CHAPITRE HI

Avantages de la voie sacrée.

I nous reste maintenant à parler de la voie de recherche qui, d’après nous, présente le moins d'inconvénients avec le plus d'avantages, de la voie sacrée:

Examinons les avantages. Ce sont :

1° Aborder la collection pelvienne, largement. Par la résection du sacrum, nous découvrons tout le petit bassin; le cul-de-sac péritonéal postérieur (recto-vaginal, recto-vésical), qui, d’après les recherches récentes de Quénu et Hartmann (Chirurgie du rectum), est au-dessus de la pointe du coccyx, de 8 à 12 millim. quand le rectum et la vessie sont vides, de 6 à 7 centim. quand ces deux organes sont pleins; le tissu cellulaire du petit bassin que l'on peut explorer en tous sens avec le doigt en soulevant le repli péritonéal et en restant, par

pacs

conséquent en dehors de la cavité abdominale. Cet avantage est beaucoup plus réel ici que dans le procédé de Pozzi, puisque la voie d'accès est directe et que la collection sera par là même, facile à atteindre et à explorer dans ses moindres prolonsements. Le tissu cellulaire prévertébral est sous notre main. La prostate est en face de nous, puisqu'elle se trouve en projection à peu près au même niveau que le coccyx qu'elle dépasse un peu en haut. Vésicules séminales, bas-fond vésical chez l'homme ; utérus, trompes, ligaments larges chez la femme, etc., sont mis à découvert. Toutes les parties du petit bassin qui peuvent suppurer sont donc largement mises à nu de cette maniére-

2 Nous ne courons aucun risque, au cours de nos manœuvres, d'infecter la grande cavité péritonéale parce que nous pouvons voir ce que nous faisons, parce que nous opérons à l'abri des adhérences qui isolent le foyer pelvien de la cavité péritonéale et auxquelles nous ne touchons pas, fait qui constitue, nous le savons, le grand danger des voies abdominales et trans-péritonéales.

30 Nous arriverons facilement sur le pus en raison de la proximité du cul-de-sac péritonéal. Nous n’aurons pas ici d'épaisses couches d’adhérences à traverser et, par conséquent, pas de surprises tenant à l'existence de celles-ci comme dans le cas de Quénu. Du moment que la cuvette pelvienne contiendra du pus nousserons certains de le trouver d'emblée puisque nous l’abordons par la région où il se forme de préférence (cul-de-sac péritonéal). (Voir Delbet).

= ne

Si le pus occupe le tissu cellulaire sous-péritonéal, l'exploration digitale, facile à faire dans tousles sens; nous aménera forcémént â rencontrer la poche. Cette rencontre est, nous l’avons vu, bien plusdifficile par la voie sous-péritonéale à cause de l’infiltration inflammatoire.

4 Nous disposons ici d’un excellent drainage. Le drain passe dans la partie la plus déclive du bassin. Il plonge directement dans la cavité pelvienne sans subir de courbures facilitant l'arrêt du pus (comme dans la voie abdominale ou sous-péritonéale). On peut le pousser aussi loin qu’on le veut, et ne laisser aucun cul-de-sac sans écoulement puisqu'on a reconnu complétement la poche. Le tube ne sera soumis à aucune cause d’étranglement, ni d’expulsion ; la réplétion du rectum, insuffisante pour l’aplatir, aura plutôt tendance à le fixer contre le rebord de la brêche.

5 Un autre avantage considérable de cette voie d'accès est de permettre des opérations complémentaires en même temps qu'on évacuele pus, telles, par exemple, que la fermeture des orifices vaginaux et rectaux des fistules élevées inabordables par tout autre procédé. Cette voie a été suivie dans ce but par Terrier, Heydenreich, Kammerer. Nous donnons leurs observations.

Elle permet aussi, quand il s’agit d'abcès froids pelviens de s'attaquer à la cause même de la suppuration, au point osseux. C’est le cas des abcès de la sacro-coxalgie qui se font très souvent en avant de l'articulation et qui proviennent beaucoup plus sou-

ha vent de larégion péri-articulaire que de l'articulation elle-même. « En intervenant par la voie sacrée, dit Morestin, on n'aura pas toujours la guérison, mais on aura agi d'une manière logique ».

Go. Elle permettra d'agir heureusement sur les formes de phlegmons de la prostate sur lesquelles nous avons insisté. La prostate se trouvant juste en face du coccyx, nous n'avons qu’à recliner le rectum pour tomber sur elle. Il y a lieu de se demander si le malade de notre observation n° VII, traité par cette voie, n'eût pas, en raison de Ja facilité qu’eussent présentés la désinfection et le drainage de son abcès, échappé à la mort par rétention purulente.

Enfin la voie sacrée est la seule qui nous permette d'aborder les abcès pelviens prévertébraux. Routier a vu Schede suivre cette voie pour les aborder (Soc. Chir., 1889). Jeannel à agi de même dans une semblable indication.

Le principal reproche qu'on puisse faire à J'intervention sacrée est celui de nécessiter de grands délabrements, d’être sanglante, compliquée, difficile et dangereuse.

Mais nous n'avons qu'à nous reporter au chapitrel pour être convaincu que les suppurations pelviennes ont souvent une gravité telle qu'on ne peut reculer, pour essayer de les guérir, devant une opération de grande chirurgie.

Et, d’ailleurs, nous verrons qu’on dispose d’un procédé d'intervention sacrée qui ne mérite aucun de ces reproches et qui est beaucoup plus simple et

a — plus facile que tous les procédés étudiés dans le chapitre précédent.

La voie sacrée est donc celle qui présente le plus d'avantages. Nous ne saurions prétendre, il est vrai, qu'on pourra toujours la suivre d'emblée. Le plus souvent ce sera au cours d’une intervention par une des voies précédemment étudiées qu'on s'apercevra qu'elle seule permet de drainer un prolongement pelvien profond. S'il s'agit d'une femme dont le Douglas est libre on pourra faire le drainage abdominovaginal. Mais si ce cul-de-sac estoblitéré ets'il s'agit d’un homme, une con 're-ouverture sacrée devra être faite.

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