FOND CAR

dixième jour il ést déjà solide. Si la fracture n'a pas été réduite jusque là on peut encore sous anesthésie tenter de seneine en place les fragments, car le cal est encore malléable ; mais au quinzième ou vingtième jour les fragments sont définitivement soudés et la consolidation est faite : « Je ne cherche pas à réduire, nous dit notre maitre Veau (1); si je vois l'enfant plus de quinze jours après l'accident...». La précocité de l’intervention est donc un des points fondamentaux du traitement sanglant des fractures. Quand on opère dans les quelques jours ou dans la semaine qui suivent l'accident, la réduction opératoire se fait avec de grandes facilités; les tissus ne résistent pas quand on cherche à replacer les os dans leur position normale. Quand, au contraire, on intervient tardivement, les muscles se sont rétractés, les ligaments, les parties fibreuses ont changé leurs rapports et la main qui cherche à réduire éprouve des résistances parfois invincibles : Chaque jour de retard accroit d’un degré la difficulté de la réduction. En outre, en opérant tardivement, quinze jours ou davautage après le traumatisme, on trouve un périoste en pleine activité, des lambeaux déchirés pendent autour de l'articulation et des trainées d’ossification se forment à leur niveau. « Les ostéomes volumineux qui, plus tard, compliquent la fracture non réduite commencent à apparaitre. Leur présence n'est pas toujours décelée par la radiographie, car les cals fibreux sont perméables aux rayons X. Ils n'en sont pas moins un gros obstacle opératoire. Intervenir à ce moment, c'est créer une nouvelle cause d'irritation du périoste et favoriser la tendance fâcheuse aux proliférations exubérantes ». De là résultent les insuccès qui ont fait à l'intervention sanglante ses adversaires irréductibles.

Chazal, dans sa thèse, publie 11 observations de fractures traitées par l'intervention sanglante : % concernent des fractures récentes datant au plus tard de huit jours, et les résultats obtenus ont élé très satisfaisants : 7 concernent des fractures traitées trois semaines après le traumatisme ou plus

(1) Veau, Leltre-réponse du 9 décembre 1920,

tardivement, les résultats notés à longue échéance ont été les suivants : 3 résultats satisfaisarnits, 1 résultat médiocre, 3 mauvais. Dans les cas que nous publions également, les Observations VII, IX, X, XV, XVL, où les enfants ont été opérés respectivement neuf, cinq, douze et huit jours après le traumatisme, ont fourni dans l’ensemble de meilleurs résultats que les autres plus tardives : intervention après un mois et demi environ dans les Observations XII, XIV.

On voit donc, toutes choses égales d’ailleurs et en comparant entre eux seulement les cas identiques, tout l'intérêt d’une intervention précoce. :

Pour les fractures anciennes, au contraire, nous croyons qu'il faut attendre plusieurs mois avant de tenter l'intervention. D'une part, ce délai est nécessaire pour se rendre compte des progrès de la flexion. D'autre part, en intervenant trop tôt alors que la réaction périostique n’est pas encore épuisée, on risquera de donner comme un coup de fouet à l’activité ostéogénique du : périoste et l'obstacle risquera de ne disparaitre que pour quelques jours et de se reformer très rapidement. |

Mais parlois le chirurgien à la main forcée en quelque sorte. C'est le cas des enfants qu'on amène de la campagne deux à trois mois après le traumatisme avec une gène considérable de la flexion. Ne pouvant renvoyer l'enfant et lui imposer un second voyage parlois très long et dispendieux pour les parents, il pratique l'intervention. Les résultats risquent d’en ètre moins parfaits. d HV

Qu'il s'agisse d'intervention précoce ou retardée, les soins consécutifs sont d’une extrème importance et font pour une

bonne part les bons résultats. On immobilisera en appareil plâtré pendant une quinzaine de jours. Il ne peut être question de’ préconiser une méthode d'extension ou de flexion : il ne nous parait pas possible d'indiquer une attitude convenant à toutes les fractures: Chaque casréclame une technique particulière et le chirurgien choisira pour l’immobilisation la position qui . lui semblera assurer la meilleure coaptation. Au bout de ce temps la mobilisalion sera pratiquée avec beaucoup de ménagements

SO

pour ne pas provoquer la réaction du périoste, si irritable chez l'enfant. Toute douleur, d’ailleurs, engageraitcelui-ci à immobiliser sa jointure et retarderait les progrès : il faut s'abstenir de massage au niveau de l'extrémité inférieure de l’humérus. Si l'enfant est déjà grand et raisonnable, on lui fera exercer son coude luimême : il agira toujours avec modération, mais gagnera chaque jour un peu de terrain. Mais les bons résultats dépendent avant tout des soins qui suivent l'opération et d'une mobilisation bien dirigée; aussi laut-il être tenace et persister malgre les difficultés rencontrées : l'emploi de l’air chaud, en diminuant la sensibilité, en assouplissant la Jointure, en favorisant la résorption des épanchements articulaires est un précieux adjuvant, préparant la mobilisation, et atténuant les douleurs parfois très vives que l'on est obligéd'imposer au petit malade dans la lutte

7 4 avec son membre ankylosé.