INDICATIONS OPÉRATOIRES

La première indication de l'intervention est l'ouverture de la fracture. Nous n’y insisterons pas davantage. La presque totalité des chirurgiens, même les plus hostiles à l'intervention sont d'accord sur ce point. Ici les risques d'infection sont considérables et dépassent ceux de l'intervention sanglante primitive : les os sont à nu, souvent même font issue au dehors à travers la peau. La réduction est rendue difficile, impossible même dans certains cas. La contusion ne peut être effectuée par les moyens usuels. Rigoureusement il faut débrider, désinfecter autant que possible, réduire et contenir les fragments par le procédé ostéosynthétique qui paraitra le meilleur. On ne comprendrait pas la méthode qui consisterait à temporiser.

Les fractures fermées nous retiendront plus longtemps et nous envisagerons séparément les cas récents et les factures anciennes.

Dans le premier groupe, la principale indication, nous l'avons

vu, est fournie par l'impossibilité d'obtenir une. bonne réduc-

tion. On devra donc toujours, après réductian et pose d'un appareil d'immobilisation, vérifier secondairement par une radiographie faite sous plâtre le degré de coaptation, et de ce fait nous pouvons considérer deux catégories de fractures justiciables de l'intervention : les fractures irréductibles d'emblée et les fractures impossibles à maintenir réduites.

A) En réalité, toutes les fractures de coude sont difficiles à réduire. Quelques-unes à gros déplacement le sont plus parti-

SAT ee

culièrement. Ce n’est pas là une preuve d'irréductibilité. D'autres, datant de dix à quinze jours, ne peuvent plus être réduites. C'est alors une irréductibilité secondaire due aux ossifications périostiques qui commencent à se former et qui soudent les fragments dans une attitude vicieuse. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons déjà dit des difficultés de réduction et nous nous bornerons à en indiquer rapidement les raisons pour chaque variété de fracture. À

Sus-condyliennes.— Une des principales causes d'irréductibilité est l'engrènement des fragments. C’est un fait relativement rare, mais on en trou ve quelques exemples dans les divers auteurs

et nous en rapportons un Cas (Obs. IT de Chazal.)

Les sus-condyliennes à très gros déplacement avec bascule du fragment inférieur peuvent être irréductibles si le bec diaphysaire vient embrocher le muscle brachial antérieur, créant ainsi une irréductibilité complète. On peut encore noter l'interposition musculaire et notre observation IX en est un exemple.

Fractures des condyles. — C'est ici presque toujours la rotation du fragment sur lui-même qui en est cause (Kocher). Fractures de l'épitrochlée. — ci une seule cause paraît justi-

fier l'intervention sanglante : c'est l’interposition articulaire, qu'elle soit primitive ou secondaire et se produise alors au cours des manœuvres de réduction qui entr'ouvrent l'interligne articulaire sur son côté interne et permettent l'avalement du fragment.

: DB) FRAGTURES QU'ON NE PEUT PAS MAINTENIR RÉDUITES. — Leur fréquence est grande et la radiographie montre que les fractures réduites mathématiquement sont presque l'exception. Beaucoup, il est vrai, peuvent guérir sans intervention opératoire quand la persistance d’un déplacement incomplètement corrigé ne gêne pas considérablement les mouvements du coude, et il faut, se plaçant au point de vue fonctionnel, tenir compte non seulement de l’imperfection de la réduction, mais aussi pour chaque variété de fractures du sens dans lequel se fait le déplacement.

Sus-condyliennes. — Elles ne peuvent souvent, surtout celles dont le trait est très oblique, être maintenues réduites quelque soin que l’on y apporte. Si le trait de fracture est élevé, si le déplacement n’est pas très considérable, le bec diaphysaire peut ne pas nuire au retour des mouvements. Au contraire, si le trait de fracture est voisin de l’articulation, si le fragment inférieur s'est luxé très en arrière et ne peut être ramené en place, le résultat doit être forcément très mauvais. Ces derniers cas pour lesquels'les méthodes non sanglantes ne suffisent pas doivent être traités par l'intervention sanglante.

fractures du condyle externe. — Pour ces dernières, un tÿpe de déplacement est surtout préjudiciable au retour des mouvements : c'est le déplacement antérieur du condyle, qu'il soit primitil ou secondaire, et résulte alors de tentatives de réduc- Lion qui dépassent le but. Si ce déplacement antérieur ne peut pas être corrigé, on ne doit pas courir le risque d’une consolidation défectueuse. Il faut intervenir ts remettre en place le fragment ou pour l'enlever.

. Fractures du condyle interne. — Les indications opératoires sont les mêmes que pour les précédentes, mais ces fractures se présentent plus rarement.

Fracture de l'épitrochlée. — Ex grosse majorité guérit sans nécessiter autre chose que la réduction et l’immobilisation. Il peut arriver cependant que l’épitrochlée, très déplacée en bas et en dedans, se consolide au voisinage de l’interligne articulaire et puisse limiter les mouvements, surtout s’il s'ajoute une ossification périostique exubérante. Lorsqu'on suppose la possibililé d’une complication de ce genre, on peut, étant données les facilités opératoires, intervenir d'emblée et enlever le fragment. Kocher conseille même cette ablation toutes les fois qu’elle est possible. à

A côté de ces indications fournies par la mauvaise réduction : de la fracture, il en existe d’autres déterminées par les complications possibles.

Nous ne ferons que mentionner, vu leur grande rareté, les lésions vasculaires (vaisseaux huméraux) qui peuvent parfois

FRE Re devenir la source d'indications urgentes, pour insister plus UE guement sur les complications nerveuses. Elles sont au contraire d'observation courante et résultent des lésions que Îles QE gros troncs nerveux avoisinant le coude : médian, radial et eubital, sont susceptibles de subir du fait de la fracture.

Quel que soit le nerf atteint on distingue trois catégories de complications nerveuses : Précoces survenant dans les premiers jours, secondaires apparaissant pendant la consolidation, deux ou trois semaines après le traumatisme; tardives faisant leur apparition plusieurs années généralement après le traumatisme. Les premières seules nous retiendront en ce moment.

Liées à des lésions produites au moment même du traumatisme, elles sont fort variables et peuvent consister en section complète, du nerf; déchirure partielle (Obs. XV), embrochement par arêle osseuse, interposition entre deux fragments ou contusion. En fait, cette dernière est seule fréquente, qu'elle soit déterminée par un fragment déplacé, par la violence extérieure ou par les deux choses à la fois. Ces lésions précoces se voient surtout dans les fractures sus-condyliennes où le radial et le médiau sont contusionnés par l'extrémité tranchante du fragment supérieur, le cubitai contusionné directement entre le sol et le squelette.

De ces lésions, les unes légères disparaissent rapidement, les autres persistent sans modifications ou même s’exagèrent secondairement, constituant les paralysies mixtes de Savariaud. Pour cet auteur, en effet, les paralysies secondaires vraies sont rares. La plupart sont des paralysies immédiates méconnues parce qu'on ne songe pas à les chercher, parce que leurs signes sont masqués par ceux de la fracture et sont peu accentués au début; la plupart sont de cause mixte, relevant à la fois de la contusion nerveuse au moment du traumatisme et du soulèvement ou de la compression secondaire du tronc nerveux par un fragment déplacé ou par le cal.

Mouchet, Destot, Vignard et Barlatier se rattachent à cette opinion et l’on voit dès lors l'importance d’une intervention immédiate, quand on soupçonne qu'une lésion nerveuse est en

rapport avec une réduction défectueuse. Il faudra de suite procéder à l'examen électrique; et mème en l'absence de réaction de dégénérescence, s’il y a seulement paralysie ou même parésie, opérer pour éviter que l’évolution spontanée des lésions osseuses n'aggrave le cas. On éviterait ainsi bien souvent des paralysies secondaires qui sont loin d’être exceptionnelles, puisque Mouchet (1) publie 16 cas de complications nerveuses de fractures du coude, dont 11 survenues dans des sus-condyliennes. soit pour ces dernières 1/7 de complications nerveuses.

Pour les mêmes fractures Müller indique 12 cas sur 60, soit 1/5 de complications nerveuses.

Destot, Vignard, Barlatier, sur 39 fractures sus-condyliennes, notent seulement 2 cas de paralysie, soit en englobant les trois

“statistiques : 1/7 de paralysies pour les fractures sus-condyliennes.

Ce sont encore ces complications nerveuses que nous retrouverons dans un instant comme indicalion opératoire dans les fractures anciennes. É

La consolidation vicieuse entraîne, en effet : l’ankylose plus ou moins complète et en position variable; la déformation du

coude avec déviation de l’avant-bras en varus ou valgus; des troubles nerveux enfin dont la constatation est loin d’être rare.

Pour les déformations et déviations, l'indication opératoire se pose rarement, la seule difformité étant accessoire, si la capacité fonctionnelle est suffisante.

Plus importante est la limitation des mouvements, conséquence la plus à craindre des fractures du coude; lorsqu'elle ne porte que sur les derniers degrés de l'extension et de la flexion et que les mouvements restent possibles dans une amplitude suffisante, en decà et au delà de l’angle droit; lorsque le coude récupère une capacité fonctionnelle permettant son utilisation pour les besoins journaliers de la vie, il n’est pas indiqué d’intervenir. Trois conditions sont nécessaires pour déterminer l'intervention chirurgicale :

(4) Moucusr. Le Médecin praticien, février 1909. ”

Demarne 3 .

Le caractère de permanence de l’ankylose;

L'incapacité fonctionnelle résultant du peu d’étendue des mouvements possibles ;

L'incapacité fonctionnelle résultant de l'attitude Fa membre ankylosé.

Pour parler d’ankylose définitive il faut attendre plusieurs mois (cinq, six mois et plus) après la consolidation de la fracture. Ce temps est nécessaire pour que la mobilisation progressive et. raisonnée du coude produise tous les effets dont elle est susceptible et fasse disparaitre les simples raideurs articulaires. Mais si au bout de ce temps on constate qu'il n’y a pas de progrès dans le retour des mouvements, l'indication opératoire se pose. Elle s'impose définitivement ns il s’y joint une gène fonctionnelle notable rendant médiocre l’utilisation du coude. Il en est ainsi dans toute ankylose entrainant l’immobilité à peu près complète du coude, quelle que soit l'attitude du membre. Mais Ja gène est au maximum quand le coude ankylosé est en extension ou en demi-extension ; te qui importe, en effet, même quand l’ankylose incomplète permet une certaine amplitude des mouvements, c’est l'impossibilité plus où moins grande de la flexion. Un coude qui ne peut se fléchir jusqu’à l'angle droit ne peut rendre les services exigés par les besoins journaliers de Ja vie. Dans tous ces cas les malades restent des infirmes et

viennent réclamer une intervention.

Quant aux complications nerveuses, elles constituent presque toujours à ce momenf£ une indication opératoire absolue.

Ce sont généralement des paralysies dues à des accidents de la consolidation, dont la cause est, nous l'avons vu, le soulève- : ment et l’enclavement des troncs nerveux par un fragment déplacé où par la masse du cal. Nous avons vu également qu’elles se rencontrent surtout dans les sus-condyliennes et intéressent alors le radial et le médian, plus rarement dans les fractures de l'épitrochlée et c'est alors le cubital qui est généralement en cause. Nous citerons entre autres cas celui rapporté par Denucé : Coù le nerf cubital fut trouvé hypertrophié et appuyé contre une épine osseuse produite par l’épitrochlée con-

RE NES solidée en position vicieuse ». La compression avait déterminé dans ce cas une névralgie, mais on comprend que dans un cas analogue ou en l’absence d'intervention, elle eùt pu produire des troubles paralytiques.

Les complications nerveuses sont exceptionnelles dans les fractures des condyles.

Enfin il faut encore noter des paralysies tardives apparaissant plusieurs années après le traumatisme et intéressant alors presque toujours le cubital. Pour certaids auteurs elles seraient dues à l’effacement de la goutlière épitrochléo-olécranienne par une extension devenant de plus en plus complète; pour d'autres, plus nombreux, elles relèveraient d’une déviation de l’avant-bras après fracture du condyle externe, en cubitus valgus. Et celui-ci en s'accentuant rapprocherail l’olécrane de l’épitrochlée, effaçant ainsi la gouttière et lésant le cubital. Quoi qu'il. en soit, ces paralysies tardives doivent être opérées sans retard. Les causes d'’irrilation nerveuses sont, en effet, incessantes et seule l'intervention peut les faire disparaître. Si elle tarde trop les lésions peuvent devenir définitives et les troubles persister même lorsqu'on a soustrait le tronc nerveux à toute cause d’irritation. Un des malades de Broca et Mouchet en est un exemple et la paralysie n’ayant été rapportée à la fracture ancienne que huit ans après le début des symptômes nerveux, ni l'opération que lui fit Broca, ni celle que pratiqua Roux ne parvinrent à le guérir, et pourtant l’électrisation avait été employée avant et après les interventions.

Aussi faut-il dès leur constatation pratiquer dent l'examen électrique. Si la réaction de dégénérescence est complète on interviendra sans hésitation possible. Le pronostic restera réservé vu l'état grave des lésions, mais s'abstenir serait refuser au malade la seule chance possible de guérison.

Si la réaction de dégénérescence est partielle avec des lésions déjà anciennes, on peut se demander s'il s’agit d'un état de dégé- nérescence persistant assez éloigné du début ou d’un commencement de réparation de la lésion nerveuse. Dans le premier cas, il faut intervenir sans retard, l'opération étant le seul moyen de

favoriser celte réparation dont la nature ne peut à elle seule faire les frais. Dans le second cas, on peut attendre puisqu'il y à tendance naturelle à la réparation. On devra donc s'éclairer par de nombreux examens électriques, mais nous pensons que toute paralysie relève d'une intervention si au bout de quelques

semaines elle persiste sans Lendance à l’amélioration.