ETC

Uon d'un condyle. Les résultats obtenus peuvent êbre satisfaisants: ils sont souvent très aléatoires, et cette intervention ne doit être qu'un pis aller.

Les interventions primitives que nous étudions, se distinguent des précédentes par les condilions opératoires dans lesquelles elles sont pratiquées. L'intervention est faite de bonne heure, alors que la réparation de la fracture n’est pas commencée, ou bien lorsque le périoste est en pleine activité ostéogénique. Ceci nous amène à établir une division.

Nous appelons interventions immédiales, celles qui sont pratiquées dans les premiers Jours qui suivent Ja fracture. Dans ce cas, l'opérateur trouve sous son bistouri, des tissus plus où moins dilacérés, infiltrés par un épanchement sanguin, une capsule plus ou moins déchirée et les fragments placés en position anormale. Les lésions anatomiques sont 1c1 telles que les a faites le traumalisme. Elles sont simples, en ce sens qu'aucune ossification périostique n'est venue se suraJouter.

Nous appelons interventions relardées, toutes celles qui sont pratiquées dans une seconde période, un peu plus tardive. Dans ce second cas, le périoste est en pleine activité, les lambeaux déchirés pendent autour de l’articulation et on voit se former à leur niveau, des débuts d'ossification. Les ostéomes volumineux, qui compliquent plus’ tard la fracture non réduite, commencent à apparaître. Ils ne sont pas toujours décelés par la radiographie, car lorsque le cal est fibreux, 1l est encore perméable aux rayons X. Ceci n'empêche pas que la présence de ces ostéomes soit un des gros obstacles opératoires et certainement la principale raison des insuccès.

Trio Se

Cette classification nous parait s'imposer. Nous établirons, en étudiant les résultats opératoires, que les succès fournis par l'intervention sont très différents dans l’un et l’autre cas et nous espérons montrer qu'il est une période dans laquelle on doit intervenir : c’est au début, et une période dans laquelle on n’a rien à tenter ni à espérer de l'intervention : c'est la période secondaire. Autant il est simple d'aller cueillir un fragment dans une fracture récente, pour le remettre en place ou l'enlever, autant il est compliqué et dangereux d'essayer la même intervention, lorsque des ossifications périostiques ont commencé à se former, tout autour de l'articulation.

Cette distinction ne nous paraît pas avoir élé faite assez nettement dans les travaux antérieurs. Si d'assez nombreux insuccès ont fait à l'intervention sanglante primitive des adversaires irréductibles, c’est qu'on n'a pas assez tenu compte d'un fait que nous croyons acquis, à savoir qu'on a tout à craindre d'une intervention retardée.

Il est utile que nous précisions la valeur des deux termes employés : intervention immédiate et intervention relardée.

Aucune intervention immédiale ne doit être réalisée au sens strict du mot. Quand le traumatisme vient de se produire, l'enfant est encore sous l'influence du choc qu'il a subi. Il est acquis qu'on ne doit pas, d'emblée, réduire sa fracture, mais qu'on doit l'observer pendant douze à vingt-quatre heures. Pour les mêmes raisons, on ne doit pas, d'emblée, opérer l'enfant, si la fracture nécessite une intervention. On devra laisser, entre le traumatisme et l'intervention, un intervalle de vingt-quatre à qua-

rante-huit heures, que l'enfant utilisera à se remettre du shok et que le chirurgien emploiera à faire radiographier son malade, pour bien connaître sa fracture. L'intervention sanglante doit être faite lorsqu'on est en possession d'un diagnostic très précis, qui n'est évidemment possible qu'après radiographie du coude. Il est nécessaire de connaître exactement le sens du déplacement #t de repérer les fragments, pour aller franchement au but qu'on veut atteindre, quand on a décidé l'intervention. Pendant les deux ou trois jours de repos, on doit immobiliser le malade dans une gouttière. Mais il est indispensable de ne pas retarder l'intervention au delà de six, sept où huit jours au maximum, car plus tard, la réparation de la fracture non consolidée commence à se faire et le chirurgien se trouverait en présence des difficultés qui caractérisent l'intervention retardée.

Ces dernières interventions sont précisément celles pratiquées dans la période de consohdation. Les limites de cette période sont assez variables. Elles sont comprises entre le dixième ou douzième Jour et une date plus ou moins éloignée, suivant la variété de fracture et les soins qui ont été donnés au malade. Il est fréquent, en effet, de voir les fractures non réduites et brutalement mobilisées, s'éterniser dans leur guérison. Chaque tentative de massage rend le coude plus douloureux. Chaque lois le périoste irrité édifie de nouvelles ossifications et chaque fois les résultats esthétiques et fonctionnels deviennent plus mauvais. On revoit ces mêmes enfants, un ou deux mois après leur fracture, avec un coude très volumineux et une impotence fonctionnelle presque complète. Toute intervention sanglante faite à ce moment est sûre-

OA

ment vouée à un mauvais résultat. ILest certain qu'il vaut bien mieux immobiliser le malade, quitte, lorsque tout iravail d'ossificalion sera terminé, à pratiquer une intervention lardive dont les résultats ont toute chance d'être meilleurs.