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ples de Lambotte, de Tuflier, ete. Les appareils de fixalion sont encore plus nombreux. Le fil de suture serait un excellent precédé, s'il ne nécessitait pas, au préalable, le forage de l'os par un perlorateur, et s'il n'arrivait pas fréquemment, qu'une fois en place, il sectionne les fragments. Les chevilles osseuses peuvent être utilisées. Nous ne faisons que les mentionner: elles sont surtout applicables aux fractures diaphysaires. Nous citerons encore les agrales de type multiple (Dujarier, Jaccoël). Nous ferons une mention spéciale aux clous et surtout aux vis métalliques, tels que les a fait construire Lambotte. Le vissage des os apparaît, en effet, comme la méthode de fixation la meilleure, quand 1 s'agit de fraclures épiphysaires. Nous ne signalerons que pour mémoire, les appareils prothétiques divers qu'on trouvera figurés dans le traité de Lambotte.

Les procédés de fixation nous paraissent peu s’appliquer aux fractures de l'enfant, pour les raisons suivantes: le petit volume des fragments constitue, à notre avis, Île principal obstacle: les manœuvres compliquées que nécessite la mise en place d’un corps étranger (vis ou clous métalliques) nous paraissent très difficiles à exécuter, tout au moins lorsqu'il s'agit de fractures parcellaires. Le voisinage de l'articulation est encore un des gros obstacles. Il faut surtout éviter de diriger le clou ou la vis métallique du côté des cavités coronoïde ct olécranienne. C’est, en effet, à ce niveau, les parties minces de la diaphyse où l'on obtiendra à peu près sûrement un éclatement osseux.

De plus, un autre inconvénient des procédés de fixation est le suivant : lorsqu'il s’agit de corps étrangers

métalliques, se pose, tôt ou tard, l'indication de les enlever. On a beaucoup insisté sur la grande tolérance des tissus. Mais il faut se garder de toute exagération à ce sujet et ne pas oublier que si le chirurgien évite, d'habitude, les accidents de suppuration, il n’est pas toujours à l'abri des désagréments plus mininies qui peuvent survenir, tels que douleurs légères ou fistulisation tar- ; dive.

C'est pourquoi il est nécessaire, ainsi que l'indiquent Tuffier et Lambotte, de recourir à une seconde intervention, dont la date peut être fixée approximativement entre le vingtième et le trentième jour. Cette intervention n'est pas forcément très simple. Elle nécessite qu'on ait repéré exactement, par la radiographie, le corps étranger à enlever.

Enfin, si nous considérons que la fixation est peu applicable à l'enfant, c'est moins à cause des inconvénients de cette méthode, que parce que nous estimons que, dans un certain nombre de cas, il suffit de mettre en place les fragments, sans qu'on soit obligé de les fixer dans cette situation. D'ailleurs, il n’est pas prouvé que les corps étrangers mis à demeure au niveau d’une fracture jouent un rôle de contention. Les moindres tractions suffisent quelquefois à reproduire le déplacement. A elle seule, l'ostéite raréfiante suffit à leur donner un peu de mobilité. Aussi, pensons-nous, en nous limitant, évidemment, aux fractures de l'enfant, chez qui les os sont très friables, qu'on doit se dispenser de faire de la fixation toutes les fois que la chose est possible.

2° Reposition sanglante.

Broca et Mouchet ont eu l'occasion de faire de la reposilion sanglante dans deux cas, cités dans notre historique. Il s'agissait de suscondyliennes, pour lesquelles ils ont pu obtenir une réduction presque parfaite, en amenant le fragment inférieur au contact du fragment diaphysaire. Dans plusieurs observations, Kocher à pratiqué la reposition sanglante simple. C'est aussi ce même procédé qui a été utilisé dans quelques-unes de nos observations (notamment obs. IT et II. Nous considérons que la reposition simple suffit dans un très grand nombre de cas, parmi lesquels nous citerons les fractures suscondyliennes irréductibles par engrènement, et les fractures du condyle externe irréductibles, par rotation du fragment. Lorsqu'elle cest possible, c'est, en général, un procédé simple. Il suffit d'aborder le fragment aussi directement que possible, de lui donner l'orientation qui lui convient, et de lui faire reprendre sa situation première, pendant qu'un aide fait des tractions pour permettre la réduction. Tout se passe, en somme, comme dans la réduction non sanglante, avec cette différence, toutefois, que lorsqu'on voit les lésions, on peut corriger les déplacements et triompher des obstacles qui font les irréductibilités.

30 Ablation des fragments.

Ce procédé a été utilisé par Kocher dans un certain nombre d'interventions. C’est le même dont s’est servi notre maître, M. le docteur Vignard, dans tous les cas

où il était impossible de faire de la reposition simple. Nous croyons, en effet, que, presque toujours, enlever un fragment épiphysaire, c'est compromettre plus ou moins le résultat esthétique. En particulier, c'est permettre les déviations en cubitus valgus ou varus. Cette déviation n'est pas forcément un inconvénient. Les enfants ne s’en plaignent pas, à la condition, toutefois, que leur coude soit solide. Or, dans notre obesrvation I, il s'agissait d’une fracture du condyle interne, irréductible, par manœuvres non sanglantes, et pour laquelle il fut impossible d'obtenir la reposition du fragment resté arliculaire. Le condyle dut être enlevé. Il aurait été logique de redouter une déviation tardive en cubitus varus et une dislocation du coude. En revoyant l'enfant, nous avons pu constater que, non seulement le résultat fonctionnel, obtenu deux ans et demi après, est excellent, mais qu'aussi le coude est solide et la déviation en cubitus varus peu accentuée.

Tous ces procédés opératoires ne s'appliquent pas indifféremment à chaque variété de fractures. Pour que la fixation soit possible, il est nécessaire que la fracture soit à gros fragments. Seules, les suscondyliennes, et surtout celles dont le trait de fracture est élevé, sont jusliciables de ce procédé. Dans tous les autres cas, lorsqu'on peut amener le fragment inférieur au contact de la diaphyse, et lorsqu'il est possible de l'y maintenir, la reposilion simple nous paraît le procédé de choix. Quant à l’ablation, elle ne s'adresse évidemment qu'à un tout petit nombre de cas. Il faudrait une fracture à tout petit fragment, luxé très en arrière de la diaphyse et très

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remonté contre sa face postérieure, pour qu'il pül

être indiqué de l'enlever. Les cas de ce genre sont exceplionnels, el parmi nos 6hservalions, nous n’en avons pas

. eu de semblables.

Cependant, 1l peut s'en rencontrer où, pour les raisons précédentes, l'ablation du fragment épiphysaire soit indiquée dans une suscondyhenne. À l'appui de cette asserlion, nous citerons l'observation suivante :

M..., Félix, 8 ans, entré salle Saint-Augustin, le‘16 octobre 1907.

Fracture supra-condylhienne du coude gauche.

LT y à un mois et demi, l'enfant est tombé de sa hauteur sur le bras gauche; le bras a été immobilisé. On n'a pas fait de réduction.

À l'entrée, on constate que la consolidation s'est effectuée, mais que la réduction n’a pas été faite. L’extrémité inférieure humérale pointe au milieu du pli du coude et un peu en dehors; l’olécrâne est très remonté derrière la diaphyse et l’on sent rouler la tête radiale sur son côté externe, L'extension est possible presque complètement, mais la flexion n’atteint pas l'angle droit. Les tentatives de réduetion, faites le jour même sous anesthésie, restent sans effet. La radiographie montre la saillie antérieure d’un bec diaphysaire très accentué, et, en arrière de lui, le fragment inférieur petit, placé derrière l’humérus. L’enfant est renvoyé chez lui. La réduction sanglante n'a pas été faite. (Voir radiographie 1.)

Si nous rapportons celle observation, que M. le docteur Vignard a bien voulu nous communiquer, c'est dans le but de montrer qu'il est des cas où la question de la résection du fragment peut se poser. M. Vignard pense que s'il se fût agi d'une fracture récente, il eût été vrai-

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RS 4. 2 semblablement très difficile d'obtenir une réduction non sanglante. L'importance du déplacement et la pelitesse du fragment étaient telles qu'on n'aurait pas pu aboutir à une réduction salisfaisante. En pareil cas, l'indication d'un traitement opératoire se serait posée. Il n'est pas certain, pour les mêmes raisons, que la reposition sanglante simple eût été possible. Si les tentatives faites dans ce but avaient échoué, M. Vignard n'aurait pas hésité à enlever ce fragment, car il valait mieux le supprimer que de réséquer le long bec diaphysaire antérieur, trop important el trop épais, eu égard à la petitesse du fragment fracturé.

Toutes ces interventions doivent être faites par voie postérieure. Il faut aborder le fragment par le chemin le plus court, et le but qu'on doit chercher est d'obtenir le maximum de jour sur le lover de la fracture. C'est ainsi qu'on choisira de prélérence le côté externe ou interne de l'articulation, suivant que le fragment se déplace en dedans ou en dehors. Il est possible également d'aborder la fracture par une incision médiane, en passant longitudinalement au travers du tendon du triceps. Celle voie parait donner bien plus de jour que les meisions latérales. Il suffit de maintenir écartées les deux parties du tendon divisé longitudinalement. C'est ainsi qu'il a été procédé dans une de nos observations, et les avantages de celle incision ont apparu assez nettement.

Lorsqu'il s'agit de fractures du condyle interne ou du condvyle externe, nous rappelons que les procédés de fixation nous paraissent difficilement applicables chez l'enfant. Le traitement de choix est évidemment la reposion simple et c'est elle qu'on doit réaliser. toutes les

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fois qu'elle est possible. L'incision doit être tracée au contact immédiat du fragment. C'est une règle très générale, toujours subordonnée au soin d'éviter la blessure des vaisseaux et nerfs voisins de l'articulation, A défaut d'une reposition impossible, l'ablation simple est indi-. quée. Les résultats qu'elle a fournis sont très encourageants.

Lorsqu'il s'agit de fractures de l'épitrochlée, une seule conduite opératoire nous parait indiquée. Il est si simple d'aborder le fragment lorsqu'on l’a repéré, de le cueillir sur place et de l'enlever, qu'il ne faut pas chercher d’autres procédés opératoires. Réduite à cette unique intervention, l'opération a des suites très simples et la consolidation, une fois obtenue, les mouvements réapparaissent assez rapidement.

Pour les fractures du col radial, enfin, dans les cas où l'intervention chirurgicale paraîtrait mdiquée (nous n'en avons pas d'exemples), il serait également très facile d'enlever l'extrémité fracturée du radius et le résultat fonctionnel aurait touie chance d'être satisfaisant. Des interventions de ce genre ont été faites dans des fractures du col radial, vicieusement consolidées, en particulier par M. Bérard (Société de chirurgie, 1904). Les résultats obtenus, en particulier par M. Bérard et par Broca el Mouchet (Revue de Chir., 1899) ont été excellents. Il nous paraît logique de déclarer qu'on ferait avec plus de facilité la même intervention sur une fracture récente, s'il était reconnu auparavant que le déplacement antérieur de la tête radiale constitue un obstacle au retour des mouvements.