INDICATIONS OPÉRATOIRES

L'intervention sanglante ne s'adresse évidemment pas à toute fracture du coude. Un petit nombre d’entre elles seulement peuvent en bénéficier. La réduction non sanglante est, en effet, la méthode de choix. Elle réussit à donner très souvent d'excellents résultats, à la condition d'être faite sous anesthésie, avec tout le soin désirable et avec les aides suffisants.

Quand on fait une bonne réduction, on peut avoir la certitude d’avoir maintenu en place les fragments, si l'on vérifie par une nouvelle radiographie, faite sous plâtre, le degré de coaptation. Il faut, à ce point de vue, se monrer très exigeant et ne se déclarer satisfait qu'autant que, la fracture réduite, l'enfant étant encore endormi, on peut faire exécuter complètement les mouvements de flexion, extension, pronalion et supination.

Deux catégories de fractures sont justiciables de l'inlervention sanglante : les fractures irréductibles et celles qu'on ne peut pas maintenir réduites.

A. — Fractures irréductibles.

Nous devons expliquer ce qu’on entend par ce terme. Toutes les fractures du coude sont difficiles à réduire; quelques-unes, à gros déplacement, le sont plus parti-

AR Le culièrement. Ce n'est pas là une preuve d'irréductibilité. D'autres fractures, datant de douze à quinze jours, ne peuvent plus être réduites. C'est alors une irréductibilité secondaire, due aux ossifications périosliques qui commencent à se former, et qui soudent les fragments dans une attitude vicieuse. Nous appelons fractures primitivement irréductibles, les fractures récentes, compliquées de luxation du coude, pour lesquelles il est impossible de ramener les fragments dans l'attitude qui leur convient. On doit évidemment se rappeler qu'on ne doit essayer de réduction qu'après avoir endormi l'enfant l'anesthésie est une condition indispensable pour obtenir la résolution musculaire nécessaire à la réduction. Nous indiquerons rapidement les causes d'irréductibihté primitive en distinguant chaque variété de fractures.

1° Suscondyliennes. — Une des causes principales d'irréductibilité est l'engrènement des fragments.C'est un fait relativement rare, mais notre observation Il en esi un exemple remarquable. Il s'agissait d'une fracture récente. Toutes les tentatives de réduction furent mfructueuses : il était impossible de mobiliser le fragment diaphyso-épiphysaire: la radiographie décelait la juxtaposition de deux fragments très engrenés, et l'intervenlion pratiquée par M. le docteur Laroyenne montra que les deux fragments étaient emboîtés l’un dans l’autre et ne pouvaient être séparés facilement.

Les fractures suscondyliennes à très gros déplacement avec bascule du fragment inférieur, peuvent être irréductibles, et ceci n’est pas rare, car il peut arriver que le bec diaphysaire vienne embrocher le muscle brachial antérieur, créant ainsi une irréductibilité complète.

2° Fractures du condyle externe et du condyle interne pouvant êlre l'une et l'autre primitivement irréductibles. —— Kocher a longuement étudié les irréductibilités dues à la rotation du fragment sur lui-même. Ce ne sont pas les fractures à gros déplacement qui entrent dans celle catégorie. Ce sont des fractures à faible déplacement où le fragment resté articulaire a modifié complètement son orientation. Ceci s'explique assez bien et nous prendrons comme exemple une fracture du condyle externe. Lors-, que celui-ci est détaché, le ligament latéral externe inséré sur le bord supérieur du condyle attire ce dernier en bas et en dehors. Il bascule sur lui-même de telle facon, que sa surface cartilagineuse vient s'opposer à la surface humérale fracturée, tandis que sa propre surface fracturée regarde les téguments. Deux de nos observations (obs. Let TIT) en sont des exemples.

3° Fraclures de l'épitrochlée. — Ici, une seule cause paraît, à notre avis, Juslifier l'intervention sanglante primitive : c'est linterposition articulaire. Son mécanisme en est connu. Cette interposition peut être primihive et résulter d'une grosse luxation postérieure de l'avant-bras. L'épitrochlée, pendante à l'extrémité du ligament latéral interne, tombe en pleine articulation. Elle peut être secondaire et se produit alors au moment des manœuvres de réduction, qui ont pour effet d’enouvrir l'interligne arliculaire sur son côté interne, et de permettre l’avalement du fragment.

4° Fractures du col radial. — Elles ne nous ont pas lourni d'exemple d'irréductibilté primitive. |

B. — Fractures qu'on ne peut pas maintenir réduites.

Celles-ci ont une plus grande fréquence, et nous devons reconnaitre, ayant eu l'occasion de le vérifier par ia radiographie, que les fractures réduites mathématiquement sont presque l'exception. Si presque toutes, parmi celles-ci, peuvent guérir sans intervention opératoire, cest que dans beaucoup de cas, la persistance d’un

déplacement incomplètement corrigé ne gêne pas consi-

dérablement les mouvements du coude. Se plaçant au point de vue fonctionnel, il faut, non seulement tenir compte des réductions incomplètes, mais aussi, pour chaque variété de fractures, du sens dans lequel se fait le déplacement. Les suscondyliennes, surtout celles très obliques, ne peuvent souvent être maintenues réduites, quel que soit le soin apporté à la réduction. Si le trait de fracture est élevé, si le déplacement n’est pas très considérable, le bec diaphysaire peut ne pas nuire au retour des mouvements. Au contraire, si le trait de fracture est voisin de l'articulation, si le fragment inférieur s'est luxé très en arrière, el ne peut être ramené en place, le résultat doit être forcément très mauvais. Ces derniers cas, pour lesquels les méthodes non sanglantes ne suffisent pas, doivent être traitées par l'intervention sanglante.

Pour les fractures du condyle externe, un type de déplacement est surtout préjudiciable au retour des mouvements. C’est le déplacement antérieur du condyle, qui peut être primitif, mais il est rare — on ne le rencontre que dans un cinquième des cas — ou bien secondaire, et résulter alors de tentatives de réduction qui dépassent

FN Y ES le but. Si ce déplacement antérieur ne peut pas être corrigé, on ne doit pas courir le risque d'une consolidation défectueuse; il faut intervenir, remettre en place le fragment ou l'enlever.

Pour les fractures du condyle interne, les indications opératoires sont les mêmes que pour les précédentes.

La grosse majorité des fractures de l’épitrochlée guérissent sans nécessiter autre chose que la réduction et l'immobilisation. Il peut arriver cependant que l'épitrochlée, très déplacée en bas et en dedans, se consolide au voisinage de l'interligne articulaire et puisse limiter les mouvements, surtout s'il s'ajoute une ossification périostique exubérante. Lorsqu'on suppose la possibilité d'une complication de ce genre, nous pensons qu'on peut, élant donné les facilités opératoires, intervenir d'emblée et enlever le fragment.

Quant aux fractures du col radial, on peut avoir à craindre une consolidation vicieuse due à la persistance d’un déplacement antérieur de la tête radiale. Broca et Mouchet (Revue de Chirurgie, 1899) rapportent trois observations, qui ont nécessité une intervention tardive. Pour les cas de ce genre, nous estimons qu'on ferait plus utilement une opération immédiate et préventive, en enlevant la tête radiale, toutes les fois qu'on soupçonne que la persistance d'un déplacement antérieur apporte un préjudice sérieux au fonctionnement du coude.

En résumé, les indications opératoires dans les fractures du coude de l'enfant, qu'il s'agisse d’irréductibilité primitive ou de fractures qu'on ne peut pas maintenir réduites, doivent être posées, pour chaque variété, après un examen clinique attentif, contrôlé par un cliché radio-

Mt

graphique. Lorsque ce cliché montrera, après des tentatives de réduction, faites sous anesthésie, la persistance d'un déplacement, susceptible de limiter les mouvements du coude, il ne faudra pas hésiter. On ne doit pas courir le risque d'une consolidation défectueuse, quand l'intervention sanglante donne des résultats qu'on n'aurait jamais obtenus en temporisant.