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nomènes du début, déterminés par l'existence dun polype, l'affection se révèle par la formation d’une tumeur offrant les mêmes caractères que ceux précédemment décrits au sujet de l’invagination aiguë, mais tumeur moins sensible, amenant des crises moins douloureuses, et pouvant évoluer avec l'allure d’une obstruction incomplète ou intermittente.

Les vomissements n’existent pas toujours, le ballonnement du ventre est passager, la marche des accidents moïns rapide et à fréquentes rémissions. Mais, après une période plus où moins longue, quelquefois après quatre, cinq, six, mois, le malade tombe petit à petit dans un état d’affaiblissement que rien ne peut vaincre. L’obstruction jusque là tolérée évolue vers l’occlusion, l’'émaciation devient extrême et le patient succombe au progrès de l'épuisement.

On peut d’ailleurs observer toutes les variétés intermédiaires entre l’invagination aiguë et l'invagination chroni-

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Diagnostic

Si le diagnostic de l’invagination intestinale est toujours difficile, celui de la cause déterminante est la plupart du temps impossible.

Nous sommes en effet mal armés pour porter un diagnostic précis comme celui d'invagination par polype,-car nous manquons, presque toujours en pareil cas, du moyen d’exploration fondamental en chirurgie: le palper, souvent impraticable ou illusoire. Une invagination étant reconnue, comment, à travers la masse de la tuméfaction, aller reconnaître en un point déterminé la présence d’un polype intestinal ?

Si l’on connaissait les antécédents du malade, et que l’on eut constaté en un certain endroit de son intestin, une pelite tumeur longtemps silencieuse, qui tout d’un coup aurait amené des accidents d’invagination, peut-être pourrait-on poser un diagnostic se rapprochant de la vérité. Mais il faudrait pour cela, un concours de circonstances tellement favorables, qu’on le rencontre rarement dans la réalité.

Les polypes du gros intestin pourront être quelquefois reconnus au moyen d'une sonde, ou même par le toucher rectal, s'ils siègent assez bas, où si le boudin invaginé est

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suffisamment descendu: leur pédicule, leur consistance, leur mobilité les feront différencier d'avec les corps étrangers et les calculs.

L’invagination elle-même se reconnaît à l'aspect spécial de labdomen, à la présence et à la forme de la tumeur formée par le boudin invaginé, et à la violence extrême des douleurs. Les phénomènes d’occlusion, d’obstruction, ou l'expulsion de selles séreuses, sanglantes, dysentériques aideront puissamment au diagnostic.

Diagnostie du siège de l'invagination. — L’invagination intestinale a son siège vaguement indiqué par celui de la tuméfaclion, Quand elle est située au niveau de l'intestin grêle, l'aspect clinique diffère, suivant qu’elle se trouve au commencement ou à la fin. Haut placée, elle provoque de la dilatation gastrique, et les vomissements seront alimentaires, copieux el très précoces; située au niveau de la valvule iléo-cœcale, les vomissements seront tardifs, et deviendront rapidement fécaloides.

Si c'est une partie du gros intestin qui est invaginée, les vomissements seront rares, parfois même manqueront complètement.

Barlow et Golding Bird signalent comme indiquant le siège de l’occlusion au voisinage du pylore, une notable diminulion de Ia quantité des urines, surtout si c'est au cours d'accidents aigus.

D’après Nothnagel, une très riche indicanurie, apparaissant dès les premiers jours, indique un obstacle sur lintestin grêle; son absence portera à penser que l’occlusion siège sur le gros intestin.

Okinezye a proposé dans la Presse Médicale de 1907, un procédé assez séduisant, pour déterminer le niveau de l’obstacle intestinal. Il fait prendre à ses malades une quantité assez considérable de lait de bismuth, puis il fait l’examen de l'abdomen aux Rayons X. Le bismuth impénétrable indique le siège de l’occlusion,

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Kromberg (Wiener méd. Woch. 1896) avait présenté lannée précédente une méthode reposant sur le même principe, mais, méthode très dangereuse, car au lieu de bismuth, il faisait ingérer au malade du mercure en grande quantité.

IL existe un moyen d'apprécier la limite inférieure d’une invagination intestinale, Il consiste à injecter sous faible pression, une certaine quantité de liquide par le rectum et à juger d'après la quantité introduite, du niveau où se trouve l’occlusion. Cette manœuvre doit s'effectuer très prudemment, sous peine de faire éclater l'intestin. Si lon ne peut injecter que de deux à trois litres, capacité normale du gros intlestin, on estime que l'obstacle siège plus bas que le grêle. Si l'on a réussi à injecter davantage, c'est qu'on a pu forcer la valvule de Bauhin, et que la lésion siège sur le grêle.

De toutes les méthodes que nous venons d'exposer, aucune ne s'impose par sa valeur clinique supérieure. Toutes donnent des résultats plus ou moins douteux, et c'est ce qui explique leur emploi exceptionnel. On se contente en général, faute de mieux, des seuls renseignements fournis par l'inspection, le palper et le toucher.

Diagnostic différentiel. — Au cours des accidents aigus, on se borne souvent à diagnostiquer l’occlusion, sans pouvoir remonter à sa cause. D'ailleurs, dans ce cas, la notion: pathogénique s’efface devant le péril immédiat qui comporte une intervention d'urgence. On n'opèrera pas toutefois, avant d'avoir exploré les orifices par où sortent les hernies.

Plusieurs causes d'occlusion aigué feront hésiler le diaenostic: paralysie intestinale, étranglement par brides fibreuses, volvulus, sténose fibreuse, coudure de l'intestin, “occlusion par corps étranger.

Mais dans tous ces différents états pathologiques, on rencontre rarement les selles sanglantes et la tuméfaction caractéristiques. l

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Grisolles disait, parlant de l’invagination chronique: « L’invagination chronique est de beaucoup, parmi toutes les maladies, la plus difficile à diagnostiquer. »

En effet, les symptômes n'ayant rien de bien précis, et beaucoup d’entre eux étant communs à d’autres états morbides, le diagnostic reste très délicat, et prête à de nombreuses erreurs.

En présence d’invagination chronique, on pourra penser à un cancer de l’intestif: Mais dans ce cas, les selles ne soft pas muco-sanguinolentes, elles sont noirâtres et renferment du méléna. La tumeur est bosselée, plus dure, plus mobile. L’affection dure plus longtemps et le malade prend très vite ce teint jaune paillé, caractéristique des néoplasiques.

L’appendicite pourra faire hésiter le diagnostic, mais elle s'accompagne de fièvre; la tumeur est beaucoup moindre, et offre pas les mêmes caractères.

La péritonite tuberculeuse amène des douleurs moins vives, les vomissements sont porracés, la tumeur forme un vaste gâteau. D'ailleurs on s’inquiétera des antécédents, du début de la maladie, on examinera l’état général, et on pratiquera l’auscultation.

La dysenterie ne provoque pas la formation d’une tumeur.

Les antécédents du malade renseigneront sur son passé biliaire et permettront d'éliminer le diagnostic d’occlusion par calcul.

L'hypothèse d’une compression de l'intestin par fibrome utérin, kyste de l'ovaire, rein déplacé tombera le plus souvent‘par la pratique du palper et du toucher.

Malgré les probabilités fournies par le diagnostic différentiel; il n’en reste pas moins vrai que l’invagination intestinale est souvent méconnue; nous n’en voulons pour preu- ‘ves que la grande variété des diagnostics relevés dans nos observations," et la terminaison malheureuse des accidents presque toujours due à l'impuissance du diagnostic.

Sur 37 cas que nous rapportons, nous relevons 8 guérisons dues à l'intervention opératoire précoce, et 29 morts; un cinquième seulement des malades ont survécu!

EN See.