EXTIRPATION AU BISTOURI

Les premiers opérateurs, avons-nous vu, perdaient tous leurs malades d'hémorrhagie, et dans quelques cas même pendant l'opération. Cela tenait à ce qu'ils pratiquaient l'ablation du corps thyroïde, comme ils auraient fait pour d'autres tumeurs, disséquant et enlevant le néoplasme le plus vite possible et se réservant de faire après l'hémostase.

Mais la vascularité énorme de la région, la dilatation vasculaire constante, aussi bien veineuse qu'artérielle devait être un premier obstacle, car le sang jaillissait en abondance, l'opérateur était bientôt aveuglé et ne pouvait

voir ce qu'il faisait au fond de cette plaie profonde. C'est ce qu'avait compris Hédenus qui avait, au siècle dernier, pratiqué six extirpations avec succès. Son manuel opératoire rapporté par Holmes dans son « Système of surgery » mentionne expressément la section des vaisseaux entre deux ligatures.

Et, bien que les opérateurs français du début de ce siècle n'aient point absolument suivi cette pratique, nous voyons cependant que Roux dans sa première opération liait les vaisseaux avant de les sectionner; ou si par hasard il les coupait il les liait avant de poursuivre. En même temps on apprenait à connaître toute l'importance des plaies veineuses du cou, les accidents de l'entrée de l'air dans les veines, et dans la discussion de 1850, M. Sedillot rapportait une partie de ses succès à la précaution qu'il prenait de ne jam.ais sectionner les veines qu'entre deux ligatures. Cette méthode de la double lis^ature fut aussi appliquée aux artères. On comprit qu'une seule ligature sur le bout central ne suffisait pas, à cause des nombreux anastomoses de tout ce riche système artériel, et que lesprincipaes conditions de succès se trouvent ainsi résumées dans la double ligature de tous les vaisseaux, l'hémostase parfaite et la dissection minutieuse et lente rendue facile par Tanesthésie.

L'étude du manuel opératoire que nous abordons mamtenant doit commencer par celle de deux opérations qu peuvent être regardée comme des temps de l'ablation du corps thyroïde; nousvoulons parler de la trachéotomie préliminaire, suivant le professeur Rose et de îa ligature primitive des artères de M. Héron WatsoUe

a° Trachéotomie préliminaire.

Sommaire : Influence du ramollissement trachéal. — Précautions pendant l'anesthésic (Rose). — Efifet de Tablation du goitre. — Manuel opératoire. — Opinion actuelle.

De l'étude du ramollissement trachéal, et de la façon dont cet accident peut causer la mort subite, M. Rose (1) à tiré l'indication de débuter par la trachéotomie avant toute autre temps opératoire. Nous ne reviendrons pas sur les altérations de la trachée exposéesprécédementà l'étude des indications opératoires. Rappelons seulement, que les malades atteints de ramollisseaient trachéal, pour éviter le mécanisme respiratoire forcé qui en résulte, ont coutume d'adopter instinctivement uneposition particulière de la tête, droite ou inclinée suivant les cas, et dans laquelle leur respiration devient relativement aisée. Toute autre position facilitant les torsions ou les coudures de cette trachée ramollie, en ruhan^ peut causer la mort subite comme nous l'avons déjà démontré. Or, tandis que le malade est éveillé, il maintient sa tête en bonne position. Mais une série d'états particuliers ; le sommeil, la syncope, le chloroforme mettent le malade dans l'impossibilité de maintenir sa tête raide.Ilfaut donc suppléer à cette impuissance, de là : d'après M. Rose un procédé particulier pour administrer les anesthésiques. Il faut qu'un aide soit spécialement chargé de maintenir la tête dans la position de la respiration la plus facile, et, si les nécessités opératoires forcent à changer la position du malade, il faut le dépla-

(1) Rose. Mort par le goitre et guérison radicale. Arch. fur klinisch. Chirurgie, vol. XXII, fasc. I, p. 1, 1878. Analysé in Hayem, t. XII, p. 253.

cer tout d'une pièce sans permettre que l'inclinaison de sa tête change le moins du monde. Aussi faut-il débuter par faire une trachéotomie avec longue canule, qui donne alors une sécurité complète à l'opérateur en changeant les conditions de la respiration.

Cette trachéotomie est en outre nécessitée par ce fait; que, dans ces cas, l'extirpation ne remédie nullement aux troubles respiratoires, au contraire. En effet quelquefois l'existence du goitre est une garantie. L'adhérence de la tumeur à la paroi antérieure de la trachée en empêche l'aplatissement total : le goitre fait attelle, pour ainsi dire, et maintient le conduit respiratoire ouvert. Si on l'enlève, la trachée n'étant plus soutenue est facilement aplatie par la pression atmosphérique et l'on peut voir se produire même en l'absence de mouvements intempestifs, les accidents asphyxiques déjà signalés. C'est ce qui se passe au dire de Rose danscertaines morts subites pendant le traitetement des goitres par les injections interstitielles, lorsque sous l'inflnence du traitement la tumeur diminue rapidement. La trachéotomie permettant l'accès facile de l'air remédie à tous ces accidents ; les veines se dégorgent, il n'y a plus ce tirage sus-sternal si redoutable.

Voici comment il faut opérer : après avoir fait l'incision cutanée on dégage rapidement la portion inférieure du goitre ; il est ordinairement facile de trouver sur ce bord une sorte de sillon de séparation des deux lobes primitifs du corps thyroïde. Alors on les isole l'un de l'autre ordinairement avec an instrument mousse; on décolle le goitre de la trachée en relevant la tumeur en haut et en avant et on cherche le conduit trachéal. Il peut être quelquefois très difficile de le rencontrer tellement il est aplati, ramolli, et tellement il a perdu ses caractères ordinaires. Quand on le trouve, on l'incise; et il faut autant que pos-

sible faire porter cette incision sur la partie la plus molle et la plus rétrecie. Ce point est ordinairement situé très haut en arrière de l'isthme trachéal. Il faut placer une canule suffisamment longue pour dépasser la zone ramollie ; on peut alors laisser la tête libre sans crainte d'asphyxie, et procéder au reste de l'opération.

Comme, dans certains cas, cette trachéotomie est la seule intervention, nous reviendrons sur ce sujet dans l'étude des méthodes palliatives et nous verrons en détail les particularités de son traitement ultérieur.

Cette théorie du ramollissement trachéal et de sesconséquences ainsi que la trachéotomie qui en résulte n'ont pas été adoptéespar tous les chirugiens. M. J. Reverdin(l) n'est pas convaincu de l'existence de ce mécanisme de la mort subite dans tous les cas, et Bœckel combat le manuel opératoire en disant que quelquefois le larynx est très bas et qu'il est alors très difficile d'arriver sur la trachée en passant entre le goitre et la fourchette sternale. Quoi qu'il en soit, cette trachéotomie préventive peut avoir son utilité ainsi que le prouvent de nombreuses observations, parmi lesquelles celle de Billroth : dans celle-ci, le malade menacé de mort subite fut sauvé par la trachéotomie (2). Dans le cas de M. Trélat, les accidents de suffocation forcèrent aussi le chirurgien à pratiquer la trachéotomie pendant Tablation, et l'autopsie démontra un ramollissement trachéal complet. Lucke, le prof. Bottini (3), Kocher et quelques autres n'admettent pas ou n'emploient pas cette trachéotomie préliminaire qui cependant a pu rendre de

(1) J. Reverdira. Communicat. person.

(2) Wôlfler. Trait, chirurgical des goitres. Wiener medicin. Wochenschrift, 1879, n» 27.

(3) Bottini. Gaz. médico-italienne de Lombardie, 6 décembre 1879.

grands services. Du reste le prof. Rose ne l'emploie pas lui-même indistinctement dans toutes ses opérations d'extirpation : il la proscrit lorsqu'il se trouve en présence de petits goitres durs et mobiles, et semble la réserver seulement pour les cas où il peut prévoir un ramollissement de la trachée.

b. Procédé de ligature primitive des artères de M. Héron- Watson,

Description du procédé. — Ses avantages. — Ses difficultés.

En 1873, M. Patrik Héron- Watson (1) crut devoir faire précéder l'extirpation de la ligature des artères thyroïdiennes. Il y avait été amené par ce fait, que dans une extirpation partielle, il n'avait pu venir à bout de son opération qu'en lijint l'artère qui nourrissait la partie altérée. Il faut bien déclarer ici que M. Watson n'est pas le seul qui ait eu l'idée des ligatures préalables. Déjà Waren Green [(2) avait coutume de lier les vaisseaux en premier lieu. Michel (de Nancy), dans son article de la Gazette hebdomadaire, 1873, avait dit que le premier temps de l'opération comprenant l'incision des tissus j usqu'à la tumeur, il fallait dans un second temps rechercher les vaisseaux inférieurs, et les couper entre deux ligatures avant d'arriver à commencer la dissection. Mais aucun de ces auteurs n'avait donné à cette méthode la précision que lui a imposée M. Héron-Watson.

Après avoir sectionné la peau et le tissu cellulaire sous-

(1) Héron-Watson, Loco citato.

(2) Waren-Ureen. Cas d'extirpat. American Jou rnal oi'medic sciences janvier 1871 .

cutané juste dans l'interstice des sterno et tyro-thyroïdien, il met à nu la glande puis décollant avec son doigt la tumeur, il reconnaît aux quatre angles supérieurs et inférieurs, du corps thyroïde le groupe des vaisseaux qui viennent s'y rendre. Une aiguille de Deschamps est passée sous le faisceau arterio-véneux et une ligature est posée. On procède ainsi pour les quatre artères thyroïdiennes, et alors l'extirpation de la glande devient facile, et l'on n'est plus inquiété par l'abondance des hémorrhagies.

M. Héron-Watson a employé son procédé dans un certain nombre de cas et lui attribue une bonne part dans les guérisons obtenues. Nous n'avons pas trouvé d'autres observationSj sauf un cas de Billroth communiqué à la Société impériale de Vienne (30 janvier, 1879) (1), et dans lequel il n'y eut pas d'hémorrhagie importante. Tl nous est donc à peu près impossible de juger cette méthode en toute connaissance de cause. Seulement, il nous sera permis de faire observer ^ue dans beaucoup de cas elle doit rencontrer des difficultés insurmontables. Si par hasard on se trouve en présence d'une tumeur très volumineuse, ayant comme cela se trouve dans ces cas, notablement modifié les rapports normaux, on peut avoir les plus grandes difficultés à découvrir les pédicules vasculaires. De plus, dans ces vastes néoplasmes dont le développement se fait surtout en avant, les vaisseaux sont plus ou moins complètement postérieurs, cachés par la masse pathologique, et bien qu'ils soient à leur place, il peut devenir extrêmement difficile sinon impossible de les atteindre. Néanmoins dans le cas de goitres de moyen volume, on peut user avec avantage de la ligature préventive.

(1) Billroth. London médical Records, 15 février 1879.

L'extirpation en elle-même camprend trois points, l'incision et la dissection, l'énucléation et l'hémostase que nous allons successivement examin er.

c. Incision cutanée.

Variétés de forme suivant les chirurgiens. — De la résection d'une portion de la peau.

Tous les chirurgiens ne pratiquent pas de la même façon l'incision cutanée et on peut le dire, à ce sujet, il n^y a pas encore de règle fixe. Certains se contentent d'une incision linéaire très grande, suivant le grand axe de la tumeur : c'était l'incision de Roux, c'est celle que Lucke fait le plus ordinairement et Kocher la pratique quelquefois. Quelques auteurs, à l'exemple de Dupuytren et de Cabarret, préfèrent une incision cruciale obtenant ainsi quatre lambeaux. Quelques-uns font une incision en H et dissèquent deux lambeaux qu'ils rabattent l'un en haut el . l'autre en bas. On a tracé encore das incisions en T droit ou renversé, et M. Michel de Nancy, réunissant ces deux dernières formes, a obtenu une figure qui représente un îzl renversé ayant ainsi deux lambeaux latéraux en forme de volets se réunissant sur la ligne médiane. M. Tillaux, dans son opération du mois de janvier 1880, a circonscrit un lambeau rectangulaire à pédicule supérieur et à bord libre inférieur. Enfin, quelques chirurgiens, parmi lesquels le prof. Rose, font souvent une incision ovalaire ou mieux curviligne a convexité inférieure et dont les extrémités aboutissent aux apophyses mastoïdes. Tous ces détails de manuel n'ont pour nous qu'une importance secondaire, et doivent varier suivant le volume et la forme de la tumeur. Il est impossible d'établir un Boursier. 8

règle. Nous croyons même, que dans les cas de tumeur très volumineuses et pédiculisées on aurait avantage à imiter la conduite de Mayor de Genève et de M. Pérassi, et de réséquer une grande partie de la peau. On pourrait alors circonscrire le pédicule par deux lignes courbes, en ayant soin de garder seulement assez de peau pour recouvrir facilement la perte de substance. De cette façon on n'aura pas l'inconvénient qui existe dans l'observation d'Auguste Reverdin que nous reproduisons plus loin. Le chirurgien a fait une seule incision ; tout le tégument a été conservé, et après la réunion un excès de peau formait à la partie inférieure du cou une sorte de poche, de repli, que l'on aurait, à la rigueur, pu éviter. Cette peau se rétractera, il est vrai, mais il n'y aurait eu aucun désavantage à en supprimer quelques centimètres.

d. Dissection de la tumeur.

Sommaire : Description du manuel opératoire. — De la ligature du pédicule. — Procédé d'évidement de Kocher et de Rossander.

L'incision cutanée, choisie et adoptée, on arrive rapidement jusqu'à la tumeur en coupant et en écartant les couches superficielles, et il ne faut point trop se soucier de conserver absolument les muscles, ils sont ordinairement trop altérés pour pouvoir revenir à leur état normal.

Quant à la dissection de la tumeur voici comment elle a été décrite par M. Brière d'Yverdon : a Le second temps de l'opération dans lequel se fait l'isolement de la tumeur est le plus important. Aussi est-ce celui qui réclame toute l'adresse, tout le sang-froid et la patience de l'opélateur.

4»c Ici il faut mettre autant que possible de côté tout ins-

« trument tranchant, et déchirer, avec de grands ménage- « ments, au moyen du doigt, du manche du scalpel, les « adhérences de la tumeur aux parties voisines plutôt que « de les couper. Les vaisseaux qui entrent et sortent de la « tumeur forment des brides plus résistantes. On doit les « isoler en usant des mêmes précautions au moyen de la « sonde cannelée, des ciseaux fermés, etc., passer dessous « une aiguille courbe armée d'un fil double : on fait deux « ligatures, Tune près de la tumeur, l'autre près du tégu- « ment et on coupe entre les deux. Il est indispensable de « lier doublement toute artère, toute veine, car aussi long- « temps que la tumeur reçoit du sang, le bout périphérique € continue à donner.

« Il faut s'interrompre toutes les fois qu'il y a la moindre « hémorrhagie et s'arrêter avant d'aller plus loin. Quel- « quefois les adhérences sont si résistantes qu'on est forcé « d'avoir recours au scalpel, mais il faut toujours le faire « avec la plus extrême prudence. »

On continue ainsi à petit pas en alternant d'un côté et de l'autre de la tumeur jusqu'à ce qu'on arrive à son pédicule. Lorsque celui-ci est isolé, il ne reste qu'à lier et à couper pour avoir la tumeur complètement détachée.

On entend par pédicule la base de la tumeur qui est formée d'une masse de tissu cellulaire et fibreux dans laquelle se trouvent les vaisseaux principaux. On le lie en masse ou on le subdivise en plusieurs pédicules secondaires suivant son épaisseur et on coupe au-dessus de la ligature. Dans certains cas on le sectionne comme les vaisseaux entre deux ligatures.

Enfin, quand on n'enlève pas toute la glande, quand on fait seulement une extirpation partielle, le pédicule comprend le point ou la glande saine laissée en place s'unit à la portion que l'on enlève. On agit alors, comme précé-

demment, avec plus de soin peut-être, car il y peut y avoir dans ce tissu glandulaire des vaisseaux nombreux et dilatés dont la ligature isolée est souvent fort difficile.

Quand la tumeur adhère très solidement à la trachée ou aux gros vaisseaux du cou, et force l'opérateur à une dissection au bistouri, il faut aller doucement et avec une prudence extrême pour éviter la blessure, souvent mortelle de la jugulaire ou de la carotide.

Mais il n'est pas toujours possible de disséquer avec facilité la tumeur tout entière, et de séparer le corps thyroïde et ses prolongements des organes voisins. Aussi, quand les adhérences sont trop difficiles à détacher ou que l'on a affaire à des tissus durs dans lesquels on ne peut avancer que le bistouri à la main, sans avoir l'avantage de l'isolement et de la double ligature des vaisseaux on peut avoir recours au procédé d'énucléation de Kocher décrit par Rossander sous le nom de procédé d'évidement, et qui a été en partie pratiqué par M Tillaux.

Voici comment procède Kocher : « Après être arrivé sur la capsule comme dans le cas précédent, on l'incise sur une spatule recourbée à rainure et à manche. La tumeur mise à nu, on la décolle peu à peu avec le manche du bistouri. La partie profonde contient un grand nombre de vaisseaux qui doivent être liés. On est obligé d'appliquer sur les plus gros une forte ligature à double fil. L'isthme est serti de la même manière. On pose une ligature à double fil et on sectionne le pédicule. La capsule e^t fixée par ses bords aux bords de la plaie (1).» Non seulement les tumeurs très adhérentes, mais les goitres folliculaires très mous sont aussi justiciables de ce procédé. M. Rossander lui

(1) Lettre inédite de . Baechot (de Fx'ibourg), que nous ne saurions trop remercier de l'oblig^eance avec laquelle il noas a fait connaître la pratique du professeur Kocher.

attribue les avantages suivants: facilité du manuel opératoire ; facilité de combattre les hémorrhagies par le tamponnement de la. poche. Enfin la conservation de la capsule fibreuse empêche dans une certaine mesure les fusées purulentes si redoutables dans l'extirpation ordinaire.

e. Hémostase.

Double ligature : catgut et soie phéniquée. — Nombre des ligatures.

Nous ne voulons point revenir ici sur toutes les particularités sur les procédés anciens et sur les perfectionnements apportés. De ce que nous avons dit précédemment il résulte qu^il faut assurer une hémostase parfaite dans l'extirpation du corps thyroïde, et qu'un des meilleurs moyen? est la section des vaisseaux entre deux ligatures. Nous ne saurions trop y insister.

Seulement, on ne peut pas toujours lier les vaisseaux avant de les couper; il faut alors, avec les pinces à pression continue, saisir tous les points qui donnent du sang et tordre ou mettre des ligatures partout. Depuis l'application des procédés antiseptiques, l'usage des ligatures au catgut a généralement prévalu. Cependant, il est encore des exceptions : ainsi certains auteurs, à l'exemple de Kocher, préfèrent la soie phéniquée comme sûreté et solidité. Enfin le professeur Bottini a coutume de pratiquer au catgut la ligature du bout qui doit rester dans la plaie, et il met de la soiephéniquée sur l'extrémité du vaisseau qui doit être enlevée avec la tumeur. De plus les chirurgiens, depuis l'emploi de ces deux substances, font des ligatures perdues et ne gardent plus comme autrefois une longue extrémité

du fil dépassant le niveau de la plaie. Notons enfin le nombre énorme de ligatures qu'il faudra faire dans une extirpation du corps thyroïde, par suite de la nécessité de l'hémostase absolue. M. Bottini signale à plusieurs reprises 48 ou 54 ligatures doubles et Von Bruns cité par Susskind fit jusqu'à 120 ligatures dans une seule extirpation. On comprendra dès lors le temps parfois énorme que demandent ces opérations ainsi que le montre la lecture des observations.

f. Pansements,

Sommaire : Généralisation du pansement de Lister. — Suture et drain profond.

— Pansement de M. Auguste Reverdin (de Genève). — Soins consécutifs.

— Durée de la guérison.

JNous ne ferons pas l'histoire de tous les pansements qui ont été appliqués à l'opération qui nous occupe : nous voulons seulement parler de ceux qui sont usités de nos jours. Or, depuis la divulgation des méthodes antiseptiques, quelles qu'aient été les modifications apportées par chacun, l'emploi de ces méthodes est prédominant aussi bien en Angleterre qu'en Suisse et en Allemagne, en Italie qu*en France.

Il est exceptionnel parmi les nombreuses observations de thyroïdectomie publiées depuis quelques années de voir l'emploi d'un autre pansement que celui de Lister ; et cela, avec des résultats tout particulièrement heureux sur lesquels nous reviendrons plus tard. Le professeur Rose fait cependant exception à la règle, car il parle à plusieurs reprises d'un pansement à lair libre sur lequel nous n'avons pas trouvé dans ses différents mémoires d'explications suffisantes pour le décrire.

Mais la plupart des autres opérateurs, MM. Wood, Watson, Albert, Dionisio, Gay, Billroth, Lucke, ne manquent pas de noter à chaque observation qu'ils ont employé le pansement phéniqué. Le professeur Bottini, comme MM. Jacques et Auguste Reverdin, insiste sur la façon stricte dont il observe toutes les particularités delà méthode y compris la pulvérisation. Enfin M. Boechat attribue une bonne part des succès du professeur Kocher à ce qu'il est «un Listérien très consciencieux ».

Aussi suivant les préceptes de la méthode on a coutume aujourd'hui de tenter souvent la réunion primitive même après ces vastes délabrements. Cette conduite est de date récente. Le professeur Lucke faisait un pansement antiseptique mais sans suture en 1871 ; car M. Briere dit dans sa thèse : une fois la tumeur extirpée, il ne reste plus qu'à procéder au pansement de la plaie : inutile de dire qu'ici nous ne pouvons pas songer à la réunion par première intention. Depuis, les chirurgiens sont devenus plus hardis. Déjà, nous voyons M. Michel de Nancy, en 1873, suturer la moitié supérieure de la plaie. La plupart des opérateurs suturent aujourd'hui les lèvres de la plaie à peu près dans toute l'étendue en ayant soin de mettre un drain dans 1 a profond eur.Enfin dans certains cas, celui d'Albert (1) 1879, par exemple, le chirurgien fit la suture absolument complète de la poche sans même laisser de drain et eut néanmoins une guérison par première intention. Il y a là certainement une tentative imprudente qu'il ne faut pas prendre comme règle de conduite. Mais, nous devons dire que la suture avec drain profond et large est le procédé qui a donné les meilleurs résultats et qui a si profondément

(1) Albert. Wiener, ined. Presse, 1879, n»^ 21.

modifié la statisque de l'extirpation. En outre il faut appliquer un pansement très complet, très large, dépassant de beaucoup les limites de la plaie, et, ainsi que nous le voyons dans l'observation du professeur Jacques Reverdin, et dans certains autres, l'emploi delà trachéotomie n'a pas empêché le pansement antiseptique. Dans les cas ou on n'a pas fait la trachéotomie, on a usé avec avantage d'une légère compression. Ces quelques mots suffiront, car nous n'avons pas besoin d'insister sur les détails du pansement de Lister dont l'application ne présente ici rien de spécial.

Mais nous ne pouvons quitter cette question des pansements sanssignalor l'appareil particulier décrit par le docteur Auguste Reverdin, de Genève. Après l'opération, le chirurgien applique « un pansement assez fortement compressif qui embrasse toute la partie supérieure du thorax et la tête, ne laissant libre que les bras et la face depuis les sourcils jusqu'à la lèvre inférieure. Les bandes de mousseline apprêtée qui le composent sont absolument rigides au bout de peu de temps, en sorte que le malade est forcé de rester dans une immobilité parfaite. » Le pansement a en outre l'avantage de résister très efficacement aux secousses de la toux, que celle-ci ait été provoquée par des phénomènes d'engouement, ou bien par la persistance de certains accidents respiratoires.

Il faut ajouter certains soins complémentaires qui assurent encore davantage l'efficacité de ce traitement. Le malade doit rester absolument immobile, au lit, parler le moins possible, éviter tout effort. Il faut pendant les premiers jours le nourrir légèrement. Rose demande même qu'on lui donne des alimentsexclusivements liquides pour éviter les efforts de défécation qui sont une cause d'hémorrhagies secondaires.

L orsque toutes ces précautions sont observées, les suites

de l'opération sont ordinairement simples etbeaucoup plus que l'on ne pourrait le croire avec l'étendue des désordres. En effet, nous voyons dans certains cas la plaie excessivement profonde; la trachée, les carotides, les veines jugulaires internes sont dénudées dans une étendue variable parfois considérable. Dans une extirpation de goitre retrosternal du professeur Roze, la plaie était très anf ractueuse : on pénétrait largement dans le médiastin, ce qui se rencontre dans toutes les extirpations de goitres plongeant. Les vaisseaux sont à nu, dit M. Rose, le doigt introduit dans le fond de Je plaie sent la crosse de l'aorte battre par sa convexité entre les différents troncs de l'aorte ascendante, supérieure. La guérison demanda deux m.ois et elle fut entravée par une hémorrhagie secondaire grave. Ceci n'est qu'un exemple de la grandeur de la plaie.

D'ordinaire, les suites de l'opération sont simples, la réaction fébrile peu marquée; certains malades ont une température qui ne dépasse pas 38°, 38, 5, 39. La douleur locale est relativement modérée. Aussi, la guérison peut survenir rapidementquand iln'y a pasd'accidents. Dans les observations de Lucke, la guérison demande un temps variable entre trois et six semaines, et à cette époque Lucke ne tentait pas la réunion. Depuis, ce temps a encore diminué. Dans les 13 observations de BiUroth, rapportées par Wœlfer (1), tous les malades guérissent dans l'espace d'une à quatre semaines. Le goitre retro-pharingien opéré par Bœckel le 9 décembre 1878, fut guéri le 6 janvier 1879. Les principaux malades du professeur Bottini ont guéri en vingt-et-un, vingt, dix-huit, huit jours. Les deux opérés de Auguste Reverdin (2) guérirent l'un en huit jours, l'autre en six.

(1) Wœlfer. Loco citato.

(2) Aug. Reverdin. Journal de méd. et chirurgie pratique, de Lucas Championniere, t. XLI,mars 1880, p. 119.

Comme ce dernier, l'opéré de Bruberger (1), guérit en six jours, etc., etc.

Ainsi, dans les cas où il n'y a pas le moindre accident ultérieur, quand il n'y a pas de complications, la guérison absolue est rapide. Malheureusement il n'en est pas toujours ainsi et il peut exister un certain nombre d'accidents que nous diviserons pour la commodité de la description, en accidents primitifs et consécutifs.

g. Accidents primitifs.

Sommaire : Troubles respiratoires. — Mort subite. — Trachéotomie préventive. — Hémorrhagies primitives. — Mort pendant l'opération ou peu après. — Vaisseaux lésés, — Accidents opératoires tenant à la région.

Les accidents primitifs OU immédiats sont ceux qui se montrent pendant l'acte opératoire. Peu nombreux mais très graves, ils comprennent; les troubles respiratoires et la mort subite qui peut en être la conséquence, les hémorrhagies primitives.

Troubles respiratoires et mort subite. — Il peut subvenir comme dans toutes les opérations des accidents respiratoires imputables seulement au chloroforme. Nous n'avons rien de particulier à en dire si ce n'est que, dans les cas de goitre, ils peuvent avoir une gravité toute spéciale, à cause des altérations possibles de la trachée, et de la difficulté de la respiration. Nous avons vu que dans certaines extirpations à J'aide de l'écraseur, au moment où l'on serrait la chaîne, le malade était pris d^accidents de suffocation dont la cause reste jusqu'à ce jour inexpliquée.

(1) Bruberger. Extirpât, du goitre. Deutsche militeer. Zeitse, p. 447, 1876, in Revue de Hayem, t. XI, p. 286.

Dans les extirpations au bistouri, si on applique une ligature ou une chaîne d'écraseur sur le pédicule, même ouand celui-ci est mince, on a pu voir survenir des accidents analogues que nous devons nous borner à signaler, car ils sont ordinairement passagers et peu intenses.

Mais un accident avec lequel il faut toujours compter, c'est la mort subite pendant l'opération. Elle semble le plus souvent liée aux altérations de la trachée, et nous savons comment le professeur Rose l'a expliquée. Ce qu'il y a de plus grave, c'est qu'il est souvent impossible de prévoir et de diagnostiquer le ramollissement trachéal. Dans les cas de troubles respiratoires anciens, quand le malade a une attitude spéciale, il faut y songer, et même dans les cas douteux agir en faisant la trachéotomie pré ventive, spécialement destinée à la combattre.

Cet accident est, en effet, moins rare qu'on ne pourrait le croire. M. Rose rapporte 3 cas de mort subite par ramollissement trachéal. Dans un cas de Billroth, il y eut quelques troubles de la respiration, et le chirurgien put trachéotomiser son malade à temps. Dans l'observation du professeur Trelat, on peut aussi attribuer au ramollissement trachéal la suspension brusque des mouvements respiratoires qui nécessita la trachéotomie. Enfin, dans une des observations que nous a communiquées avec son extrême bienveillance, le professeur Jacques Reverdin, le malade mourut subitement sous le couteau, sans hémorrhagie ; mais le cas est complexe. Il s'agissait bien d'un cancer thyroïdien, tumeur qui s'accompagne souvent de ramollissement trachéal ; seulement, on a trouvé à l'autopsie un épanchement pleurétique assez abondant qui doit bien entrer en ligne de compte pour expliquer la mort,

Hémorrhagies primitives. — C'est, à la vérité, l'accident de beaucoup le plus fréquent, et celui qui a peut-être contribué le plus à écarter les chirurgiens de la pratique de l'extirpation. L'hémorrhagie et ses graves conséquences sont signalées par tous ceux qui se sont occupés de la question. Ferrus, Fodéré, la mettent au premier plan ; Larrey la regarde comme inévitable et parle d'une héinorrhagie veineuse. En 1850, à la Société de chirurgie, c'est surtout l'hémorrhagie qui devint un argument triomphant dans les critiques de Velpeau, de Begin. Depuis, elle a été également signalée. Michel (de Nancy), dans son mémoire, Pesme, dans sa thèse, y insistent avec raison. Bruberger la met au premier rang des difficultés opératoires, comme fréquence et comme gravité. Et enfin en 1877, dans son traité de pathologie, S. Duplay déclare que c'est de toutes les complications la plus grave et la plus fréquente. On trouve, en effet, en parcourant les observations, que dans un certain nombre de cas le malade est mort d'hémorrhagie entre les mains du chirurgien : observations de Brun, de Gooch, de Rullier, de Wood, etc. D'autres fois, précisément pour éviter cette fin, le chirurgien s'est vu forcé d'interrompre son opération, et de laisser la tumeur en place. C'est ce qui est signalé dans la deuxième observation de Dupuytren, la deuxième de Roux, une observation de Werner, une de Smith, une de Begin, etc., sans que cette suspension de l'opération ait toujours évité une terminaison fatale. Dans certains cas, bien queles chirurgiens soient parvenus à triompher momentanément de l'hémorrhagie, la perte de sang a été telle que les malades sont rapidement morts dans un collapsus profond avec ralentissement du cœur et refroidissement des extrémités (faits de Roux, Dupuytren, Klein, etc.). Et nous ne

parlerons pas ici des hémorrhagies secondaires, sur lesquelles nous reviendrons plus tard.

Cette hémorrhagie est tantôt due à des artères, tantôt à des veines et on se l'explique facilement quand on songe à la richesse vasculaire exceptionnelle de la région, ordinairement accrue par la présence du goitre; Dans certains cas même, de gros troncs veineux ont été intéressés, comme dans l'observation de Waren-Green, où le chirurgien entama la veine jugulaire interne. On put se rendre maître de l'hémorrhagie et le malade guérit. Enfin, quel quefois la plaie donne des hémorrhagies profondes, en nappe abondantes,. comme dans le casde Woifred Nelson, et la compression lente arrive à triompher de l'accident.

Si Ton jette un coup d'œil sur toutes ces observations , on voit que c'est surtout dans les plus anciennes que l'on relève souvent la présence d'hémorrhagies graves, et leur rareté relative de nos jours doit être attribuée aux nombreuses précautions que prennent les opérateurs.

Tels sont à peu près les seuls accidents primitifs que nous devions signaler en détail : il est inutile en effet, de rappeler que l'on peut rencontrer tous les accidents communs aux tumeurs de la région, difficulté ou impossibilité d'énucléation complète, adhérence intime aux troncs vasculaires et nerveux, sections nerveuses sur lesquelles nous reviendrons pour expliquer certains troubles consécutifs, enfin le plus grave de tous, l'entrée de l'air dans les veines.

(1) Woifred- Nelson. American Journal of médical sciences, avril 1877. Extrait du Canada medic. Records, 1876.

h. Accidents secondaires.

Sommaire : Des hémorrhagies secondaires. — Hémostase. — Suppuration au cou et du médiastin. — Fréquence et gravité. — Théorie de Rose. — Accidents broncho-pulmonaires. — Troubles nerveux persistants,

Les accidents secondaires consécutifs conîprennent tous ceux qui surviennent après l'opération quelle que soit du reste l'époque de leur apparition. Ce sont les hémorrhagies secondaires, les fusées purulentes du médiastin et du cou, les inflammations de la muqueuse respiratoire et enfin les troubles consécutifs à certaines lésions nerveuses qui ont pu être produites par le bistouri.

Hémorrhagies secondaires. — Ces accidents sont presque aussi fréquents que les hémorrhagies primitives, et doivent être évités par les mêmes moyens : aussi la perfection de l'hémostase opératoire est un des moyens les plus efficaces pour empêcher les hémorrhagies secondaires. Si nous dépouillons les observations, nous voyons qu'elles sont aussi plus fréquemment signalées autrefois que de nos jours. Ainsi M. Michel cite un cas de Sédillot, dans lequel des hémorrhagies eurent lieu pendant onze jours consécutifs. Dans un cas de Klein, il survint six jours après l'opération, une hémorrhagie de la thyroïdienne supérieure et le malade mourut malgré la ligature de la carotide primitive.

Dans une observation de Holmes 1873 (1), la malade fut emportée le lendemain de l'opération par une hémorrhagie foudroyante.

(1) Holmes. Mort après extirpation d'un goitre. American Journal of medi sciences janv. 1873, in Revue Hayem, vol. II, p. 433.

Rose vit son opéré du goitre rétro-sternal avoir une hémorrhagie assez sérieuse qui s'arrêta d'elle-même et la malade guérit.

Enfin, plusprès de nous, chez la malade de M. Tillaux, il survint au sixième jour une hémorrhagie qui força le chirurgien à enlever les sutures; elle fut arrêtée, mais cet accident retarda beaucoup la cicatrisation. Nous voyons doue que ces hémorrliagies, dont l'abondance et le moment sont très variables, peuvent quelquefois coûter la vie au malade ; elles l'affaiblissent toujours beaucoup et même dans les cas heureux retardent considérablement la guérison.

Suppurations du cou et du médiastin. — La suppuration est à peine en elle-même un accident de l'extirpation des tumeurs thyroïdiennes : si elle est limitée, ce n'est guère qu'un mode de guérison. En effet, jusqu'à ces dernières années on ne cherchait jamais la réunion par première intention des plaies si vastes et si irrégolières. Et, même depuis que la réunion primitive a été régulièrement tentée au moyen de la suture et du pansement de Lister, il faut toujours placer un tube à drainage pour permettre l'écoulement des liquides pathologiques, et le plus souvent d'une petite quantité de pus. Nous ne considérons donc comme un véritable accident, que les suppurations abondantes ou diffuses et qui peuvent donner lieu à ces phénomènes septicémiques qui sont si souvent la cause de la mort chez ces opérés.

Leur apparition est en effet très fréquente. « La phlébite du cou et ses suites, dit M. Michel, les fusées purulentes et les abcès gangréneux sont les accidents consécutifs les plus graves signalés en France et à l'étranger. y> M. Bruberger les regarde comme une des plus fréquentes causes de la mort. 11 écrit dans la cinquième conclusion de son

mémoire : « La mort est due, soit à l'hémorrhagie, soit à l'extension de l'inflammation et à la septicémie, d'où la nécessité de la méthode antiseptique. » Nous savons en outre qu'un des opérés de Sédillot, mourut le septième jour d'un phlegmon gangréneux diffus qui avait envahi toute la région du cou; que Billroth a perdu un malade d'infection purulente, et Chassaignac donne deux exemples de phlegmons profonds qui amenèrent une terminaison funeste.

Souvent, la suppuration dépasse les limites de larégion cervicale, s'étend jusque dans le médiastin et, à l'autopsie, car ces faits se terminent ordinairement par la mort, on trouve des suppurations plus ou ou moins diffuses de tout le médiastin antérieur, et même quelquefois de la péricardite purulente. Il y a là une simple inflammation par propagation ordinairement favorisée par la tendance du pus à gagner les parties déclives. Mais le professeur Rose croit aussi que souvent ces suppurations sont favoriséespar le ramollissement trachéal etvoici le mécanisme qu'il en donne. Lorsque le malade présente la respiration forcée, signe de cette altération et qu'il y a en même temps une plaie d'extirpation, les liquides qui stagnent dans les parties déclives de la plaie sont en quelques sortes aspirés vers le médiastin. On comprend ainsi la production facile d'un œdème purulent aigu qui peut aller jusqu'au péricarde.

La trachéotomie préliminaire, en supprimant la respiration forcés, rendrait aussi dans ces cas moins fréquente la suppuration du médiastin.

Enfin, l'extirpation, diaprés le procédé du professeur Kocherou l'évidement intra-capsulaire, limiterait l'inflammation dans une poche fibreuse et s'opposerait aux fusées purulentes que nous venons de décrire. C'est du moins un des avantages attachés par M. Rossander à cette méthode.

Les autres moyens préventifs sont : laposition du malade, qui ne doit pas être tenu la tête trop relevée, d'après les conseils du professeur Billroth, l'immobilité, le silence, Tabsence de tout effort ; et enfin, par dessus tout, l'emploi des moyens antiseptiques qui, en diminuant la production du pus et la supprimant même quelquefois, assure plus que tous les aufres moyens une guérison facile et prompte.

Accidents hroncho -pulmonaires, — L'extirpation est souvent suivie de phénomènes inflammatoires de la muqueuse respiratoire. Pour certains auteurs, ils seraient presque constants, bien que le plus souvent passagers et peu intenses. M. Pesme en cite un exemple, dans une des observations de M. Bœckel. Mais, il faut savoir que fort souvent cette complication est grave ; eV c'est là une des causes de mort des opérés. Ainsi, Roux trouva à l'autopsie d'un de ses malades des lésions de pneumonie lobulaire. Le second opéré du D*" Maury (1) mourut de pneumonie, et c'est aussi de pneumonie qu'est mort le malade de M. le professeur Trélat. C'est, du reste, un accident difficile à combattre et que des soins appropriés d'hygiène générale pourront seuls prévenir. On pourrait rapprocher de cette inflammation de la muqueuse aérienne, des angines et pharyngites gangréneuses, signalées par Larrey, mais dont nous n'avons rencontré aucune observation.

Trouhles nerveux. — Dans l'extirpation des goitres toute •dénudation section ou ligature des branches nerveuses qui existent au cou, peut être suivie d'accidents graves ou tout au moins sérieux et capables de durer fort longtemps.

Les deux seuls nerfs dont la lésion soit citée sont le

(1) Maury. — Observations d'extirpation, The photographie review, décembre. 1871.

Boursier. 9

pneumogastrique et le récurrent, et les désordres produits ont été étudiés par M. Pesme et par le professeur Michel.

M. Pesme cite la possibilité de blessure du pneumogastrique, mais n'en rapporte aucun cas.

Quant à la blessure du récurrent, qui amène des troubles de la phonation et quelquefois même de la respiration, on en connaît quelques exemples. Le fait arriva notamment au professeur Roux. « A un moment de l'opération, dit-il, le malade éprouva une grande djspnéee et devint presque complètement aphone, ce qui paraît avoir eu pour cause la section du nerf récurrent : depuis l'opération, en effet, la voix est restée plus faible et enrouée.» Dans une observation de Dupuytren,le nerf récurrent fut coupé et lié à droite, il en était du reste de même de la branche anastomotique de l'hypoglosse. Golen, cité par M. Michel, aurait vu un blessé rester muet après l'extirpation, à cause de la blessure d'un nerf récurrent. Enfin, un malade de Billroth serait mort avec une djsphagie totale, et à l'autopsie on trouva que le récurrent droit était compris dans la ligature de l'artère thyroïdienne inférieure. Ce dernier fait est mis en doute par le professeur Michel.

Mais il semble attribuer à la blessure ou à la dénudation de ce nerf, les altérations de la voix qui persistent souvent un temps plus ou moins long. Nous avons déjà vu que le malade de Roux garda une voix faible et enrouée. Même accident dans la cinquième observation de la thèse de M. Brière. Le malade de M. Michel conserva une voix enrouée pendant cinq mois, après quoi tout rentra dans l'ordre. Nous pourrions multiplier ces exemples. M. Bruberger dit qu'il existe un enrouement quelquefois persistant par suite de la section de la branche externe du nerf laryngé supérieur.

Enfin, nous croyons qu'on peut rapprocher de ces faits

certains troubles de déglutition et de, respiration, qui persistent plusieurs jours après certaines opérations. Ils peuvent être assez intenses et on les rencontre du reste dans d'autres extirpations de tumeurs cervicales^ quand on a lésé les nerfs de la région, ou même dénudé les organes importants qu'elle renferme.

Nous bornerons là l'exposé des accidents causés par cette opération. On pourrait bien à la ri^^ueur en trouver d'autres, mais ils sont plutôt inhérents ki ^ légion sur laquelle on opère, comme par exemple l'entrée de l'air dans les veines, qu'à la nature même de l'opération. Nous devons donc nous contenter de les signaler en passant.

Sommaire : Comparaison de l'extirpation totale, — Procédé de M. Kilburne King-. — Procédé de M. Duncan Gibb.

L'existence de tous les accidents opératoires que nous venons de passer en revue, jointe aux difficultés matérielles de l'opération avaient poussé certains chirurgiens à préférer l'extirpation partielle à l'extirpation totale du corps-thyroïde. Jusqu'ici, en effet, notre description s'adresse plutôt à l'extirpation totale, et nous n'avons pas tenu grand compte de cette distinction car les procédés opératoires sont les mêmes ainsi que les accidents. La seule différence, c'est que le pédicule comprend la portion du corps thyroïde resté sain, au lieu de simples faisceaux conjonctifs et de vaisseaux. Chassaignac et Sédillot pensaient éviter les accidents en préconisant l'extirpation partielle.

Depuis, l'opinion des principaux auteurs n'est pas favorable absolument à cette manière de voir. M. Michel, dans son important mémoire, conclut ainsi d'après les observations qu'il rapporte :

1° L'extirpation partielle de la glande thyroïde est au

moins aussi meurtrière que l'extirpation totale, et elle ne saurait remédier dans tous les cas.

2° Après le premier mode opératoire, le temps nécessaire à la guérison est aussi long que pour le second. Les accidents peuvent être plus graves.

M. Bruberger arrive aussi à peu près aux mêmes conclusions :

« L'extirpation totale est plus difficile, dit-il, mais non plus dangereuse que l'extirpation des portions dégénérées seulement. »

L'extirpation partielle n'est indiquée que lorsque la dégénération est très nettement limitée à l'un des lobes du corps thyroïde. C'est ce qui se présenta chez la malade du professeur Le Fort, dont le goitre était constitué par deux tumeurs arrondies, isolées, mobiles l'une par rapport à l'autre et situées chacune dans un lobe du corps thyroïde.

C'est cette limitation possible de la tumeur et sa situation qui ont poussé M. Kelburne King (1) à préconiser son procédé d'extirpation partielle. Voici de quoi il s'agit. Ce chirurgien a remarqué que le goitre est qualquefois constitué par une petite masse arrondie, solide, globuleuse, située en avant de la trachée, sur l'isthme de la glande, et qu'il est du reste facile d'énuciéer. Dans ces cas, l'extirpation est simple et de vient rapidement urgente, car la moindre augmentation de volu me de cette tumeur médiane entraîne de bonne heure des accidents respiratoires. Sur les deux cas de M. Kelburne, il y a un succès et une mort. Cependant l'auteur défend son procédé dans les cas de tumeur de l'isthme et dans la conclusion de son article, il dit : « Si une tumeur centrale cause par sa présence au-devant « de la trachée, des troubles respiratoires; si elle paraît « libre et isolée, on a le droit d'espérer que son extirpation < se fera sans hémorrhagie et san«î accident, et cela alors

a même que les lobes paraissent augmenter de volume. »

C'est un procédé analogue .qu'a préconisé dix ans plus tard, M. Duncan Gibb (l),dans les cas où le corps thyroïde est hypertrophié en totalité, et où le développement de l'isthme aplatit la trachée d'avant en arrière, tandis que les lobes latéraux, augmentés de volume, la compriment latéralement. Dans ces cas, M. Duncan Gibb a eu l'idée de faire la division ou l'ablation de l'isthme du corps thyroïde. Ce procédé a été mis deux fois en pratique sous son instigation par M. Carsten Holthouse : une incision médiane met facilement à nu le lobe moyen de la tumeur formée par l'isthme ; deux ligatures latérales Tisolent, on résèque la partie intermédiaire à ces deux ligatures, et la trachée est ainsi dégagée. Dans les deux cas, l'opération se fit facilement, sans hémorrhagie, il sembla même à l'opérateur que les parties latérales, laissées en place, avaient au bout d'un certain temps légèrement diminué de volume ou s'étaient écartées. Dans tous les cas, les troubles l'espiratoires avaient disparu.

Il faut remarquer que dans les cas de Duncan Gibb, comme dans celui du professeur Le Fort, c'est non seulement une extirpation partielle du corps thyroïde, mais même une extirpation partielle du goitre, puisqu'on laisse en place certaines portions de la glande hypertrophiée.

(1) Kelburne-King. Extirpation partielle avec trachéotomie. British med. Journal, 8 juillet 1865.

■ (Ij Duncan-Gibb. Divis. de l'isihme du corps thyr. The Lancet, 23 janvier 1875, 1, p. 120, in Revue de Hayem, t. V, p. 737.

Résultats de V extirpation.

Sommaire : Réserves générales. — Statistique de M. Brière. — Statistique de M. Susskind. — Résultats des statistiques générales et partielles. — Des opérations sans indication. — Conclusion.

Nous avons jusqu'ici suivi pas à pas l'étude de l'extirpation du corps thyroïde : nous en avons examiué successivement l'histoire, les procédés, les accidents. Il nous reste maintenant, pour établir notre jugement, à rechercher quels ont été les résultats de cette opération.

Mais nous devons déclarer, en commençant cette recherche, que nous ne pouvons pas trouver une réponse absolument satisfaisante, dans les résultats de la statistique et cela pour plusieurs raisons. En première ligne, malgré tous les soins que nous avons pu mettre à recueillir toutes les observations, elles sont aujourd'hui si nombreuses que forcément nous avons dù en laisser échapper un certain nombre.

D'un autre côté, il est plus que probable que toutes les observations n'ont pas été intégralement publiées et il est possible que certains chirurgiens aient dissimulé quelques cas malheureux, comme avait essayé de le faire Desault et après lui Dupuytren. Aussi, vraisemblablement, les chiffres obtenus sont légèrement au-dessus de la réalité. Du reste, ce que nous disons ici peut s'appliquer à toutes les autres statistiques, et c'est là ce qui enlève à ce moyen d'investigation une partie de sa valeur. Ces réserves faites, entrons dans l'étude des résultats publiés.

La première statistique importante des opérations d'extirpation est celle qui est contenue dans la thèse de M. Brière d'Yverdon (1), 1871. Elle renferme un total de

(1) Brière. Loco citato.

73 casj décomposés ainsi qu'il suit :

Nombre

d'opération, Guérison. Mort.

Cas opérés de 1785 à 1845 . . 29 18 11