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En réalité, nous pensons qu'il doit être réservé aux cas où l'on ne peut pas maintenir le fragment en place après l'avoir réduit. Il offre sur la méthode précédente l'inconvénient de nécessiter une instrumentation spéciale, d’être parfois difficile vu le petit volume des fragments à coapter, surtout s’il s'agit de fractures parcellaires, enfin de provoquer parfois des accidents d'intolérance. Quoi qu'il en soit, la méthode pourtant enregistre quelques succès.

Nous ne citerons que pour mémoire la suture osseuse. Lambotte lui fait le reproche: « 1° D'être insuffisante comme solidité; 2 de compromettre la nutrition des bouts osseux par leur perforation. Le trou que l’on doit forer est toujours beaucoup plus grand que le diamètre du fil à employer. La moindre infection est suivie d’ostéite raréfiante des parties qui doivent fournir le cal. C’est ce qui explique qu’on a reproché à la suture des os dans les fractures de retarder la consolidation ». Aussi quelques auteurs pensant que la suture était la cause d’une trop

. forte agression, pour l'os, ont abandonné la perforation des bouts osseux et se sont contentés d'une autoplastie périostique. Quoi qu'il en soit elle est peu employée. Il en est de même de

- la ligature qui trouve surtout son indication dans les fractures diaphysaires, de l’agrafage d’une technique parfois délicate, du clouage souvent mal toléré et les procédés les plus en faveur sont l’enchevillement et le vissage, soit qu'il s'agisse de longues vis destinées à assurer la coaptation par elles-mêmes, soit de vis plus petites devant seulement fixer les plaques de prothèse. Celles dont on se sert le plus ‘fréquemment sont les vis de Lambotte. Elles ont généralement pour le coude un diamètre de 2 millimètres et sont fabriquées en douze grandeurs. Les plus courtes, 15 millimètres, très légèrement coniques, destinées à fixer - les plaques de prothèse, les plus longues à corps cylindriques

. destinées aux sutures épiphysatres: « La tête de ces vis, dit Lambotte, est assez forte, plate, de façon à donner une bonne surface de pression et à pouvoir être facilement retrouvée, si elles doivent être -ultérieurement extraites ». Ce dernier mot

indique, à notre avis, un des côtés défectueux de la méthode :

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c'est que les vis ne sont pas toujours parfaitement tolérées el nécessitent parfois une seconde intervention pour Îles extraire. Alglave, au Congrès de chirurgie de 1911, conseille cette ablation au bout de quatre semaines. Enfin un écueil encore est l'éclatement osseux quand on dirige la vis métallique du côlé des cavités coronoïde ou olécranienne, points de moindre résistance, aussi croyons-nous préférable la méthode par enchevillement.

L’enchevillement ie mieux toléré est celui qui emploie, non les chevilles métalliques, ce qui reviendrait en somme à faire du clouage, mais les chevilles soit d'os de veau frais, soit d'os mort, telles qu’on les prépare depuis quelques années, soit d'ivoire. Ces dernières présentent l'avantage de joindre à leur solidité, à leur résistance, à leur surface lisse, à leur facile stérilisation une faculté assez grande de résorption au contact du tissu osseux. Elles ne provoquent donc pas d'accidents d'intolérance et nous pouvons citer à cet égard l’opinion du docteur Courtin (Journal de médecine de Bordeaux, décembre 1904) : « J'ai pu constater par des examens radiographiques successifs qu'elles diminuaient peu à peu de volume jusqu'à pouvoir peut-être disparaitre avec le temps ». Nous citons à la fin de notre travail un certain nombre d'observations prises dans la thèse de Doumenc. Elles rapportent des interventions de M. Princeleau qui, toutes furent des succès pour la méthode. Voici d'ailleurs comment il s'exprimait lui-même, le-11 janvier 1909, à la Société d'anatomie de Bordeaux : « Nous avons essayé la suture métallique et l'agrafage qui seuls auraient pu convenir avec le clouage et le vissage aux fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus. Mais ces deux procédés d'ostéosynthèse ne nous ont pas donné satisfaction et nous avons été obligé d'y renoncer aussitôt et dès la première lois pour avoir recours à l'enchevillement à l'aide de chevilles d'ivoire stérilisées. Il ne faut pas oublier, en effet: que dans le cas particulier nous opérons dans un tissu mou, spongieux pour le fragment supérieur el encore cartilagineux pour l’intérieur ; de là une difficulté énorme pour faire {enir un

fil métallique ou même une agrafe, qui coupent et déchirent des à 4

Er? — 41 —

tissus encore trop peu. fermes pour leur donner un solide appui. Par contre, une longue cheville d'ivoire pénétrant profondément dans l'épaisseur des deux fragments les assujettit solidement et réalise une ostéosynthèse des plus efficaces ». « La cheville,

ajoute-t-il ailleurs, est un excellent moyén de contention qui:

permet la réalisation précoce des mouvements passifs dans l'articulation voisine. De plus, en raison de l'état spongieux et

cartilagineux de la région diaphyso-épiphysaire de l'os, la péné-

tration de la cheville, dont le trajet est tracé d'avance avec un perforateur plus petit que la cheville, se fait avec une cerlaine facilité par tassement du tissu circonvoisin el sans jamais produire d’éclatement des fragments. »

Nous pouvons encore citer en faveur de l’enchevillement, le cas rapporté par Brau-Tapie, au nom de Denucé, à la Société de pédiatrie de Bordeaux, le 23 avril 4912. Il s'agit d’un petit malade à qui fut pratiquée l’ostéosynthèse par enchevillement à l’aide d'une tige d'ivoire pour fracture irréductible du coude droit.

« Les résultats furent très satisfaisants : au bout dé trois jours l'extension peut être obtenue complète et la flexion à 45° sans faire pousser un cri à l'enfant. Raideur et douleur ne se manifestent que si l’on veut encore réduire cet angle. La supination et la pronation se font sans aucune difficulté. »

Enfin nous publions deux cas de M. le Professeur agrégé Rocher (Obs. VIH-XI) où la cheville d'ivoire a donné de bons résultats, et le cas de Guyot, que nous exposons plus loin où la suture fut jointe à l’enchevillement, vient compléter la série.

3° Ablation des fragments. — Celle méthode consiste dans l’ablation du ou des fragments épiph ysaires dont il est impossible

d'obtenir la reposition sanglante. Elle a été utilisée par Kocher dans un certain nombre d'interventions et est conseillée par.

Vignard dans tous les cas où il est impossible de faire de la reposition simple. Il serait logique de croire qu'enlever un fragment épiphysaire c'est compromettre plus ou moins le résullat esthélique et en particulier permettre les déviations en cubitus valgus ou varus, ou tiuire à la solidité du membre. L'expérience

nai

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a montré qu'il n’en est pas forcément ainsi (une observation de Chazal ; voir plus loin), et qu'après ces opéralions le résultat fonctionnel pouvait être excellent. Nous pensons toutefois qu'il n'y faut recourir que forcé, en cas d’insuccès des méthodes précédentes, et que d'une façon générale on doit être avare de tissu osseux vivant. 21 |

Tous ces procédés opéraloires d’ailleurs ne s'appliquent pas indifféremment à chaque variété de fractures.

Les sus-condyliennes nous paraissent dans la majorité des cas justiciables de la reposition simple. Elle a été pratiquée par Broca et Mouchet (deux observations de la thèse de Mouchet), par Kocher, Vignard, Laroyenne et la thèse de Chazal en donne quelques exemples :

Antoine À..., treize ans. Sus-condylienne classique avec luxation postérieure et externe du “ragment. Tentatives de réduction impossible, on ne peut pas désengréner le fragment. |

« Incision sur le côté latéral interne du coude (M. le D'Laroyenne). Reposition sanglante aprèS résection d’une partie de l'extrémité inférieure de la diaphyse. Plâtré en extension ». L'enfant, revu un an après, était parfaitement guéri et possédait {ous ses mouvements sans aucune déformation.

Marie H..., neuf ans. Fracture supra-condylienne du coude gauche avec déplacement en arrière et en dehors et rotation de ce fragment. Impossibilité de réduction. Intervention : « Incision dans la région latérale externe du bras; on soulève le corps de l'humérus avec une pince de Farabeuf, on attire en sens inverse le fragment inférieur de l’humérus. Les deux fragments se mettent alors en présence l’un de l’autre, la fracture est ainsi réduite. On peut plier le coude sans que le fragment osseux qui, avant l'opération, pointait sous la peau, réapparaisse »… L'enfant est revue un an après. Le résultat est excellent, aucune déformation, sauf légère saillie exterue au-dessus du coude. Lesmouvements ont très rapidement gagné, la flexion est complète, l'extension un peu moindre que du côlé sain. L'enfant se sert très utilement de son bras.

Louis J..., dix ans. Fracture sus-condylienne avec déplacement postérieur et interne. Intervention le lendemain, « Incision sur le côté

interne du triceps. Puis pour donner plus de jour, deuxième incision sur le côté externe. On mobilise le fragment d'un coup de ciseaux et on le place dans le prolongement de l'extrémité inférieure de l'humérus. Plàtré en extension et supination ». Un an après, l'enfant se servait très utilement de son bras, mais les mouvements sont incomplètement revenus. Extension 125°. Flexion 35°. Supinalion et pronation complètes.

Enfin nos Observations IX, X,/,XILI, XV recueillies dans le service de M. le D' Rocher sont également des exemples de suscondyliennes traitées par reposition sanglante simple. :

La reposition sanglante avec fixation a été faite par Kocher, Lambotte, Gaudier, de Lille (/n Bulletin de la Société de chirurgie de Lyon) :

Il s'agissait d’une enfant de douze ans avec fracture datant de deux mois: « Après dénudation des deux fragments entourés de lissu cicatriciel, essai infructueux de réduction. Résection à la scie de Gigli d'un bon centimètre et demi du fragment supérieur de l'humérus. Coaptation au fil d'argent insuffisante. Agrale de Jacoël. La réduction est alors parfaite et se maintient fort bien »... les suites opératoires furent des plus simples... « Au quarantième jour, la fracture était consolidée et tous les mouvements du coude possibles. »

Nos Observations I à VII en rapportent des cas traités par M. Princeteau, nos Observations VIIT et XI des cas traités par M. Rocher.

L’ablation du fragment épiphysaire nous semble peu indiquée dans les sus-condyliennes récentes. |

Fractures du condyle externe. — Le traitement de choix est encore la reposition simple, et c’est elle qu’on doit réaliser toutes les fois qu’elle est possible. Elle à été faite par Kocher, par Vignard (Obs. IT, thèse de Chazal) :

Fernand R..., six ans. Le 10 juillet 1906, fracture du condyle externe. Le fragment est venu se loger sur le côté externe de l'articulation. Intervention le 42 juillet. On découvre le fragment basculé sur lui-même, de telle façon que la lèvre externe de la trochlée est dirigée

apres

en haut et l'épicondyle regarde l'extrémité supérieure du radius. Reposition sanglante du fragment condylien. À ce moment, tous les mouvements sont possibles. Immobilisation en extension etsupination forcées qui paraît la seule position favorable au maintien du fragment... L'enfant est revu en 1908. Les résultats esthétiques et fonctionnels sont parfaits. Une nouvelle radiographie montre que la reposition a élé

obtenue exactement.

La reposilion avec fixation est ici plus délicate que dans les sus-condyliennes. Toutefois elle a donné des succès : à Guyot (Société d'anatomie de Bordeaux, 12 avril 4907) :

Enfant présentant une fracture du condyle externe avec retournement complet du fragment. Arthrotomie du coude, « Au lieu de pratiquer l’extirpation du fragment osseux retourné, il fut relativement facile de le remettre en place et de le fixer par une cheville d'ivoire et \ un fl d'argent. Grâce à cette intervention, dont les suites furent très simples, l'enfant recouvra la plus parfaite intégrité de son articula-

R tion. »

À Fabian (1), de Leipzig, qui la pratiqua 4 fois sur 9 interventions pour 24 fractures du condyle externe.

L'ablation du fragment condylien est ici plus indiquée que dans les sus-condyliennes : une fois le fragment enlevé il n’y a plus à craindre de mauvaise coaptation et la mobilisation de la jointure pouvant être précoce sera suivie par cela même d’un heureux résultat. Elle a été pratiquée par Kocher, par Vignard (Obs. VIT de Chazal).

Germaine L..., sept ans. Fracture du condyle externe, 5 août 1907. Intervention le 20 août. Incision sur le fragment qui se trouve immédiatement sous la peau... La surlace articulaire du condyle regarde la

partie fracturée de Mhumérus. On enlève le fragment qui représente une fracture oblique du condyle externe avec fracture de l’épicondyle et de la moitié de la trochlée. Après l'opération, la flexion arrive à être

(1) Fagran (de Leipzig), Traitement de la fracture du condyle externe de Phumérus par exlirpation du fragment osseux détaché. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, t. CXX NUL, fase. 3, 4 avril 1914, p. 409-415.

ND ea assez complète pour que l'extrémité des doigts touche l'épaule. On immobilise en hyperflexion.

L'enfant est revue le 5 novembre. Les mouvements de flexion et d’extension sont très bons...»

Notre Observation XIV en rapporte un cas traité par M. Rocher. Fabian l’a pratiquée dans quatre cas et tire cette conclusion : « Le traitement idéal est la remise en place du fragment et sa fixation. Mais si la réduction est difficile ou imparfaite, mieux vaut sacrilier le fragment osseux que de se contenter d'une réduction approximative. Il semble en effet élabli que l'extirpation donne des résultats fonctionnels très satisfaisants. Tout au plus pourrait-on craindre la production d’un certain degré de cubitus valgus. »

Fractures du condyle interne. — L'ablation a fourni à M. Vi- gnard un beau résultat publié dans la thèse de Chazal.

-Auguste C..., treize ans. Fracture du condyle interne le 3 avril 1905. Réduction complète impossible. Le 13 avril, intervention pour enlever le fragment osseux qui limite les mouvements de flexion. On extirpe ce fragment (volume d’une grosse noix, épitrochlée et condyle interne) qui a basculé sur lui-même de façon que sa surface cartilagineuse regarde la surface humétale fracturée, immobilisation en demi-flexion… » L'enfant est revu en 1908. Flexion complète. Extension à peiné limitée. Une seule. déformation existe : c’est la saillie exagérée du condyle externe et l'attitude légère en varus par l’ascension du cubitus. Quelques craquements articulaires. Pas de laxité ligamentaire. »

Fractures de l’épitrochlée, — C'est l'ablation du fragment qui constitue presque toujours le but poursuivi de l'intervention. Il est si simple d'aborder le fragment lorsqu'on l’a repéré, de le cueillir sur place et de l'enlever qu'il ne faut pas chercher d’autre procédé opératoire :. Kocher conseille dans les fractures de l'épitrochlée et du condyle externe d'enlever le fragment détaché toutes les fois qu'on est dans les conditions d’asepsie qui permettent l'opération. Réduite à cette unique intervention l'opération a des suites très simples et la consolidation une fois

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obtenue les mouvements reviennent assez rapidement. Nous citerons toutefois une observation récente de M. Lenormant (Presse médicale, 15 janvier 1921) où a été pratiqué le vissage. Les résultats ont été excellents.

B) FRACTURES ANCIENNES. — Nous y insisterons moins longuement.

Dans les sus-condyliennes, on aura recours à l’ostéotomie du cal avec reposition sanglante comme plus haut. Souvent c'est la limitalion de la flexion par un butoir osseux antérieur qui détermine l'intervention. On se rendra compte par un examen clinique approfondi et en s'aidant du contrôle radiographique que l'obstacle à la flexion provient nettement de la saillie antérieure (fragment diaphysaire ou cal volumineux). Éorsque cinq ou six mois après la fracture, pronation, supination, extension étant redevenues à peu près normales, la flexion reste limitée autour de 100°, c’est à dire ne peut atteindre l'angle droit, il ne faut pas hésiter à aller supprimer le principal obstacle au retour dé la flexion. On ira à la découverte de la pointe diaphysaire et on en pratiquera l’ablation en s’elforçant de creuser à son niveau une sorte de cavité et de déblayer la fosse coronoïde du cal qui peut la combler.

Celte opération a été pratiquée avec succès par Quénu, par Tuffier, qui ont abrasé au ciseau et au maillet la cale osseuse contre laquelle vénait buter la coronoïde.

Veau (Archives de médecine des enfants, 1898, p. 220) a opéré un petit garçon de onze ans qui, après une sus-condylienne ne pouvait en flexion dépasser l'angle droit. L'obstacle était dù à une saillie antérieure correspondant au siège de la fracture. Le fragment supérieur chevauchait en avant.

« Incision sur la saillie osseuse. Dénudation de l'os à la rugine. Section du fragment à sa base. Ablation d'un fragment long de 3 cent. 1/2. Suture cutanée... » Deux mois après, amélioralion considérable ; l'enfant peut porter lavant-bras en flexion aiguë et l’étendre complètement. Broca a pratiqué maintes fois l’abrasion du fragment diaphysaire (Obs. LXII à LXVII-

\ LXX, thèse de Trèves); deux observations de la thèse de Mouchet, avec résultats satisfaisants. ;

Le lieu de l'incision varie suivant le siège exact de la saillie osseuse, latérale interne ou externe suivant le cas.

Fractures des condyles. — La résection osseuse avec extirpation du fragment déplacé, c’est-à-dire du massif condylien semble ici indiquée quand la reposition ne peut être obtenue. Mouchet l’a employée avec succès dans plusieurs cas de cals vicieux du condyle externe : « l’un exubérant en avant jusque

| sur la trochlée gênait les mouvements (Obs. XXX VID: un autre vicieusement consolidé en haut et en avant gênait la supination (Obs. XXXIV); un troisième enfin, volumineux, laissait le coude dans une demi-ankylose (Obs. XXXVI). Tous ces malades ont été très améliorés par l'intervention chirurgicale. »

Ce sont surtout les cals vicieux saillants en avant qui limitant la flexion ou la supination sont justiciables de l’acte opératoire. La résection doit enlever tout ce qui met obstacle au fonctionnement. Elle sera par conséquent plus ou moins étendue ‘suivant les cas. Limitée dans certains à une sorte de nivellement, d’abrasion de la saillie osseuse, elle comprendra dans d’autres l’extirpation de tout le condyle. Gette ablation condylienne n’a pas d'importance; il ne peut en résulter qu’un léger inconvénient esthétique : l'attitude en valgus et parfois une certaine limitation des mouvements de pronation et de supination. Enfin, nous ne ferons que mentionner l’ablation du

fragment épitrochléen vicieusement enclavé.

Toutes ces opérations ont l'avantage d’être économiques, de réduire au minimum le sacrifice d'exérèse osseuse, et il est légitime de les tenter tout d’abord. Mais elles ne peuvent être efficaces que si la limitation des mouvements est sous la dépen: dance exclusive d’un obstacle osseux parfaitement localisé, si elle est due à la seule présence d’un fragment saillant au voisinage immédiat de l'interligne ou faisant cale entre les surfaces articulaires. Mais il arrive que Fobstacle ne soit pas aussi strictement limité, qu'il ne tienne pas uniquement au déplacement des fragments, mais aussi à la déformation plus ou moins

Da es

considérable de l'extrémitéé piphysaire ‘irrégulièrement hyperostosée. L'obstacle est alors constitué par le bloc irrégulier de l'épiphyse. Il ne peut ètre levé que par une résection de toute cette extrémité délormée.

Cette résection est le traitement héroïque des fractures terminées par ankylose à peu près complète. Nous n’envisagerons ici que la résection de l'extrémité inférieure bumérale seule, sans: toucher aux extrémités radiale et cubitale. Cette résection totale, outre qu'elle n’entré pas dans notre sujet, n’est que plus rare-

ment pratiquée. | , ‘

L'hémi-résection articulaire humérale s'impose toutes les fois que l'obstacle aux mouvements articulaires est impossible à lever par une ablation partielle; mais elle exige l'intégrité des mouvements de l'articulation radio-cubitale supérieure. Les résultats obtenus sont en général très satisfaisants si les soins postopératoires sont bien conduits. Il persiste presque toujours une déformation appréciable à la vue et au palper due à la saillie postérieure des extrémités supérieures des os de l’avant-bras, mais la mobilisation articulaire devient presque toujours suffisante. Les malades retrouvent à peu près tous leurs mouvements; leur bras, si l’on a respecté au cours de l'opération ligaments et insertions musculaires, est suffisamment solide malgré quelques mouvements de latéralité et l’enfant peut très bien s’en servir pour tous les usages. de la vie, ainsi qu'il ressort de 3 observations de Muller (Obs. VIT, VII, IX de sa thèse) où les enfants furent revus six mois, trois ans, un an après l'intervention. !

Mais cette résection doit être faite largement, sans ménagement vis-à-vis du périoste, sinon le résultat cherché risque de disparaitre et l'ankylose de se reproduire. Pour parer à celle-ci, une bonne méthode est celle de «l'interposition aponévrotique » où lon sépare par un plan aponévrotique les extrémités articulaires du bras et de l’avant-bras.

« Cette interposition, dit le Professeur agrégé Rocher à la Société d'anatomie de Bordeaux, séance du 29 décembre 1919, est indiquée dans les hémi-résections orthopédiques économiques

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