OBSERVATIONS INÉDITES

Ces observations sont dues à l’obligeance de M. le Professeur agrégé Rocher, chirurgien de lhôpital des Enfants. Cas vus, examinés et radiographiés dans le service. ®

Ogservarion VIIL (Professeur agrégé L. Rocxer)

Fracture sus-condylienne du coude qauche. Enchevillement au neuvième jour

Roger D..., neuf ans et demi. Le 16 août 1942, tombe en jouant. Porte le bras en arrière pour se retenir; ne peut se relever seul à cause

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de la douleur intense de son bras gauche. Conduit à l'hôpital, on constate les signes d'une fracture transversale de l'extrémité inférieure de l'humérus. Le fragment supérieur est déplacé en avant et en dedans, soulevant la peau: le fragment inférieur projeté en arrière donne la déformation caractéristique en coup de hache. Vaste ecchymose au niveau du pli du coude. Compression humérale se traduisant par un affaiblissement du pouls radial considérable. Pas de compression nerveuse.

Le 19 août, opération : Incision sur le côté externe de l'articulation. On dégage le fragment supérieur el on régularise sa surface de fracture. La partie interne présente un bec pointant sous la peau et qu’on est obligé d'enlever pour réduire. Le fragment inférieur est difficile à libérer. On réduit et on fixe par une cheville passant par l’épicondyle. Autour du siège de la fracture se trouvaient de nombreux caillots provenant d’un volumineux hématome.

27 août. Hématome. Ablation des points de suture. La plaie s'ouvre en partie.

29 août. Par l'ouverture de la plaie, je fragment supérieur, déplacé en dehors, se montre en partie. La radiographie montre la cheville qui semble être en arrière de la diaphyse humérale.

16 septembre. Ablation'du fragment de l'humérus qui faisait saillie par la plaie. Ablation de la cheville. Suture aux crins. Drainage. Plâtre.

21 novembre. Mobilisation quotidienne du membre.

27 novembre. Application d’une bande élastique pour flexion discontinue.

17 décembre. Vu ja persistance d'une fistule laissant échapper quotidiennement une légère quantité de pus, on pratique sous anesthésie -chloroformique nn curettage au niveau du condyle. On retire un petit séquestre de 1 centimètre de long environ et de 2 à 3 millimètres d'épaisseur. }

Drainage. Pansement. Gouttière en carton.

Le 3 février 1943, l'enfant sort cicatrisé. Il peut mobiliser son avantbras. Mobilité : Extension limitée. Flexion 80° environ.

L'enfant n’a pu être revu.

Ogservarion IX (Professeur agrégé L. Rocer)

. Fracture sus-condylienne de l'humérus gauche. Reposition sanglante au cinquième jour. Résultat excellent ,

Charles R..., six ans, chute sur le coude, du haut d'une chaise, le 26 octobre 1913. Transporté à l'hôpital des Enfants, subit une tentative infructueuse de réduction. Appareil provisoire.

Le 27 octobre, entre à l'hôpital. Coude très enflé. Large ecchymose antérieure. Mouvements actifs de flexion de l'avant-bras sur le bras

impossibles; mouvements passifs très douloureux; mouvements de la

Ch! R..., sept ans et demi après l'intervention.

main et des doigts normaux. Essai infructueux de réduction sous anesthésie. Cette réduction est rendue impossible par suite d’interposition musculaire entre les deux fragments osseux. La radiographie montre une fracture sus-condylienne de l'humérus gauche.

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Le 31 octobre, intervention sous anesthésie au chloroforme. Incision à la partie antéro-interne du bras. Le fragment diaphysaire présente une pointe très acérée que l'on résèque. Sur cette pointe se trouvent les deux veines humérales que l'on coupe. La recherche du fragment épiphysaire est rendue très difficile par interposition de la masse du brachial antérieur entre les deux fragments. Résection de l'extrémité du fragment inférieur. Coaptation parfaite des deux fragments. [mmobilisation en gouttière de carton. Suites opératoires immédiates excellentes.

L'enfant est revu le 5 février 1921. Léger degré de cubitus varus. On ne sent aucune saillie au niveau de l'humérus. Tdus les mouvements sont normaux. Résullats anatomique et fonctionnel parfaits.

OssrrvaTion X (Professeur agrégé L. Rocxer)

Fracture compliquée de l'extrémité inférieure de l'humérus droit Reposihion au dixième jour. Très bons résultats

Albert D..., chute d’une fenêtre, sur le coude droit, le 25 août 1919. Application immédiate d'appareil plâtré, enlevé sept jours après.

Le 2 septembre, avant-bras à angle droit sur le bras. Coude déjeté en dehors. A la face postérieure, conservation des rapports normaux de l'olécrâne avec l'épicondyle et l'épitrochlée. À la face antérieure, par une ulcération de la dimension d'une pièce de { franc, issue, à la partie interne, du fragment supérieur constitué par la diaphyse humérale. Pas de lésions vasculaires ni nerveuses.

Le 4 septembre, : opération. Incision de 10 centimètres à la face interne du pli du coude. Le fragment supérieur est nettoyé à l'éther, régularisé à la pince gouge et réséqué pour permettre la réduction de la fracture. Fermeture partielle. Drainage aux crins. Plâtre en flexion à 90° et supination, |

Suites opératoires : suppuration légère.

17 novembre. Nouvelle intervention. Incision externe et curetlage d’un foyer périostique fongueux. Incision interne : Ablation d'un petit séquestre provenant de l'humérus. Curettage de la cavité. Hémostase ; suture partielle.

2 janvier 1920. L'enfant rentre dans sa famille. Il est revu le 28

février 1920. A ce moment, la flexion atteint 50°, l'extension 150° Pronation et supination normales. Axe du membre supérieur normal. Aucun phénomène paralytique. Résultat fonctionnel parfait, Très légère atrophie musculaire. |

Ogservarion XI (Professeur agrégé L. Rocmer)

Ankylose du coude droit consécutive à fracture transversale de l’humé-

rus. Légère paralysie radiale. Enchevillement au bout de trois mois. Guérison.

René S.. ., six ans et demi. Chute sur le coude, du haut d’une charrelle le 12 mai 1912. Fracture sus-condylienne : Immobilisation en gouttière de carton. Bains et pansements humides. Au bout de vingt jours, massage et mobilisation suivis d'une forte réaction inflammatoire. Nouvelle immobilisation suivie d’ankylose. Une radiographie (la 3°) montre à ce moment une formation osseuse en avant de l’extrémité inférieure de l’'humérus. É

Le 15 août 1912, ankylose à 120° environ. Atrophie musculaire assez peu marquée. Coude volumineux. On sent en arrière du pli de flexion du coude une formation osseuse correspondant à la partie exubérante du al vue sur la radiographie. Pas de paralysie. Pouls normal, sensibilité conservée. Essais de mobilisation douloureux.

Le 16 août, opération. On aborde par la voie latérale externe. Le fragment supérieur a subi une rotation telle que la partie correspondant à l’épitrochlée est projetée en avant. Cette portion, en proliférant en pleines masses musculaires, à contribué à former en grande partie l’ostéome antérieur vu à la radiographie, l’autre partie est formée par un arrachement périosté au niveau de l’apophyse coronoïde. On enlève en grande partie cet ostéome. Où replace en bonne position le fragment supérieur (après l'avoir réséqué, surtout à la partie interne) par rapport au fragment inférieur, On fixe par une cheville d'ivoire passant par l’épicondyle et pénétrant dans la diaphyse. Au cours de l'opération, l'articulation est ouverte. Avant-bras en demi-flexion et supination, immobilisé en gouttière de carton.

22 août. Le malade n’a que très imparfaitement ses mouvements dans le domaine du radial.

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27 août. Appareil plâtré. La plaie est cicatrisée. La radiographie montre l'excellente position des fragments. Examen des muscles : Radial droit perte de E. F. pour les extenseurs des doigts. Au galvanique ces muscles donnent D. R., mais la secousse galvanique n’est pas ralentie. Le 3 septembre, on éommence un traitement électrique.

26 septembre. Bras droit: Perte de E. F. du radial, au niveau de la gouttière humérale et des muscles qu'il innerve. D. R. au courant galvanique, sans lenteur de la secousse.

L'enfant sort le 18 octobre. Il est revu le 8 février 1921. A ce moment : Cubitus varus par luxation de la tête radiale en avant d'origine ostéogénique : hyperaccroissement probable du condyle externe par excitation due à la cheville et état de, luxation due à prédisposition traumatique (ouverture de la capsule au cours de l'opération).

Fonctionnement du coude normal malgré la luxation radiale. Amplitude conservée pour l’extension, la flexion, la pronalion, la supination. Grosse extrémité supérieure radiale se reposant spontanément dans les mouvements de flexion forcée; se luxant dans les mouvements d’extension, se réduisant dans la demi-flexion à 110° en pressant sur l'extrémité supérieure radiale qui subit le mouvement de touche de piano. Atrophie légère des muscles de l’avant-bras et du bras. Aucune trace de paralysie radiale. Résultat fonctionnel parfait. La radiographie montre la cheville qui n’est pas encore résorbée.

Ogservation XII (Professeur agrégé L. Rocer)

Ë é À Et ë UE Fracture sus-condylienne de l'humérus gauche. Consolidation vicieuse. Paralysie radiale. Reposition au quarantième jour.

Paulette G..., seize ans. Le 3 juillet 1919, chute de bicyclette sur le coude gauche. Essai de réduction, écharpe, massage tous les trois jours. Aucune amélioration. Se présente le 5 août à l'hôpital des Enfants. La radiographie montre une fracture sus-condylienne transversale de l’'humérus. Déjà le périoste décollé à la face postérieure de l’humérus a fourni un sautoir osseux volumineux.

Avant-bras en flexion à 90° sur le bras. Ecchymose s'étendant à trois travers de doigt au-dessus et au-dessous du pli du coude. Le tissu cellulaire sous-cutané est tumélié, induré et présente une certaine élé-

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vation de température locale. Une ulcération linéaire provenant de l’ecchymose occupe le pli du coude. Pouls normal, bien frappé. Paralysie des extenseurs de la main.

Examen électrique : Paralysie radiale. D. R. radial gauche.

Intervention le 12 août 1919. Incision curviligne de 12 cent. 1/2 région latérale externe du coude. Mise à nu du foyer de fracture. Un pont osseux de nouvelle formation unit le fragment inférieur à la diaphyse humérale et immobilise l'articulation. Section de ce pont osseux. Mobilisation du fragment supérieur soigneusement ruginé. Découverte du fragment inférieur qui est déjeté en bas et en dedans. Mobilisation. On implante le fragment diaphysaire dans une cavité osseuse toute préparée dans le fragment inférieur condylien. Pas de suture osseuse. Suture aponévrotique.et musculaire au catgut chromé. Suture au crin sur faisceau de crins. Immobilisation dans un plâtré à angle aigu. Suites normales.

22 août. Ablation des fils. 26 août. Ablation de l'appareil plâtré. Cicatrisation complète. Léger œdème. Avant-bras en demi-pronation. Paralysie radiale. Mouvements articulaires encore très limités, mais possibles. Attitude : angle droit. Massage et mobilisation.

L'enfant habitant Agen n’a pu être revue. Son médecin a fourni en janvier 1921 les renseignements suivants : Les phénomènes paralytiques ont complètement disparu. Pronation et supination normales. Limitation des mouvements de flexion et d'extension due à un butoir osseux. Flexion 90°. Extension réduite à 25 ou 30° à partir de l'angle droit. Amyotrophie moyenne de non fonctionnement dans certains

groupes musculaires.

Ogservarion XIII (Professeur agrégé L. Rocner)

Fracture du condyle interne de l'humérus droit. Excision du fragment au bout de quarante-quatre jours. Bon résultat. p

Fernande G..., huit ans et demi. Le 15 août 1919, chute d'âne sur le coude droil. Peut remuer le coude après l'accident. Compresses d’eau sédative. Bains. Massage électrique.

Entre à l'hôpital le 23 septembre pour limitation des mouvements du

OS

coude. Ecchymose au pli du coude. Extension 130°. Flexion 90°. Pas de déformation à la vue. À la palpation on perçoit au niveau de la région

sous-épitrochléenne le fragment fracturé basculé en dehors. Les mou-

Fernande G... Avant l'intervention.

vements passifs n’ont pas une amplitude supérieure aux mouvements aclifs el semblent gènés par le butoir constitué par le fragment condylien interne.

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28 septembre. Intervention. Anesthésie à l’éther. Incision 5 centimètres. Le fragment basculé constitué par une portion de la trochlée est ruginé, désinséré, excisé. Dimensions: 2° X1° 1/2 X° 1°. Forme triangulaire. Au-dessus eten arrière cartilage articulaireà nu. Reste une partie du fragment fracturé. Fermeture au crin en un seul plan. Immobilisation, gouttière de carton. Angle droit.

\ Fernande G... Après l'intervention.

2 octobre. Essai de mobilisation du coude dont la limitation des mouvements parait surtout due à de la contracture musculaire.

Le 17 janvier 1920, l'enfant quitte l'hôpital. Pronation et supination normales. Flexion 60°. Extension 170°. Pas de mobilité anormale. Coude solide.

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Ossenvarion XIV (Professeur agrégé L. Rocner)

Fracture du condyle externe de l'humérus qauche. Reposition au huitième jour. Guérison. Résultat fonctionnel parfait

Germaine S..., cinq ans. Le 44 août 1920, chute sur le coude en abduction.

19 août. Coude chaud et gonîlé, on sent à la face externe de l’interligne articufaire un noyau osseux gros comme une noisette qui correspond au condyle externe décollé et luxé. Pas de paralysie radiale. Mouvements actifs impossibles; passifs : flexion 45°; extension 170°. Conservation des mouvements de pronation et de supination. Etant donnés la date de l'accident et le type de fracture (fracture du condyle avec bascule et énucléation en dehors de ce condyle externe), on décide l'intervention.

Intervention. — Yncision sur la face externe de l'articulation. On trouve le fragment condyle externe situé de telle façon que la tranche de fracture regarde en dehors. Un premier essai de coaptation échoue parce qu'il s’interpose entre les deux surlaces osseuses un fragment de synoviale ou de capsule. Après excision de ce lambeau et rotation, complète imprimée au fragment condylien, la réduction de ce condyle est obtenue. Suture du périoste au catgut. Nettoyage de l'articulation pleine de caillots sanguins. Suture aux crins. Immobilisation à 75° dans une gouttière de carton.

24 août. Réunion par première intention, Mobilisation possible de 115° extension à 70° flexion. Pronation et supination presque normales.

Février 1921. L'enfant n'habitant pas Bordeaux n'a pu être revue, mais les renseignements sont excellents. L'enfant, dit la mère, est tout à fait guérie, se sert de son bras comme auparavant,’ on ne se douterait pas qu’elle y a eu un accident.

OBservarion XVI (Proïesseur agrégé L. Rocner)

Fracture sus-condylienne du coude gauche. Paralysie radiale. BReposilion au huitième jour. Résultat satisfaisant

Pierre M.., dix ans et demi. Le 11 mai 1920 tombe, le bras étendu, sur la main gauche. Conduit à l'hôpital deux heures après.

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L'avant-bras est en extension presque complète sur le bras. Ecchymose transversale au pli du coude. OEdème remontant jusqu’à la région axillaire. Impotence fonctionnelle à peu près absolue. L'olécrâne présente des rapports normaux avec l’épicondyle et l’épitrochlée. Mouvements passifs possibles. Mouvements de laléralité exagérés du côté malade. Crépitation au niveau du coude gauche. Pouls radial normal.

Main tombante. Extension spontanée sur l’avanf-bras impossible.

TD

Pierre M... après intervention.

Signes de. paralysie radiale. Tous ces signes font porter le diagnostic de fracture sus-condylienne de l'humérus avec paralysie radiale probable.

19 mai. Intervention. Anesthésie à l’éther. Incision latérale externe. Sur la pointe externe de l'extrémité inférieure de l'humérus s'enroule

le nerf radial, distendu, dilacéré, mais non rupturé complètement, I]

s'agit très probablement d'une section subtotale des fibres nerveuses. En conséquence, on ne croit pas utile de faire de suture nerveuse. La réduction de la fracture est assez difficile, mais est obtenue. Suture de l'aponévrose. Drainage filiforme. Suture de la peau. Coude fléchi à 40°. Appareil plàtré.

22 mai. Plaie rouge, œdématiée, avec un petit point de suppuration superficielle. Température 37,2. Pansements humides chauds.

25 mai. Disparition de l'œdème. Température normale. La radiographie sous appareil plâtré montre une réduction très convenable de la fracture. L'humérus est fixé à 50° sur l’avant-bras. Le 7 juin, l'enfant quitte l'hôpital.

7 juin. Raideur du coude. Limitation des mouvements de 30°, partant de 45° de flexion pour aller à 80°. Conservation des mouvements de pronation et de supination. L'examen radioscopique de profil montre une bonne réduction de l'extrémité inférieure de l'humérus, en prolongement avec la diaphyse et s’articulant bien avec le crochet olécranien. De face, cet examen ést gêné par la raideur du coude en Îlexion. Il semble qu’il y ait un déplacement de la diaphyse vers le côté externe,

à moins qu'il ne s'agisse d’une grosse prolifération osseuse due au

décollement périostique. :

Examen électrique : Membre supérieur gauche, E. F. légèrement diminuée pour le deltoïde. Plus notablement diminuée pour le biceps, le médian au coude et son territoire, le médian au poignet et son territoire, le triceps, le cubital au coude et au poignet et son territoire, abolie pour le radial et son territoire.

E. G. diminuée pour le deltoïde. Plus notablement diminuée pour Le biceps, le médian et son territoire, le cubitalet son territoire, sans inversion, ni lenteur, abolie pour le radial, très diminuée pour le territoire du radial, pas d’inversion, mais presque ambiguïté; secousse lente avec tétanos galvanique.

27 novembre. Nouvel examen électrique: E. F. très peu diminuée pour le médian et son territoire; diminuée pour le triceps; le radial très diminuée pour le territoire, diminuée pour le cubital et son territoire.

E. G., allongement de la secousse sans inversion pour le radial et son

terriloire. Ni inversion, ni lenteur pour le triceps; ni inversion, ni len-

LL MyE EE teur pour le cubital et son territoire. De même pour le médian et son . territoire. À Cet examen montre un progrès sur le précédent. L'enfant a été revu le 4 mars 1921, il est en parfaite voie de guérison. La flexion est presque normale. L'extension ne fait défaut que de quelques degrés.

Ogservarion X VI (Professeur agrégé L. Rocuer)

André T..., huit ans. Tombe en juillet 4913. des barres paralfèles et se fracture le coude. L'observation n’a pu être retrouvée : on trouve seulement trace du passage de l'enfant, qui entre à l'hôpital une première fois en février 1914 pour fracture du coude vicieusement consolidée. Une seconde fois en mai 1914 pour paralysie cubitale. IL est revu en février 1921. Coude dévié en baïonnette, avec inclinaïson de l'épiphyse humérale inférieure en dehors formant un angle de 140° avec la diaphyse humérale. Sous la cicatrice on sent le nerf cubital transposé én avant de l'épitrochlée. Il est probable que l’on a fait une libération du nerf cubital comprimé par la fracture. \

Actuellement, il ne persiste aucun trouble de la motilité, ni de la sensibilité.

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