PROCÉDÉS ANCIENS RAREMENT EMPLOYES DE NOS JOURS

a. — Ligature en masse — ligature souS' cutanée,

Sommaire : Ligature en masse, procédé de Mayor. — Observations. — Inconvénients. — Ligature sous-cutanée (Rigal). — Mêmes reproches.

C'est en 1826, que Mayor de Lausanne (1) publia son livre sur la ligature en masse. Nous n'avons point besoin de décrire ici cette opération qui consiste à pédiculiser certaines tumeurs, à les étreindre par des ligatures variables en nombre, suivant le volume de ce pédicule, et à amener ainsi l'occlusion des vaisseaux et la mortification du néoplasme. Dès ce mémoire, Mayor avait songé à appliquer cette méthode à Textirpation des goitres. Il avait trouvé un moyen d'éviter cette hémorrhagie, que l'on regardait alors comme le principal danger de l'opération et qui avait enlevé la plupart des opérés. Il rapporte trois observations dont deux succès. Voici de quelle façon il procédait: on fait sur la partie antérieure de la tumeur une incision au bistouri, incision longitudinale, et on dissèque environ la moitié antérieure du goitre^ puis alors on glisse la ligature en arrière de la masse, et en serrant le lien on la pédiculise. Chaque jour il faut resserrer la ligature avec un tourniquet, un serre-nœud ou bien avec le chapelet inventé par Mayor à cet effet. La

(1) Mayor (de Lausanne). Loc citato.

tumeur se mortifiait et se détachait ou tombait en suppuration au bout d'un certain temps.

Cette conduite fut imitée en 1841 par Hirtz de Strasbourg qui publia deux observations suivies de guérison, par M. Bach de Strasbourg et M. Sedillot. Enfin, en 1857, dans une laborieuse opération d'extirpation pratiquée par M. Mayor fils (1) de Genève, ce chirurgien n'osant point sectionner le pédicule formé par l'isthme de la glande, l'enserra dans une ligature et n'en fit la section que lorsque la tumeur commença à se mortifier. Telles sont les seules observations à nous connues de ce procédé, qui présente de nombreux inconvénients résumés ainsi qu'il suit par M. Rigal (de Gaillac,)^en 1841 (2). c( Le procédé de M. Mayor de Lausanne, dit-il, est un procédé sanglant, la tumeur étreinte par la ligature tombe en gangrène, et le malade porte au cou un foyer de putréfaction; enfin il reste une large plaie et une cicatrice difforme. »

C'est pour obvier à ces inconvénients, que M. Rigal, adoptant l'idée primitive de Mayor, mais modifiant le manuel opératoire , mit en pratique ligature sous-cu tanée. Ce procédé est assez difficile et assez long à décrire : il a pour but d'appliquer la ligature en masse à la tumeur dont il divise le pédicule en deux ou trois pédicules secondaires en traversant la peau avec une aiguille. Pour traverser la peau on la plisse et on la déplace de façon telle que, lors:iu'elle revient sur elle-même, les trous d'entrée et de sortie de l'aiguille s'écartent en laissant entre eux une anse de fil d'étendue variable, mais entourant une certaine portion du pédicule. Avec plusieurs fils disposés de diverses façons on peut appliquer une série de ligatures

(1) Forget. Rapport sur un cas d'extirpat. de Mayor fils, de Genève, Soc. de chir., 15 octobre 1857 et Gaz. des hôp. 1857, p. 115,

(2) Rigal de Gaillac. Bull, thérapeut., 1841.

que Ton serre avec le serre-nœud ordinaire ou le chapelet de Mayor, et on attend la mortification.

En dehors de l'observation de M. Rigal, 1841, nous ne connaissons qu'un seul fait de ligature souà-cutanée, c'est celui de M. Ballard (1) 1846. Il est facile de comprendre pourquoi cette opération n'a pas prévalu. C'est qu'en effet, à part l'incision primitive, elle possède tous les inconvénients de la ligature en masse. Gomme dans cette dernière, ainsi que le lui reprochait M. Rigal lui-même, la tumeur étranglée par la ligature tombe en gangrène, et le malade porte au cou un foyer de putréfaction. Cela est si vrai que, dans l'observation de M. Ballard, il y eut des phénomènes réactionnels très intenses, et le sixième jour on fut forcé de faire une incision de la tumeur pour laisser écouler « un peu de pus et une notable quantité de gaz infect, ré" sultant de la mortification de la glande ».

Pourquoi alors éviter l'incision primitive si on est obligé de la pratiquer plus tard et sur des tissus malades? Il est donc bien naturel qu'avec tous ces défauts inévitables aucun de ces procédés n'ait survécu.

b. Ecrasement linéaire.

Procédé opératoire de Chassaignac. — Observations. — Accidents de suffocation (Laroyenne).

Du reste, pour faire une section non sanglante, si telle devait être le but suprême des opérateurs, on pouvait avoir un moyen plus rapide et tout aussi sûr, c'était l'écrasement linéaire. C'est ce que pensa son inventeur, Chassai-

(1) Ballard. Goitre guéri par ligat. sous-cutanée. Arch. gén. de méd., 4e série, t. XI, p. 226, 1846.

gnac (1) qui l'applique à l'ablation des humeurs thyroïdiennes au mois d'octobre d860. A cette observation nous n'avons à joindre qu'un fait d'Eug. Bœckei qui enlèva un goitre par l'écraseur en 1866, et qui lui aussi guérit sa malade. Depuis, on a quelquefois, surtout en Angleterre (2), terminé à l'écraseur la section de quelques pédicules qui paraissaient très vasculaires, mais nous ne connaissons pas d'autres extirpations complètes par cet instrument.

Dans l'observation de M. Chassaîgnac il s'agissait d'un goitre plongeant kystique, et voici comment il a procédé : A l'aide d'un trocart courbe, il place une chaîne d'écraseur comprenant dans une ligne verticale tous les tissus situés en avant du corps thyroïde. La glande ainsi mise à nu est facilement énucléée avec les doigts; il restait donc le large pédicule comprenant les quatre artères thyroïdiennes. Celui-ci est alors entouré par une nouvelle chaîne d'écraseur et sectionne sans donner lieu à une hémorrhagie sérieuse. Du reste, M. Chassaignac allait très lentement et n'avançait que d'un cran par demi-minute. Le malade guérit.

Cependant, au courant de l'opération il survint un léger accident, qui peut être imputé à l'action mêmede l'écraseur. Avant la fin de la section du pédicule dit M. Foucart, qui rapporte l'observation (3), le malade fut pris de troubles respiratoires et de convulsions, qui menacèrent de devenir générales. On enleva alors l'écraseur et on administra des antipasmodiques. Le soir, on replaça de nouveau l'instrument pour achever la section de ce pédicule :

(1) Chassaîgnac. Extirpât, à l'écraseur. Société de chirurgie, 11 juillet 1866. Bull., 2e série, t. I, p. 379.

(2) . Obs. de Voss 1862. — Hamilton 1865. Holmes 1873 etc.

(3) Foucart. Ablation d'un goitre kystique par écrasement linéaire France médicale, 8 septembre 1860.

les accidents reparurent, et le malade présenta de la dysphagie, un peu de dyspnée et quelques vomissements.

Or, M. Laroyenne (de Lyon) a rencontré des accidents analogues en pratiquant l'extirpation avec l'écraseur, d'un certain nombre de tumeurs cervicales. Il survient, au moment où l'on serre la chaîne de l'écraseur, des accidents de suffocation qui forcent de s'arrêter ; et cependant on n'a pris dans l'instrument ni nerf important ni aucune portion du conduit trachéal. M. Laroyenne (1) se demande si ces accidents sont dus à la déformation ou à l'immobilisation [du larynx, ou bien si ce sont des troubles de circulation cérébrale par compression [veineuse pendant l'opération. En tous cas, on ne peut faire à ce sujet que des hypothèses gratuites. Le chirurgien de Lyon ajoute même cette phraes :

« Je m'étonne que cet accident n'ait pas été noté, et noté à plus forte raison dans les ablations de tumeurs dépendant de la thyroïde, par conséquent en connexion immédiate avec le larynx. » Or, nous voyons ce trouble signalé expressément dans l'observation de Chassaignac. Il est vrai que cela ne nous éclaire pas davantage sur sa pathogénie.

c. Ablation par Vanse galvanique.

Manuel opératoire de Schuh. — Avantages de la méthode (Pesme), ses inconvénients. — Conclusions.

L'anse galvanique a été appliquée pour la première fois à l'extirpation des goitres par M. Schuh (2j en 1859. Voici

(1) Laroyenne, (de Lyon.) Asphyxie dans ablat. destum. cervicales. Gaz. hebd., 1873.

(2) Schuh. Wiener raedic. Wochenscnrift, 1860.

comment il a procédé : après avoir incisé la peau et les couches superficielles jusqu'à la tumeur, on énuclée facilement celle-ci et on place l'anse galvanique sur la partie supérieure de son pédicule, en ayant soin de la fixer jusqu'à ce qu'elle ait creusé un sillon dans le néoplasme. Ce pédicule fut très rapidement sectionné, trop peut-être, car il y eut un jet du sang artériel, et l'artère qui ne put être liée donna naissance à une hémorrhagie, le soir même de l'opération. Cet accident se répéta deux fois dans la nuit qui suivit. Depuis, le procédé a été mis en pratique un certain nombre de fois. Middeldorpf (1) l'employa avec succès en 1861.

Gurlt s'en est servi trois fois avec succès. Bœckel l'a essayé en 1867 et sa malade est morte, par suite de la suppuration fétide occasionnéepar le sphacèledela portiondu pédicule restée dans la plaie. Cette suppuration est du reste inévitable, et si l'écoulement du pus n'est pas facile, il y a là une source d"accidents redoutables. Malgré cela, M. Pesme dans sa thèse sur l'extirpation du goitre, faite sous l'inspiration de M. E. Bœckel (2) se prononce en faveur de cette méthode, et voici les avantages qu'il lui attribue : 1" absence d'hémorrhagies ; 2° absence de réaction vive ; 3'^ protection de la plaie contre le contact de l'air; 4° production de bourgeons charnus de bonne nature. Or nous voyons que l'hémorrhagie n'est pas si absolument évitée. Sa production tient à ce que le fil surchauffé coupe trop, et on ne peut jamais répondre de n'agir qu'à une température juste suffisante. Nous voyons aussi par l'observation de M. Bœckel que cette absence de réaction vive n'est pas constante, enfin les deux derniers avantages sont

(1) Middeldorpf. Observât. II de la thèse de Pesme, 1867.

(2) Pesme. Loco citato.

de nos jours amplement compensés par les pansements nouveaux et les soins minutieux dont on entoure les plaies. Du reste, depuis le travail de M. Pesme,]e galvano-cautère a été essayé de nouveau. Schuh l'a employé cinq fois: il cite en outre le cas Middeldorpf dont nous parlé un cas de Von Bruns en 1874, et deux cas de Tichurst et de Poland en 1875. Or Schuh lui-même a eu trois fois des hémorrhagies et cette méthode suivant lui ne semble avoir aucun avantage, il est donc prêt à l'abandonner.

En résumé, ainsi qu'il résulte des pages précédentes, ce n'est pas sans raison que les chirurgiens ont peu à peu abandonné les méthodes que nous avons passées enrevue ; pour revenir à peu près uniquement au bistouri. Il faut chercher les motifs de cette conduite non seulement dans les accidents propres aux méthodes employées mais aussi dans les perfectionnements apportés à l'extirpation au bistouri, et dans les nouvelles méthodes des pansements : les pansements antiseptiques.