule celluleuse de la glande. Ils semblent contribuer à former quelques-unes des travées conjonctives de l'organe. Le ligament moyen plus important naît du bord inférieur du cartilage cricoïde et gagne l'isthme de la glande ou le lobe moyen quand il existe. Ce ligament se continue quelquefois jusqu'au cartilage thyroïde et même jusqu'à l'os hyoïde.

Ainsi fixé, le corps thyroïde affecte les rapports intimes avec les organes voisins, par ses deux faces antérieure et postérieure et par ses quatre bords,

La face antérieure convexe est recouverte, en allant vers la superficie , par les muscles thyro-hyoïdiens, sternothyroïdiens, l'aponévrose moyenne ou orno-claviculaire de M. Richet, l'aponévrose cervicale superficielle, les veines jugulaires antérieures, le bord interne du sternomastoïdien, le peaucier et la peau.

La face postérieure a la forme d'une gouttière qui embrasse les organes sur lesquels elle repose. L'isthme correspond aux trois ou quatre premiers anneaux de la trachée. Les lobes répondent de bas en haut aux premiers

(1) Wenzel et Gruber. Wiener Zeitschrift, XIX, I, p. 3, 1863.

cerceaux trachéaux, à la partie correspondante de l'œsophage et des nerfs récurrents, au cartilage cricoïde et aux muscles crico-thyroïdiens, enfin à la partie inférieure du cartilage thyroïde et aux parois du pharynx*

Le bord supérieur mince, demi circulaire, oblique de bas en haut et d'avant en arrière, repose par sa partie moyenne sur le bord inférieur du cartilage cricoïde; par ses parties latérales il croise ce bord, le muscle cricothyroïdien et le cartilage thyroïde dont il est séparé par les insertions du constricteur inférieur du pharynx.

Le bord inférieur épais, court, transversal, très légèrement échancré à sa partie médiane, est situé à 2 centim. du sternum chez l'adulte, à 15 millimètres chez l'enfant de 2 à 3 ans.

Les bords latéraux ou postérieurs sont épais comme de véritables faces. Ils présentent deux lèvres et un interstice. La lèvre interne répond à l'œsophage et au pharynx, la lèvre externe à l'intervalle séparant la veine jugulaire interne de la carotide, et l'interstice à la carotide primitive qui se creuse là une gouttière.

INous avons vu précédemment que cette glande reçoit quatre artères, deux thyroïdiennes supérieures et deux inférieures, dont nous avons indiqué l'origine et la direction. Souvenons-nous seulement de la richesse de leurs multiples anastomoses d'un côté à l'autre.

Les veines peuvent se diviser en supérieures qui suivent l'artère thyroïdienne supérieure, moyennes non constantes, et inférieures, qui partent du bord inférieur. Ces dernières, très volumineuses, forment là un large et riche plexus, dont la présence est une des principales sources des hémorrhagies communes à toutes les opérations de cette région. Elles aboutissent à la veine jugulaire interne.

Les nerfs accompagnent les vaisseaux, et les lympha-

-tiques se terminent dans les ganglions qui forment la chaîne carotidienne.

Le terrain anatomique maintenant fixé, passons de suite aux procédés opératoires.