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. ments, muscles et tendons de voisinage) par des jetées osseuses qui encerclent la jointure et en brident les mouvements. Cette puissance ostéogénique du périoste est en rapport avec l'intensité du traumatisme, mais nous croyons surtout qu'elle s’exa-

gère par le traitement intempestif et que dans la majorité des

cas une mobilisation passive trop précoce ou immodérée et le massage trop longtemps en honneur comme traitement de ces fractures en sont la principale cause.

De même l'arthrite traumatique ne nous retiendra pas longuement: résultat de la réaction inflammatoire articulaire, elle a pour conséquence l'organisation des exsudats épanchés à l’intérieur de l’article, la formation de dépôts plastiques, l’établissement d'adhérences fibreuses, processus qui entraînent au point de vue fonctionnel de la raideur articulaire. La réaction est plus ou moins vive, suivant l'intensité du traumatisme, suivant le degré de délabrement capsulo-synovial, suivant enfin la variété de la fracture : Minime dans les fractures extra-articulaires, elle est plus intense quand le trait pénètre dans l'articulation. Mais les phénomènes d'arthrite et la raideur qui en est la conséquence ne sont, en général, que temporaires; par une conduite appropriée, on arrive au bout de quelques semaines ou de quelques mois à réduire au minimum leurs effets néfastes.

Beaucoup plus importante dans la production des mauvais résultats est la consolidation des fragments dans la situation vicieuse par suite du défaut de coaptation exacte. Ce défaut tient à deux causes : la difficulté ou l'impossibilité de la réduction, la difficulté après réduction de la contention.

Même avec le secours de la radiographie qui montre les lésions, la direction du trait de fracture, l’état de déplacement des fragments et de l’anesthésie qui rend possible la palpation profonde du coude et permet toutes les manœuvres de réduction, celle-ci est souvent malaisée à obtenir par suite de la petitesse du fragment inférieur et du gonflement souvent considérable de la région. Les doigts arrivent difficilement à faire une bonne prise directe du fragment épiphysaire et à lui imprimer les mouvements qui conviennent pour que la surface de

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fracture réponde exactement à celle du fragment diaphysaire. Très souvent on est obligé de se borner à une réduction approximative et d’agir indirectement sur le fragment épiphysaire en tirant sur le squelette de l’avant-bras. Ces difficultés de réduction se retrouvent dans les sus-condyliennes basses, à petit fragment épiphysaire et à gros gonflement articulaire, lorsqu'il y a engrènement des fragments ou bascule du fragment inférieur telle que sa surface fracturée regarde à peu près en

‘avant directement, ou lorsque ce fragment inférieur pivote

autour de son axe, de teile sorte que l’épitrochlée, par exemple, | regarde directement en avant. « Dans ces cas, dit Mouchet, la seule intervention sanglante pourrait permettre de le remettre en place. »

Dans les fractures des condyles le fragment peut échapper à l’action des doigts quand il vient s’abriter sous la masse des muscles épicondyliens. |

Enfin, il devient presque impossible de sentir et par suite de réduire un fragment épitrochléen enclavé dans l'interligne articulaire.

En admettant vaincues les difficultés de la réduction, restent à surmonter celles de la contention. Il n’est pas exceptionnel que le déplacement une fois réduit tende à se reproduire lorsqu’on cesse les tractions et les pressions et cela surtout dans les sus-condyliennes. En effet, le plan de surface de fracture est oblique en bas et en avant; le fragment inférieur, attiré en haut par les muscles du bras qui agissent sur lui par l'intermédiaire des deux os de l’avant-bras, glisse facilement en arrière du fragment diaphysaire lorsqu'une force ne vient plus s'opposer à l’action des muscles du bras. « La difficulté, dit Muller, est le temps de remplacement des doigts qui maintiennent la réduction par l'appareil plâtré ». Pour appliquer celui-ci, il faut à un moment donné dégager les doigts qui pressent sur le fragment inférieur; c'est à ce moment que souvent le déplacement se reproduit. Enfin nous savons que par suite de la résorplion de l’ædème, ou pour d'autres causes, il n’est pas rare d'observer des déplacements secondaires sous le plâtre. Par suite de cette

VAE Dre double difficulté de réduction et de contention, la coaptation parfaite des fragments est chose rare dans les fractures avec déplacement. La conséquence en est une consolidation en position vicieuse, et c’est à cette soudure en mauvaise position qu'il faut attribuer avant tout les mauvais résultats. Les sus-condyliennes y sont spécialement exposées. Le fragment diaphysaire se soude en saillie devant l’épiphysaire et constitué une sorte . de butoir antérieur apportant à la flexion un obstacle insurmontable. C’est ce butoir qui constitue pour la grosse part la déformation locale des sus-condyliennes. D'autre part le déplacement des fragments dans le sens antéro-postérieur ne va pas en général sans deux autres déplacements : latéral tel que le fragment diaphysaire fait saillie en avant et latéralement, soit en dedans, soit en dehors, puis un déplacement angulaire à sommet, soit interne, soit externe, entrainant valgus ou varus. La soudure des fragments est ainsi triplement vicieuse et la lésion qui en résulte fort complexe.

De mème les fractures du condyle externe guérissent de façon défectueuse s'il persiste un déplacement antérieur du fragment s’interposant entre le cubitus et le fragment supérieur huméral.

Il n’est donc pas étonnant que certains chirurgiens non

confiants dans les résultats d’une réduction non sanglante aient cherché d’autres moyens plus efficaces de réduction et de contention. Il semble que, jusqu’à ces dernières années, on ait surtout cherché à restituer au membre sa fonction plutôt que sa forme. N'’est-il pas logique pourtant de penser que la forme de nos extrémités osseuses, les directions réciproques de leurs différents axes sont intimement liées et strictement nécessaires au bon fonctionnement des articulations. « La fonction crée l’organe » enseignait Claude Bernard. Il semble que l’on puisse dire avec autant de logique : Rendez à l'organe sa forme primitive et la fonction renaitra d'elle-même; affirmation confirmée en quelque sorte par la radiographie ; cette dernière, en effet, n'a pas montré seulement qu'il était très difficile de bien réduire, mais aussi que les coudes où persistait une grande limitation des mouvements avaient été mal réduits.

Une conclusion S'imposait donc: Il faut coûte que coûte éviter les mauvaises réductions. Si l’on ne peut remettre les fragments en contact et si l’on est convaincu que la persistance du déplacement nuit au retour des mouvements, il faut ne pas chercher le succès dans une rmmobilisation du coude, mais recourir à une intervention sanglante. Les résultats chtenus plaident en faveur de cette affirmation.