OBSERVATION VI

J. L. Faure. — In thèse Nigay. Paris, 1899, n. 315, p. 26.

H..., 43 ans. Depuis son enfance, le malade est atteint d’une constipation constante et rebelle. Il reste parfois une semaine sans aller à la selle. Emploie fréquemment des purgatifs. En janvier 1894 il est pris brusquement dans la rue d’une crise intestinale, avec vomissements, douleurs vives dans l'abdomen ; il aurait eu à ce moment une diarrhée avec sang. À cette époque, le malade aurait eu dans le flanc droit des bosselures paraissant et disparaissant. La crise dure 24 heures et les bosselures disparaissent. Ces crises reviennent environ une fois par mois, mais elles deviennent peu à peu de plus en plus longues et de plus en plus fréquentes.

Au 1‘ mai 1895, les crises se succèdent presque sans interruption. Le malade entre à Tenon, dans le service de M. le D' Barié; lavements, cataplasmes. Au bout de 10 jours il rentre chez lui avec un peu d’amélioration. Le 8 juin il est repris des mêmes accidents. Le 22 juin il rentre à l’'Hôtel-Dieu dans le service de M. Marie. Huit jours après M. Hartmann le fait entrer à Bichat pour lopérer, mais le lendemain on

se ravise : on croit à des accidents nerveux, et au bout de 12 jours le malade est renvoyé à Vincennes avec le diagnostic « d’entéralgie ». A Vincennes, il passe son temps à l’infirmerie, il en sort le 18 juillet. Pendant deux mois il est à peu près bien, mais ne travaille plus et ne mange que des aliments demi-solides ou liquides. Deux mois après, en septembre 1896, il rentre à Lariboisière dans le service de M. Legueu. Celui-ci le 15 septembre, pratique une laparotomie sur le bord externe du grand droit. Il pensait à une tuberculose iléo-cœcale ; il trouve «le cæcum sain et des lésions assez particulières de l'intestin. Sur une étendue de près de un mètre de long, la paroi de l'intestin grêle était épaissie uniformément et comme un carton mouillé. Cette lésion très étendue s’arrêtait juste au cœcum. De plus il y avait à la surface de l’iléon dans cette même partie, des taches semblables à celles qui tapissent la surface séreuse des ulcérations tuberculeuses. Enfin, il y avait un peu de péritonite adhésive et d’ascite ». Pensant à la tuberculose intestinale, M. Legueu referme le ventre. Le malade sort à la fin d'octobre et pendant quelques mois, l'amélioration est manifeste ; les crises et les douleurs ont disparu.

En mai 1897, il est repris de ces crises qui sont de plus en plus vives, il entre dans le service de M. Régnier, où il reste trois semaines. Puis, se trouvant mieux, il rentre chez lui. Repris en juillet il rentre à Lariboisière. M. Régnier décide de l'opérer le 16 juillet. Le 15 « son mal disparaît » et il sort de l'hôpital.

En août, nouvelle reprise avec localisation très marquée à droite. Le 19 août il entre à l'hôpital Saint-Antoine. A son entrée le malade est dans un état lamentable ; il est d’une maigreur excessive et dans un état de faiblesse tel qu'il peut à peine parler. Il ne s'alimente pas et vomit tout ce qu’il prend. Dans le flanc droit, à peu près à égale distance de l’arcade crurale et du rebord costal, on sent une tuméfaction arrondie, légèrement irrégulière, à peu près immobile dans la profondeur, un peu douloureuse à la pression ; elle est située derrière la cicatrice résultant de la laparotorie faite par M. Legueu. Incision de 15 cent. environ sur le bord externe du muscle grand droit.

Le péritoine ouvert, je constate qu’il est lisse, absolument & présente aucune altération tuberculeuse. Mais la tumeur

ain et ne

qu'on sentait à travers la paroi apparaît et se laisse facilement attirer à l'extérieur. Elle est grosse comme les deux poings, assez mobile et je reconnais

immédiatement qu'elle est constituée par une invagination. On voit en effet l'intestin grêle pénétrer dans sa partie inférieure où i] disparaît.

La portion invaginée remonte jusque près de l’angle du côlon. Il s’'a= git donc d’une invagination de l'extrémité de l’iléon dans le cœcum à travers la valvule iléo-cœcale, je m'efforce de réduire l’invagination en tirant fortement sur l'intestin invaginé et en agissant par expression à travers la paroi du côlon sur la masse située dans son intérieur.

L’intestin grêle se désinvagine sur une;longueur de 20 cent., mais à ce moment, malgré des tractions très énergiques, la réduction de l’invagination ne fait aucun progrès. Je songe un instant à ouvrir le cœcum pour repousser directement la masse invaginée, mais avant d'en venir à cette extrémité, je tire sur l'intestin grêle avec une grande énergie au risque de le déchirer.

L'invagination se réduit tout à coup et il est facile de dérouler l'intestin invaginé dans toute sa longueur; il est épaissi, manque de souplesse, sa surface est terne, irrégulière ;, elle présente des phénomènes d'inflammation chronique et des traces d’adhérences péritonéales.

En palpant l'intestin grêle, je sens à 80 centimètres environ de la valvule iléo-cœcale un corps dur, arrondi, mobile, du volume d’une noix, mais tenant à la paroi intestinale sur la surface séreuse de laquelle on voit, à ce niveau, une petite cicatrice.

Ne doutant pas qu'il s'agisse d’un polype, j'incise à ce niveau l’intestin sur une longueur de 4 cent. environ; le polype qui tient à la paroi par un mince pédicule fait issue au dehors. Il est sectionné avec des ciseaux. La muqueuse à son point d'implantation est complètement excisée. Suture de Lambert à la soie.

Les suites de l'opération ont été des plus simples. Le malade, sort au commencement d'octobre, a été présenté à la Société de Chirurgie le 3 novembre ; ilest absolument méconnaissable. Il a engraissé de plus de 20 kilogs et sa santé est absolument parfaite. Le polype, du volume d’une grosse noix, d'aspect framboisé avec plusieurs lobes irréguliers, à pédicule mince de 5 mm. environ de diamètre a été examiné histologiquement par M. Lévy : il s'agissait d’un adénome.

En avril 1899, la santé de ce malade était parfaite. Depuis son

opération, il n'avait présenté aucun trouble intestinal.