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Au point de vue symptomatique, nous ne relevons rien de nouveau. Cependant, il est intéressant de rapprocher ces deux observations, car elles présentent beaucoup d’analogie.

D'abord, ce sont deux cas bien nets de saturnisme chronique. On y retrouve, en effet, les symptômes cardinaux : troubles de la nutrition, anémie, cachexie, goutte et enfin douleurs abdominales; il est vrai que dans le deuxième cas le liséré manque, mais nous savons qu'il n’est pas constant et qu’il peut manquer dans des cas bien typiques. Donc, voilà deux cas bien caractérisés par les manifestations locales et générales.

Mais ce qu'il y a de plus intéressant, c’est qu'ils apportent une preuve irréfutable à la réalité de ce genre d'intoxication. Si, en effet, dans le premier cas, les manifestations persistent, c'est qu’on° a laissé dans le tibia le seul coupable de tous les désordres. Vient-on à le supprimer, tout disparait comme par enchantement.

Considérons, au contraire, le malade de Choyau : la balle reste et les symptômes persistent. |

Nous pouvons rapprocher de ces deux observations celle-ci, rapportée par Küster et Lewin, qui présente en outre ceci d'intéressant que les accidents ne se déclarent qu'après dix-sept ans de séjour de la balle dans l'organisme.

OgservarTion VII (Kusrer und Lewin, in Langenbecks Archiv, Bd 43)

Un soldat reçoit, à Mars-la-Tour (16 août 1870), une balle dans la jambe droite, au-dessous du genou. Pas d'exploration, pas de suppuration. Guérison de la plaie fin octobre.

Dix-huit ans après, en 1888, surviennent des accès de colique, de l’amaigrissement, de l’anorexie, de la constipation et, en même temps, du tremblement des mains : liséré gingival. On examine les urines où l’on décèle des traces de plomb.

L'intervention est décidée. Le #4 janvier 1889, ouverture de l’article.

Sous les cicatrices, le périoste est déjà gris bleuâtre, incrusté de corpus-

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cules que lon retrouve dans l'os, lequel est gougé jusqu'à une profondeur de 1/2 centimètre. Sur le bord interne, une incision met à découvert un noyau fibreux gros comme un haricot, bleuté par incrustation de particules de plomb. La tête du tibia, juste au-dessous du cartilage articulaire, est parsemée de lamelles noir bleuâtre; le tissu osseux, ramolli, présente en plusieurs endroits l'éclat du plomb.

A la suite de l'intervention, peu à peu, disparurent tous les symptômes saturnins.

En 1890, le malade allait tout à fait bien.

Ceei élant posé, il nous est permis de faire quelques remarques relativement aux projectiles de guerre en plomb présents dans les lissus.

C'est qu'en effet la position du projectile dans l'organisme joue un rôle important dans la genèse des accidents. Pourquoi, en ellet, les symptômes d’empoisonnement sont-ils relativement rares ? C’est que lorsque les projectiles séjournent dans les tissus musculaires, il se produit une inflammation qui isole le corps en l’enkystant dans un manteau fibreux, relativement pauvre en vaisseaux, qui rend à peu près nul le contact avec le sang et la lymphe chargés spécialement de transporter les molécules plombiques à travers l'organisme. Aussi, chez les blessés, la genèse des accidents est facile à suivre. À son entrée dans l'os, la balle $’est subdivisée en un grand nombre de parcelles qui se sont incrustées dans le périoste et dans l'os. Or, nous savons que l'os, et spécialement la moelle, sont riches en sang el en vaisseaux lymphatiques qui sont répandus dans les canaux de Havers et de Wolkmann. Nous savons également que la surface interne du canal médullaire est en contact intime avec les vaisseaux de la moelle. Si donc le projectle entre dans l’os ou dans la moelle, il est presque certain qu’un empoisonnement saturnin doit arriver fatalement et avec plus de chance que s’il reste dans le tissu musculaire. Du jour, en effet, où la vascularisation de la cicatrice le met en contact avec Îles vaisseaux, il peut se dissoudre et envahir l’économie.

Il y a également lieu de parler ici d’une seconde condition

qui a joué un rôle incontestable dans la production d'accidents saturnins consécutifs à la rétention d’une quantité relativement minime de plomb; nous voulons parler de l’état de division extrème dans lequel se trouve le métal toxique, état de division qui a multiplié sa surface de contact et par le fait même en à facilité la résorption. Il y a peut-être là aussi une explication de la rareté du cas d'intoxication par projectiles de guerre. C’est qu’en effet, aujourd'hui, on ne pourra le citer qu'à titre exceptionnel, vu l'absence de fragmentation des projectiles et l'étendue relativement petite de la surface de contact avec les parois de la surface d'absorption.

Pour augmenter la vitesse et la force de pénétration, les nations préfèrent employer des projectiles de petits calibres (7 millimètres à 9 millimètres en général). Ceux-ci sont recouverts d’une chemise en nickel ou de tout autre métal très résistant.

Le chirurgien anglais, M. G. Davis, qui à eu l’occasion d'étudier leurs effets sur place, nous dit que ces projectiles sont relativement anodins, vu leur force de balistique et leur petite dimension: si la distance est faible, le corps est simplement traversé, le trajet est direct ; si la distance est grande, le trajet est encore simple, mais il n’y a pas de grands dommages considérés au point de vue de désordres mécaniques, plus de déformation, plus de fractures vicieuses.

Une de ses conclusions a attiré notre attention : il dit, en effet, si la fonction d’un membre ou d'un organe quelconque ne doit pas être gènée, il ne faut pas intervenir ou du moins s'abstenir le plus longtemps possible. C’est, en effet, un corollaire de nos réflexions de tout à l'heure, les désordres mécaniques sont seuls à considérer aujourd'hui. Mais la conclusion admet des réserves quand il s’agit des balles dum-dum dont le même chirurgien à eu l’occasion d'étudier les effets sur place : « À Tschittal, les soldats anglais avaient le fusil Lee- Metlord qui ressemble au fusil d'ordonnance allemand, modèle 88. La balle est de 7 millimètres e& à un noyau de plomb recouvert d’un manteau de nickel. Avec ces balles, les Anglais

ne parvenaient pas à arrêter l'assaut de l'ennemi. L'idée leur vint de sortir le bout du manteau et de laisser le noyau de plomb faire saillie. Le procédé eut l'effet désiré, car en perçant le corps le noyau de plomb se répand comme un champignon et fait éclater le manteau en produisant des blessures terribles. »

En nous plaçant à notre point de vue (laissant de côté les effets mécaniques) nous constatons que les conditions requises pour provoquer l’intoxication saturnine sont éminemment remplies.

Mais on en aura une idée plus nette avec l’observation personnelle rapportée par Nimier et Laval qui vient à point démontrer la justesse de nos réflexions de tout à l'heure : accidents graves, malgré une petite quantité de loxique, mais division extrème de ce dernier.

OBservaTION VIIL (Ninier et Lavar, Le Caducée)

Il s’agit d’un officier de marine qui dans les premiers jours du mois d'août 1900 reçut presque à bout portant (accidentellement) une charge de petits plombs n° 9 dans la paume de la main gauche. Le trou de sortie était situé à la partie postérieure de Pavant-bras, au niveau de l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs. Les orifices d'entrée et de sortie furent débridés aussitôt après la blessure ; on put extraire ainsi un grand nombre de plombs.

Le 3 septembre, M. X... fut pris de violentes coliques abdominales qui ne s’accompagnaient ni de vomissements ni d'évacuation et qui durèrent pendant huit jours sans discontinuer. Tous les traitements restèrent inefficaces. En même temps, on observait sur les bords des gencives un liséré noiràtre, les dents étaient légèrement déchaussées et ébranlées. La salivation était abondante et d’un goût fade.

Du 15 novembre au 4 décembre, trois accès de coliques intenses avec vomissements d’une durée moyenne de quatre jours.

Le 5 décembre, voici le résultat de l'examen :

Deux plaies fistuleuses correspondent aux orifices d'entrée et de sortie, l'une à la paume de la main et l'autre à la face postérieure de Pavant-bras.

La pronation et la supination sont très limitées ainsi que les mouvements spontanés des doigts. Urines normales.

En présence de signes très manifestes d'intoxication, la radiographie ayant été prise, l'intervention est décidée.

On trouve dans la main quelques débris de plomb infiltrant laponévrose palmaire et les tissus profonds. La tête du cubitus est évidée en partie.

Dans le bras, on gratte l’aponévrose superlicielle infiltrée de poussière de plomb. Encapsulés dans la couche sous-périostique du cubitus, on découvre des plombs n° 9, déformés, polyédriques. La poussière qui infiltre les tissus est enlevée par frottement avec des compresses de gaze. Le poids du plomb recueilli dosé par le pharmacien Georges est

de 1 gr. 638.

Dans les jours qui suivent, l’état général s'améliore, plus de coliques, le liséré du plomb s’atténue progressivement. Il reste au malade une difficulté du mouvement des doigts, surtout du côté de la main opérée où ces mouvements sont limités et douloureux.

Le 26 décembre, le liséré gingival a totalement disparu.

Le 5 janvier, traitement électrothérapique pour combattre l’atrophie musculaire des deux membres supérieurs, surtout marquée à gauche.

A droite, légère diminution de la force de flexion de l’avant-bras et

de préhension des doigts. L'atrophie porte, surtout de ce côté, sur les muscles interosseux et les éminences thénar et hypothénar.

Du côté gauche, tous les muscles sont atrophiés d'une façon notable. Les mouvements de flexion et d'extension des doigts sont très limités. La flexion complète de ces derniers ne peut ètre obtenue que passivement. L'extension même passive n'est pas complète. IL existe des rétractions des fléchisseurs qui s'opposent au redressement des doigts. Grâce à l'électricité, les mouvements des doigts de la main et du poignet deviennent plus étendus. L'atrophie musculaire diminue de plus en plus.

Le 8 février, le malade part en convalescence, n'ayant plus aucun phénomène général el ne présentant plus localement qu'un peu de difficulté dans le mouvement des doigts.

Maintenant que nous avons démontré que des phénomènes toxiques après les coups de feu pouvaient amener des accidents et que leur nature est réellement saturnine, nous nous sommes demandé s'il n’y avait pas certaines conditions pathologiques présidant à léclosion des accidents et faisant le rapprochement avec le salurnisme professionnel, il n’y aurait pas analogie de développement. En d’autres termes, certaines conditions généralesne favoriseraient-elles pas l'attaque et l'absorption du métal.

Nous savons, en effet, que lintoxication est considérablement accrue par les fautes contre l'hygiène : dans beaucoup de corps de métier, le saturnisme pourrait êlre très souvent évité gràce à l'emploi de quelques précautions.

L’alcoolisme favorise considérablement l'empoisonnement par

le plomb. Certains auteurs ont été jusqu’à soutenir que lalcoo-

lisme est, en réalité, la cause presque unique du saturnisme et que sans intoxication alcoolique lintoxication par le plomb est impossible. D'une manière générale, toutes les infections, syphilis, tuberculose, paludisme, toutes les intoxications mettent l'organisme en état de moindre résistance et rendent ainsi plus facile l’empoisonnement. Il en est de même du surmenage.

Sous ce rapport-là, les individus cités par Braatz et Choyau semblent placés dans des conditions tout à fait favorables et leurs observations sontsuggestives. Dans le premier cas on aaffaire à un homme abatlu par une suppuralion qui à dù contribuer au développement de la cachexie et de son anémie. Ce patient se débat dans une sorte de cerele vicieux, la suppuration qui s'est établie a développé une septicémie plus ou moins grave qui l’a mis dans un état de moindre résistance, car chez lui deux causes de déchéance semblent se donner la main pour abattre son organisme déjà si éprouvé, suppuralion et intoxication : chez lui était pour ainsi dire réalisée une intoxication expérimentale

Dans le deuxième cas, nous avons affaire à un homme qui à eu des manifestations eczémateuses généralisées. Nous savons que leczéma compte comme une manifestation de larthrilisme

ainsi que la lithiase urinaire.

LS

Tout porte à croire qu'il y a une modification des liquides organiques contribuant à assurer l’intoxication.

Leur acidité favorise la solubilisation et l'absorption la plus intense. ;

Que résulte-t-il de toutes ces observations. C’est que l’'empoisonnement par le plomb séjournant dans le corps à la suite de coups de feu est une chose rare. Et c’est cette rareté qui l’a fait négliger par les médecins.

Cependant, cette individualité pathologique est très grave et mérite d'être étudiée spécialement.

Il se peut très bien que, vu leur méconnaissance, la nature des symptômes de ce genre d'intoxication ait passé inaperçue à l'examen de beaucoup de médecins et que là seulement réside la cause du petit nombre d'observations connues.

Cependant, nous voyons, d’après les observations citées, que cet empoisonnement est réel et qu'il faut toujours compter sur sa possibilité.

Celui-ci n'arrive pas toujours, mais, dans certaines circonstances, il peut se produire et devenir fatal pour le patient.

Mais c’est surtout en thérapeutique que cette connaissance a de l’importance, car lorsqu'on fait un diagnostic hâtif on peut, en enlevant le métal vénéneux, préserver le patient des dangers prochains. Cependant, je n'irai pas jusqu'à dire que la suppression totale d'agents de l’intoxication est indispensable. Dans quatre des observations citées, rien ne fut moins certain que l'extraction totale des grains de plomb, bien que la guérison ait été obtenue.

ne faut donc pas se livrer à des interventions par trop périlleuses ou même à des extractions qui devraient entrainer trop de dégâts, car le traitement général contribue aussi pour une large part à la guérison. Néanmoins, quand le traitement est indiqué, il doit consister en l'ouverture de la plaie ancienne et l’extraclion des fragments de plomb, en même temps que l’ablation des tissus malades.

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