OBSERVATION V

Guillet, Bull. Soc. Analom., 1SS1.

H..., 24 ans, entrée 15 février 1887.

A 18 ans, violentes coliques dans le ventre, constipation opiniâtre avec vomissements verdâtres très fréquents ; abdomen surtout douloureux vers la fosse iliaque droite. Etat persiste six moix ; le malade n’a rien remarqué du côté de l'anus, mais quelque temps après selles sanglantes. Depuis lors, ces selles sanglantes ont continué, mais elles ne s'accompagnaient d'aucune douleur et n'étaient point suivies d'’issues de tumeur au dehors de l'anus. Un an après, nouvelle crise semblable à la précédente. Depuis, deux nouvelles crises: 1° trois semaines, 2° deux mois. Service militaire après ajournement d’un an. Deux bonnes premières années. Troisième année : dysenterie violente, réforme. Glaires sanguinolentes rendues quinze à vingt fois par jour, pour la première fois il s'aperçoit d’une grosseur à l’anus sortant dans les eflorts de défécation, réductible; ventre souple, non ballonné, indolore à la pression, sonore dans toute son étendue, pas d’induration ou d'empâtement dans la fosse iliaque droite. Tumeur lobulée avec aspect de grappe de raisin sortant de l'anus ; tumeur réductible, pédiculée. On en sent plusieurs autres. Rectotomie linéaire par M. Guyon: curage du rectum (30 à 40 tumeurs) le 24 février.

Le 28, vomissements, diarrhée, pas de selles sanglantes, douleurs légères dans le ventre qui n'est pas ballonné.

Le 3 mars.— Mêmes symptômes, mais ventre douloureux principalement dans la fosse iliaque gauche où il y a un peu d'empâtement. Pas de ballonnement. Mauvais état général.

Le 7 mars.— Masse rougeâtre comme le poing hors de l’anus, semble formée par les parois rectales retournées sur elles-mêmes et en prolapsus. À la surface de cette turaeur un grand nombre de petites productions polypeuses et à son sommet une tumeur pédiculée et lobulée du volume d’une petite noix, analogue aux précédentes. Excision de la tumeur principale par M. Guyon, réGuction et maintien avec tampons. Etat général très mauvais, diarrhée, vomissements, le soir le prolapsus se reproduit et est réduit.

Le 9. — Nouveau prolapsus, nouvelle réduction. Mort. Autopsie. Dans la fosse iliaque gauche, tumeur volumineuse en forme de boudin constituée par le gros intestin ; le reste de l'abdomen est occupé par l'intestin grêle non distendu et l'estomac dilaté. Pas traces de péritonite.

C'est une invagination comprenant le gros intestin et la partie terminale du grêle. En effet l'extrémité supérieure du boudin présente une dépression profonde, entourée d’un bourrelet circulaire, dans laquelle pénètre l'intestin grêle, accompagné du mésentère ei de l’épiploon.

Au niveau de sa pénétration dans le boudin, l'intestin grêle n'offre de lésion apparente ni du côté de la séreuse ni du côté de la muqueuse ; il est peu serré et en exerçant de légères tractions sur lui, on le déroule aisément. Plus haut, il renferme une petite quantité de matières fécales noirâtres et semi-liquides, mais ses parois sont saines. A 35 cm. environ de l’anus une énorme tumeur du volume du poing fait hernie dans le canal intestinal, tumeur qui constitue l'extrémité inférieure du boyau précédemment décrit.

Cette tumeur à une coloration rougeâtre, et sa surface extérieure présente tous les caractères de la muqueuse du gros intestin retournée, on y remarque quelques productions polypeuses; à son extrémité inférieure, la tête de l’invagination offre à son centre une dépression de 2 à 3 cm. au fond de laquelle on remarque l’orifice non dilaté de lappendice iléo-cœcal ; en avant se voit la valvule iléo-cœcale dont les deux valves agglutinées dissimulaient à un premier examen, l'orifice de communication avec l'intestin grêle; toutes ces parties sont recouvertes par une foule de petites tumeurs pédiculées, analogues à celles qui existent sur le rectum ; on y voit des fils à ligature, c'est done bien cette masse qui quelques jours avant la mort du malade, est venue faire hernie à l’anus et sur laquelle M. Guyon a réséqué plusieurs polypes. Par son extrémité Supérieure la tumeur s'enfonce dans le boudin intestinal, adossant sa muqueuse à celle PS. iliaque. Le boudin d’invagination, considéré dans son ensemble, mesure environ 50 centimètres de long, trois cylindres superposés : 1° cylindre externe constitué par la partie supérieure de FS iliaque, le côlon descendant et une partie du côlon transverse, opposant leur muqueuse à celle du cylindre moyen; 2° cylindre moyen formé par le cœcum, le côlon ascendant et une partie du côlon transverse adossé par sa muqueuse au cylindre externe et par sa séreuse au cylindre interne ; 3° cylindre interne

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constitué par l'intestin grêle non retourné, et venant s'ouvrir à l’extrémité inférieure de l'invagination au niveau de la valvule iléo-cœcale. Autour du cylindre interne se trouvent le mésentère, l’épiploon et l'appendice vermiforme. Le mésentère adhère à la surface séreuse du cylindre moyen, dans toute l'étendue du cœcum ; ces adhérences sont normales, ce sont celles que contracte le mésentère avec le cæcum au niveau de l’abouchement de l'intestin grêle dans le gros intestin, On y voit l'artère iléo-colique accompagnée deses veines. L’épiploon quenous avons Vu S engager dans l’orifice supérieur de l'invagination, présente des adhérences à la séreuse du cylindre moyen dans toute son étendue; ces adhérences sont peu résistantes et paraissent récentes; l'appendice il6o-cœcal a son extrémité inférieure dirigée en haut, il est normal. La portion d'intestin grêle comprise dans linvagination, ne présente aucune altération; muqueuse saine sans tumeurs. Diagnostic histologique (De Gennes) : adénome à cellules cylindriques.