CHAPITRE IV

Critique des différents procédés sacrés.

Il nous reste maintenant à décrire les principaux procédés qui ont été proposés pour aborder les collections pelviennes par la voie sacrée et à rechercher le meilleur.

Nous commencons par le plus simple qui semble, au premier abord,très commode pour arriver sur les phlegmons de la gaine se présentant naturellement par la région ischio-sacrée. C’est le procédé décrit par Froelisch (Mercredi Médical, 13 mars 1895).

Il consiste, après avoir incisé la peau sur une ligne allant de l’épine iliaque postéro-inférieure de l’ischion, à désinsérer le grand fessier au milieu de ses insertions sacrées, à chercher,après avoir récliné ce muscle, le bord inférieur du pyramidal, à introduire le doigt dans le bassin en passant entre le pyramidal et le petit ligament sous-sciatique. On se fraye ensuite, avec le doigt, un chemin jusqu’au pus.

L'artère ischiatique est à environ 3 cm. du rebord sacré : aussi, devons-nous, pour l’éviter, introduire le doigt juste contre ce dernier.La fessière et le sciatique, sortant du bassin beaucoup plus en dehors, sont à l'abri de tout danger.

Ce procédé, si rationnel et si facile qu'il puisse sembler, doit présenter de grandes difficultés en pratique, en raison :

lo De la profondeur de la plaie qui sera considérable sur les sujets gras et gènera dans l'exploration digitale du bassin :

% De la difficulté de trouver les repères (pyramidal, petit ligament sacro-sciatique) quand la région sera le siège d'un gros œdème lardacé, comme cela se rencontre souvent autour des foyers suppurés. Le seul repère qui pourrait alors nous guider, l'épine sciatique, est trop éloigné pour être senti avec aussi peu de jour; |

3° Du danger que peut présenter la rencontre de l’ischiatique refoulée en dedans par le pus.

4% Nous perdons de plus le principal avantage des interventions sacrées, qui est de mettre bien en évidence le foyer suppuré.

9° Le drain sera comprimé contre le ligament par la tonicité du pyramidal.

Aussi ce procédé économique ne devra-t-il pas être suivi.

Saxtorph à pratiqué deux fois, däns un cas d’hématocèle retro-utérine et dans un cas de péri-métro- Salpingite,une large ouverture para-sacrée en traversant les ligaments sacro-sciatiques et en prolon-

nie

geant l’incision Jusqu'au coccyx. Hégar à opéré de même pour des abcès pelviens intrapéritoneaux. Cette ligne de conduite, qui a donné des succès pour des foyers contenus dans le péritoine, permettra d'arriver facilement dans le tissu cellulaire situé en avant de l'échancrure sciatique (phlegmons de la gaine). Mais c'est là une opération sanglante, dangereuse, parce qu'elle nous fait inciser dans une région où nous risquons de rencontrer sous le bistouri des collaterales de l'ischiatique difficiles à lier dans cette plaie profonde. Enfin le sacrifice de ligaments qui jouent dans la statique, dans la marche et dans la solidité du bassin, un rôle considérable, peut entrainer de graves conséquences. Nous rejetons donc aussi cette méthode, malgré les brillants résultats d'Hégar et de Saxtorph, d'autant plus aisément que, nous le verrons, la région ischio-sacrée peut être abordée par le procédé beaucoup plus simple que nous donnerons en dernier lieu.

Différents procédés de résection définitive du sacrum ont été employés ou préconisés.Nous ne nous perdrons pasdans leurdescription quiestadmirablement exposée dans la thèse de Morestin. Ces procédés ont le grand avantage de donner un tréslarge accès dans la cavité pelyienne. Aussi les voit-on employés dans le cas où l'intervention sur la cavité purulente est particulièrement difficile et complexe, quand il s’agit, par exemple, de fermer des orifices fistuleux en même temps qu'on ouvre une poche purulente. Le procédé de Kraské a été suivi par Terrier et Heydenreich dans ce but particulier.

La poche s'est complétement fermée dans le cas de Terrier et la guérison de la malade était complète ‘quand ilse produisit, malheureusement, une nourvelle fistule. — Dans le cas d'Heydenreich un accident,au cours du traitement,empêcha seulle succès d'être parfait. Cette voie, ainsi que les deux chirurgiens le font remarquer dans leur communication à la Société de chirurgie, a permis d'arriver d’une facon relativement facile sur une lésion qu'on n'eût pu atteindre autrement en raison de la hauteur à laquelle elle siégeait. C’est encore un Kraské modifé que fit Wiedow pour arriver sur un foyer de pelvi-péritonite.

Mais ces procédés de résection définitive, en ne laissant intacte que la troisième paire sacrée, en enlevant le coccyx et une partie du sacrum, c’est-àdire les points d'attache du releveur ano-coccygien, du Sphincter anal, des ligaments sciatiques, troublent les fonctions du sphincter anal. compromettent la solidité du plancher pelvien, gênent la statique et la marche.

Ce sont là de graves inconvénients qui n’ont pas, il est vrai, été observés par tous les opérateurs, mais qui doivent faire douter de la valeur de l'opération.

Les reproches qui ont été faits aux résections définitives du sacrum ont engagéles chirurgiens à faire des résections temporaires. — Kammerer (Médical Record, % juillet 1894) a opéré de cette facon avec succès une fistule recto-vaginale avec poche intermédiaire. Il à suivi le procédé de Rydigier.

Ce dernier incise les parties molles depuis l'épine

illaque postéro-inférieure jusqu'à l'extrémité du coc- Cyx en suivant le bord gauche du sacrum et continue sonincision sur la ligne médiane jusqu'à l'anus. Après division des ligaments sacro-sciatiques on détache les parties molles de l'extrémité antérieure du sacrum. On incise transversalement les téguments au-dessous du troisième trou sacré et on devise l'os au ciseau suivant la ligne d’incision cutanée. Le volet osseux ainsi formé est rabattu à droite, le bord droit du sacrum faisant pivot. |

Ce procédé divisant les insertions des ligaments sciatiques, du releveur anal, du sphincter, est susceptible des objections faites aux méthodes précédentes.

Celle qu'a décrite Delbet et qui estune modification. du procédé Læœvy, respecte toutes les insertions musculaires et ligamenteuses et présente, par conséquent, une grande supériorité sur les méthodes jusqu'alors décrites. Elle comporte de plus une résection transversale du sacrum et donne, par cela même beaucoup plus de jour. Delbet la décrit ainsi : « À 6 centim. de la pointe du coccyx, on fait une incision horizontale de 10 centim. De chaque extrémité de cette incision, on en fait partir une autre obliquement dirigée en bas et en dedans, qui vient se terminer entre l'anus et le coccyx, sans atteindre la ligne médiane. Elles n’intéressent pas le muscle fessier. Dane la partie moyenne de l’incision horizontale, on va jusqu’à l'os. De chaque côté on voit les fibres du fessier parallèles à l’incision. On passe entre les faisceaux pour arriver sur les

ligaments. On sectionnele ligament sacro-tubérosi taire presque perpendiculairement à ses fibres et le sacro-6ineux parallélement. Ce dernier n’est donc pour ainsi dire pas affaibli. On à ainsi une large boutonnière transversale au travers de laquelle on introduit le doigt. Ce dernier glisse sur la face antérieure du sacrum décollant et réclinant de façon à libérer la face antérieure de l'os. Ceci fait, on sectionne le sacrum à la scie à chaine ou à la pince coupante ». On rabat d'avant en arrière. On à ainsi une brèche qui peut atteindre 5 centim. verticalement, 8 à 10 centim. transversalement. Le pus évacué, on rabat le volet osseux, on suture et on fait passer le drain entre les parties ligamenteuses de la plaie.

Ce procédé donne assurément beaucoup de jour, mais il est sanglant, compliqué. Il réséque, suivant nous, une portion beaucoup trop considérable du sacrum, De plus, le drain, passant entre des ligaments inextensibles qui se resserreront du fait de la suture de la plaie, aura de grandes chances d'être aplati, comprimé. Enfin il restera, à peu près certainement, derrière le volet osseux une fois celui-ci rappliqué, un cloaque dont le pus baignera la ligne d'affrontement osseuse et empêchera la soudure de se faire.

Nous arrivons maintenant à la description du procédé de choix, le procédé de Morestin, qui n’est autre, du reste, que celui de Kocher complété. Voici en quoi 11 consiste : (1)

(1) MORESTIN. — Thèse.

« Le sujet est couché sur le dos, les cuisses extrèmement fléchies sur le bassin, ce dernier soulevé par un coussin de façon à présenter au chirurgien assis la paroi pelvienne en pleine lumière. |

Incision cutanée médiane depuis 1 em. en arrière de l'anus jusqu'au delà des cornes sacrées. Entre l'anus et le coccyx, on coupe en deux moitiés l’attache coccygienne du sphincter externe, puis on sépare l’un de l’autre les deux releveurs. On fait passer par cette petite fente une sonde cannelée recourbée qui, en contournant la pointe du COCCyx, raclera la face antérieure de cet os. Avec de forts ciseaux on coupe le coccyx en deux moitiés longitudinales. On peut encore, pour avoir plus de jour, couper la dernière sacrée mais ce n’est pas nécessaire. La cinquième sacrée coupée dans toute sa hauteur avec l’ostéotome, on imprime à l'instrument des mouvements de latéralité en prenantappui sur une des lèvres de la plaie osseuse pour détacher du reste du sacrum etluxer en dehors l’autre moitié. Appliquant alors l’ostéotome sur la base du fragment qui vient de servir de point d'appui on le sectionne. Sur chacune des lèvres de la plaie on fixe un solide écarteur ; on fait de même pour l'angle inférieur de la plaie. On obtient ainsi une large ouverture pouvant atteindre 8 à 10 centim. dans les deux sens et qui met, par conséquent, à découvert tout le petit bassin et son contenu : le cul de sac péritonéal qui, nous le savons. descend presque jusqu’à la pointe du coccyx, le tissu cellulaire jusque dans sa partie ischio-sacrée, la prostate, qui est juste en face du

coccyx, les vésicules, uretères, etc. Nous avons, en un mot, tout les avantages que peut donner la méthode sacrée et qui ont été détaillés plus haut.

Le manuel opératoire est simple et facile: si on veut se contenter de la résection du coccyx, ce qui sera le plus souvent suffisant, nous pouvons faire toute l’'operation avec un bistouri et une paire de forts ciseaux. Nous sommes loin de ces larges résections sanglantes qui ébranlent le squelette et effondrent la paroi pelvienne postérieure. C’est, par là mème, une intervention bénigne. On coupe si peu d'os et on à une si faible épaisseur de parties molles à traverser avant d'atteindre ce dernier que l’'hémorrhagie est insignifiante. Quand nous arriverons dans la calvité pelvienne, nous ne courrons aucun risque de rencontrer des troncs vasculaires importants comme dans la résection latérale où dans les incisions para-sacrées. Si nous allons. du côté de la région ischio-sacrée nous abordons cette dernière par sa partie inféro-interne où il n'y a pas de vais- SCEAUX.

C'est encore ce procédé qui permet de faire le meilleur drainage. Le drain n'est soumis à aucune cause d'étranglement; il passe par la région la plus déclive du bassin, par le bas fond du cul-de-sac péritonéal. Au point de vue théorique, le point le plus déclive se trouve sur lé bord droit du sacrum, au niveau du bord inférieur du pyramidal, le malade étant dans le décubitus dorsal. Le rectum fait, en effet, une courbe à convexité gauche en avant du sacrum et déborde de ce côté le bord de l'os.

por Il en résulte que le côté gauche et la partie moyenne de la cuvette pelvienne se trouvent surélevés, que le côté droit reste en contre-bas. Ce sont même ces considérations anatomiques qui ont conduit Frœlisch à proposer l'opération dont nous avons parlé pour drainer par ce point d'élection le péritoine pelvien. Mais la chirurgie n’a pas besoin d’une précision géométrique : il nous suffit de constater que Île drainage sera, ici, largement suffisant et qu'il ne pourra se former de clapiers.

Nous ne nous attarderons pas à démontrer que cette méthode est applicable à tous les cas de suppurations pelviennes, ayant commencé par faire remarquer qu'elle permet l'accès de toutes les parties qui peuvent donner du pus (os, péritoine, éLC.;vete):

Mais nous insistons sur ce fait, c'est que l’appareil musculaire et ligamenteux prenant insertion sur le coccyx et le sacrum reste complétement intact. Si, par exception et par suite d’un contact prolongé avec le pus, le coccyx venait à se nécroser, on pourrait sans inconvénient le réséquer définitivement en gardant le périoste. La continuité de l'appareil ligamenteux serait rétablie par du tissu fibreux et sa solidité n’en serait pas compromise.

C’est donc le procédé de Morestin qui présente le plus grand nombre d'avantages. Facile, innocent, essentiellement conservateur, il n’est susceptible d'aucun des reproches qui peuvent être faits aux autrès procédés sacrés. Il possède, par contre, au plus haut degré l'avantage de ces derniers, c’est-à-

dire d'ouvrir une large voie dans la cavité pelvienne. C'est, selon nous, le procédé de choix. C'est lui que nous recommandons de suivre dans tous les cas, même quand il s’agit de faire, pour obéir aux nécessités du drainage, une contre-ouverture sacrée. I peut sembler plus simple de suivre, dans ce cas, les indications de Frœlisch (Mecredi Médical, 13 mars 1895), de suivre, à travers le péritoine le bord droit du sacrum et, une fois arrivé au niveau du petit ligament sacro-sciatique, de transfixer à travers la paroi un drain au moyen d’une pince de Wolfler. Mais c'est là un procédé aveugle; nous pouvons embrocher une artère ou un nerf. L'opération de Morestin est infiniment plus sûre et n’est pas beaucoup plus compliquée.