DIAGNOSTIC

La question la plus importante el en même temps la plus délicate est certainement celle du diagnostic. Cependant, il est juste de dire qu’elle est loin de présenter actuellement les sérieuses difficultés qu’on lui reconnaissait autrefois. En 1835, Grisolle, dans le Bulletin de la Société anatomique de Paris, prétendait que « les invaginations intestinales, surtout celles qui revêtent la forme chronique, sont des maladies les plus difficiles à reconnaître ». Il nous suffit de jeter un coup d'œil sur les observations publiées à ce sujet, pour voir Combien les erreurs étaient alors fréquentes.

Il n’en est plus ainsi heureusement depuis ces dernières années et dans le plus grand nombre des cas on peut porter un diagnostic précis. « Si la maladie peut encore passer inaperçue, c'est que, lattention n'ayant pas été suffisamment attirée sur son existence, sa probabilité ne s’est pas présentée à l’esprit ». Jalaguier considère même le diagnostic comme exemptde difficultés si l'on pense à la possibilité de l’invagination.

Cette opinion peut sembler exagérée, de primeabord, mais cette impression s’efface en présence du complexus symptomatique qui se dégage nettement de l’ensemble des faits que nous venons d'étudier.

Après un début toujours rapide et en même temps brusque, toujours marqué par une douleur spéciale, l'invagination présente une réunion caractéristique de symptômes physiques, sensitifs et fonctionnels. Des phénomènes douloureux, intermittents ou paroxystiques ; des vomissemeuts alimentaires d'abord, puis bilieux, rarement stercoraux ; l'arrêt complet des matières et des gaz ou dans des formes moins accentuées, des alternatives de diarrhée et de constipation; des selles quelquefois muco-sanguinolentes ; l'existence d'une tumeur appréciable à travers la paroi abdominale, Gffrant des caractères spéciaux et parmi eux une progression régulière, tels sont les signes capitaux qui mettront sur la voie du diagnostic. Ajoutez à cela les phénomènes généraux qui se traduisent par une altération profonde de la santé, une dépression extrême et un état de cachexie parfois très avancée et vous aurez le (ableau complet de cette affection.

Ces symptômes, cependant, ne sont pas pathognomoniques de linvagination:; il y en a qui lui sont communs avec d'autres affections, et si le médecin peut se baser sur leur réunion pour poser un diagnostic ferme, il sera parfois embarrassé en l'absence de certains signes et la confusion sera possible avec d'autres maladies.

Ce sont ces cas que nous allons maintenant envisager et de l'étude de leurs symptômes principaux,

nous essaierons d'en dégager le diagnostic différentiel.

Parmi les maladies que l’on peut confondre avec linvagination, nous ne mentionnerons que celles qui peuvent véritablement devenir un sujet d'erreur. Il nous à paru inutile, en effet, de mettre en parallèle un certain nombre d’affections comme les coliques de plomb, les coliques hépatiques, certaines maladies d'estomac qui peuvent plus ou moins simuler le tableau de linvagination et qu'un simple éveil d'attention empêchera de confondre avec elle. Mais où la difficulté devient plus sérieuse, c’est lorsqu'il s’agit de distinguer l’invagination des différents étranglements ou rétrécissements de l'intestin.

En présence de phénomènes d’occlusion, l'esprit est tout d'abord naturellement porté à se demander s1lmnensSenmirouve pas ten présence d'un de ces multiples accidents abdominaux tels que volvulus, étranglements par brides péritonéales, par diverticules ou entéroptose où d’un rétrécissement traumatique ou spécifique.

Le diagnostic sera néanmoins possible, car le volvulus, pas plus que les étranglements par brides ou diverticule ne donnent cette sensation d’une tumeur allongée, régulière, mobile et bien limitée. La constipation est absolue, complète, ce qui n’est pas un symptôme constant dans linvagination et ils ne s’accompagnent jamais du rejet de mucosités sanglantes que nous avons signalé comme signes possibles de cette affection.

Les rétrécissements de l'intestin présentent, eux aussi, des symptômes un peu différents : l'aspect

des selles, solides, rares, filées ou aplaties ; le baïlonnement très prononcé; labsence de tumeur en général; la douleur, qui n’a ni la même forme, ni le même degré, éclaireront le diagnostic que viendront appuyer les antécédents dont la connaissance ici joue un rôle très important. On trouvera, dans le passé du malade, une entérite ulcéreuse simple, des signes de syphilis, une hernie ancienne réduite avec où sans opération, des antécédents tuberculeux, des plaies ou d’autres lésions de l'intestin.

La palpation du ventre et la constatation du boudin allongé, jointes aux autres signes propres à l'invagination, permettront d'éloigner le diagnostic de dysenterie.

S'il s’agit d'obstruction par tumeurs fécales ou par vers intestinaux, fait d'ailleurs assez rare, l'examen attentif ne révélera Jamais cette forme cylndrique, régulière et allongée de la tumeur, ni cette sorte d’érection, de fermeté qui s'accroît par la malaxation. Les autres phénomènes sont moins graves, la douleur n'est pas aussi intense et le ballonnement est assez fréquent.

Il en est de même du cancer de l'intestin : les accidents qu'il occasionne présentent des différences assez notables avec ceux de linvagination. La douleur est peu intense et ne revèt pas cette forme de véritables coliques ; la tumeur est dure, inégale, irrégulière; on trouve du sang dans les évacuations, mais ce sont ou de simples stries sanguinolentes ou des caillots noirâtres, d'aspect marc de café, mélangés à des matières el caractéristiques. Un point qui pourrait laure errer le diagnostic, c'est l'aspect cancéreux, la teinte terreuse du malade atteint

d'invagination. Mais, dans le cancer, la cachexie est plus profonde et plus vraie et le médecin sera mis sur la voie par les caractères de la tumeur et de la douleur.

Le diagnostic de l'invagination et de l’'appendicite, surtout s'il s’agit de jeunes sujets, peut présenter de plus sérieuses difficultés et il est ici très important à faire, étant donné que l'intervention sera toute différente, suivant le cas qui l’aura nécessité. L’erreur est assez facile à commettre et, pour l’éviter, on basera son diagnostic sur les considérations suivantes que nous trouvons signalées par M. Trouvé:

1° La tumeur, dans l’appendicite, est plus empàtée, moins nettement délimitée et surtout on constate un véritable plastron de la paroi abdominale adhérent à la tumeur. Dans l’invagination, elle est plus nettement limitée, mobile, et n’adhère Jamais à la paroi antérieure de l'abdomen.

2° La douleur, au lieu d’être diffuse, est nettement localisée dans l’appendicite.

3° Elle ne s'accompagne pas de selles sanglantes. Ajoutons à cela que la sensibilité à la pression, peu accentuée dans linvagination, est très exquise au niveau de l’appendice lorsque celui-ci est enflammé.

On pourra aussi se trouver en présence d’une péritonite tuberculeuse, qui pourra exister seule ou avec une invagination et dont les symptômes masqueront ceux de l'invagination si elle existe ou pourront y faire songer alors qu’elle n'existe pas. L'erreur, dans ce cas, ne nuira pas à la thérapeutique puisque la laparotomie, qu'on praliquera pour la recherche de Pinvaginalion, constitue le traitement chirurgical de la péritonite tuberculeuse,

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De mème pour les cas où le chirurgien aurait pu confondre l’invagination avec un volvulus où un étranglement par brides. Au point de vue de l'indication d'intervenir, il n'importe pas essentiellement d’avoir posé le diagnostic puisque l'intervention est la même et que les phénomènes d'obstruction conduisent à la laparotomie médiane, quelle que soit leur cause’

= Gil =