ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L’anatomie pathologique de Pinvagination intesünale d'origine tuberculeuse ne diffère pas de celle des invaginations qui reconnaissent une autre éliologie. À part quelques modifications intimes dues à la nature des lésions qui la déterminent et que nous étudierons à la fin.de ce chapitre, la disposition des parties est la même et la définition, que Cruveilhier donne de l’invagination, établit nettement la constitution anatomique de cette lésion. « Ce mode de déplacement du canal intestinal, dit-il, consiste dans l’introduction ou l’intussusception d’une portion d'intestin dans la portion qui lui fait suite, de telle sorte que la première portion est engaînée dans la deuxième à la manière d’un doigt de gant ».

C’est, en effet, ce qu'on constate à l'ouverture de l'abdomen d’un malade atteint d'invagination : audessous d’une partie du canal, tantôt très distendue ou hypertrophiée et tantôt à peine modifiée, se trouve un changement brusque d'aspect et cette

partie plus dure et formant une tumeur quelquefois volumineuse recoit l’autre dans son calibre. M. Lemaistre a comparé assez justement l'aspect ainsi offert à celui que donne parfois à la tige d’un jeune arbre la saillie exubérante d’une greffe ancienne. Une partie de l'intestin semble s’engouffrer directement dans l’autre et cette anse dilatée, avec les parties qu'elle contient, constitue l'invagination.

Pour“se rendre exactement compte de ia disposition des parties, il est nécessaire de faire une coupe longitudinale. Cette section dans le sens de la longueur nous montre de chaque côté d’un canal central, et parallèles entre elles, trois parois intestinales.

C'est cette coupe que nous avons schématisée sur notre figure et qui représente les trois cylindres d'intestin superposés.

Rappelons rapidement leur disposition, ce qui nous permettra de mieux en saisir l'anatomie pathologique et ses lésions.

Nous trouvons successivement, en allant de dehors én dedans :

1° Un cylindre externe ou gaîne extérieure ou. couche imvaginante, c'est la gaine.

2 Un cylindre moyen qui se continue avec le cylindre externe et le cylindre interne.

3° Un cylindre interne, le plus central, dit portion invaginale ou paroi interne de l'invagination.

Ces deux derniers constituent dans leur ensemble anse invaginée où boudin de l'invagination.

Au point de jonction des différents cylindres, on trouve :

L° La tête d'invagination formée par le repli cir-

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culaire de continuité entre les cylindres interne et moyen.

2° Le ‘collier, formé par le repli circulaire de continuité entre les cylindres moyen et externe.

Il est facile de se rendre compte de la disposition de ces parties sur la planche que nous avons jointe à ce chapitre.

Le cylindre externe a été sectionné longitudinalement au-dessous du collier et le boudin de l'invagination à été relevé latéralement. Sur ce boudin se voit, en À, une ulcération tuberculeuse.

D’après ce qui précède, il est facile de se rendre compte des rapports anormaux qu’affectent maintenant les surfaces de l'intestin. Le cylindre externe possède une face séreuse, libre, et a conservé ses rapports avec les organes contenus dans l'abdomen, sa face muqueuse répond à la face muqueuse du cylindre moyen. La séreuse de ce dernier cylindre ést adossée à celle du cylindre interne dont la muqueuse répond à la lumière diminuée de l’inteslin.

C'est là la forme ordinaire, à trois cylindres, de l'invagination ; mais il peut se faire que ces cylindres, à leur tour, s’invaginent dans la portion de l'intestin qui leur fait suite et créent ainsi une forme plus complexe. C'est cette forme que Rafinesque désigne sous le nom d’invagination double et que nous avons pu constater chez l’un de nos malades.

Quant au siège de l'invagination, il est assez variable, bien que son point de départ soit à peu près toujours le même. On le voit en effet occuper tour à tour la fosse iliaque, les flancs, la région

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sous-hépatique et même, dans un cas, devenir fran-

chement épigastrique. Cela tient plus à la marche de l'intestin qu'au siège des lésions qui l'ont déterminée. Les lésions tuberculeuses intestinales ont, comme foyer de prédilection, la portion terminale de l'intestin grêle et c'est presque toujours à ce niveau que se produit le commencement de l'invagination : nous avons vu précédemment que l'ulcération tuberculeuse agissait comme épine irritatrice pour déterminer un spasme de l'intestin’à ce niveau et produire l’invagination. Qu'il s'agisse d’une invagination aiguë et que des phénomènes congestifs et inflammatoires provoquent une certaine adhésion des cylindres entre eux et l’invagination s'arrêtera là dans son évolution : nous aurons un type iléo-cœcal, de longueur peu étendue et à siège iliaque. Mais que ces phénomènes aigus fassent défaut et l’invagination continuera sa marche. Progressivement, l'iléon et le cœcum s’invagineront à leur tour dans le colon, la tumeur deviendra sous hépatique, puis épigastrique, et nul doute que, sans l'intervention, tout le gros intestin puisse venir faire saillie à l’anus. Le siège peut donc être différent, suivant la nature et la marche de l'invagination, mais son point de départ se localise toujours au niveau des ulcérations tuberculeuses.

Nous allons examiner maintenant les différentes lésions que déterminent, sur les anses intestinales, cette nouvelle disposition.

Les résultats, fournis par les interventions chirurgicales et les autopsies, nous offrent aussi, en ce qui touche aux altéralions intimes des invaginalions, des différences extrêmes, Tantôt l'intestin,

ÉPANCGHE II.

A. Muqueuse. Ses altérations en approchant de l'ulcération. — A la limite de B la musculaire mucosæ détruite par places. B. Sous-muqueuse. Turgescence des vaisseaux. Follicules tuberculeux.

C. C’,. Couches musculaires. Se dissociant et se perdant au niveau de l’ulcération.

D. Sous-séreuse. Son épaississement néo-membraneux.

E. Ulcération. Membrane pyogénique tuberculeuse avec un gros tubercule à moitié caséeux.

facile à replacer dans ses rapports normaux, ne présentera pour ainsi dire pas de lésions anatomiques, en dehors de quelques petites ulcérations tuberculeuses; tantôt, au contraire, les diverses parties constituantes de l’invagination seront frappées de lésions inflammatoires graves et quelquefois même d’une véritable gangrène.

Ces derniers cas sont les seuls intéressants au point de vue anatomo-pathologique et ce sont eux que nous allons envisager dans là description des lésions que présentent, à des degrés divers, les différentes parties de l’invagination.

Les lésions réactionnelles ne sont pas les mêmes sur les trois cylindres; le cylindre externe est le moins altéré : il présente une dilatation à peu près constante, due au boudin d'invagination qu'il contient, et parfois semble absolument indemne de toute lésion. Mais, plus souvent, il est considérament épaissi, sa surface séreuse porte des lésions de péritonite, quelquefois un véritable semis de granulations tuberculeuses. Très rarement on trouve des brides ou des fausses membranes avec agglutination des anses, comme cela se produit dans d’autres formes d'invagination. Les autres tuniques sont infiltrées et rougeûtres et la muqueuse ellemême est assez souvent ulcérée par suite de la pression que lui font supporter les cylindres invaginés.

Mais c'est surtout le boudin d'invagination qui est le siège d’altérationsimportantes. Les lésions varient depuis la simple congestion jusqu'aux phénomènes de gangrène.

A la coupe, les parois sont très épaissies et peuvent atteindre 2 et 3 centimètres ; cette épaisseur se

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continue au-delà du rétrécissement et se termine en decà. Leur coloration rouge foncé est occasionnée par l'énorme infiltration de sang qu'on trouve dans toute leur épaisseur. Par suite de la stricture qu’exerce le collier de l’invagination, non seulement le sang, mais aussi la lymphe ne peut plus circuler, ce qui occasionne un œdème considérable du boudin ‘et cet énorme gonflement. Cette augmentation de volume peut permettre quelquefois de reconnaitre les différentes tuniques intestinales : la tunique celluleuse très épaisse, lardacée, ainsi que la tunique sous-séreuse.

Sur la muqueuse on reconnaît à la loupe et même à l'œil nu des ulcérations d’étendue et d'origine variables : tantôt ce sont de simples ulcérations mécaniques occasionnées par la stase des matières, tantôt ce sont de véritables ulcérations tuberculeuses : tubercules ouverts et reconnaissables par leur fond jaunâtre, leur bord déchiqueté et les granulations qui les avoisinent. Tout cela recouvert d’une couche de matières muqueuses plus ou moins modifiées et mélangées à des matières fécales et à du sang.

Enfin, la gangrène peut apparaitre, le plus souvent partielle ; la teinte ecchymotique, la couleur violacée Où noir verdàtre des parties indiquent limminence du sphacèle.

Les segments de l'intestin sus et sous-jacents à linvagination peuvent présenter des altérations: le bout supérieur est ordinairement distendu et congestionné, parfois notablement hypertrophié ; le bout inférieur, plus ou moins affaissé par la diminution des matières, peut présenter une coloration