HISTORIQUE

Malgré les recherches' minutieuses auxquelles nous nous sommes livré dans le but de déterminer au juste l'époque de la naissance de l'iridotomie, nous n'avons pas eu l'occasion de la voir citée dans un ouvrage anté-rieur à 1728. Quelques années auparavant, on dit bien que Thomas Woolhouse, célèbre oculiste de Jacques II, roi d'Angleterre, avait proposé d'inciser l'iris dans le but de faire une pupille artificielle ; mais on n'a aucun ren-seignement sur l'idée que Woolhouse se faisait d'une pa-reille tentative, c'était là une simple vue de son esprit ingénieux. Il fallait le talent et la hardiesse de Chesel-den pour se hasarder à faire l'incision d'une membrane dont la tolérance au traumatisme n'a vraiment été dé-montrée que depuis que Desmarres a proposé son pro-procédé d'iridorhexis et que de Graefe érigea en mé-thode l'iridectomie comme moyen antiphlogistique.

L'opération de l'iridotomie est donc de date assez an-cienne, mais pas à ce point cependant que nous ne puis-sions donner des détails certains sur les circonstances qui lui ont donné naissance. ■. '

Comme nous l'avons fait pressentir dans notre intro-duction, nous croyons que l'exposition des connais-sances anatomiques des chambres antérieures et posté-rieures de l'oeil et de la structure de l'iris du temps de Cheselden, trouveront utilement leur place ici et feront mieux comprendre pourquoi les diverses méthodes opé-ratoires anciennes étaient toujours suivies d'insuccès.

Voici en substance la traduction d'un passage qui nous intéresse et qui est tiré des thèses de. chirurgie de Haller (17S9) : « L'iris est cette membrane agréablement colorée des couleurs les plus variables, qui se trouve derrière la cornée et qui est percée à son centre d'une ouverture arrondie. Sa face postérieure est recouverte d'un vernis noir que l'on appelle l'uvée, et sa périphé-rie est en connexion avec la sclérotique et la cornée par un ligament très-court. Elle est constituée par des fibres qui vont de sa plus grande circonférence à la pu-pille. A la partie postérieure, et partant des procès ci-liaires, sont de. petites languettes qui s'amincissent d'autant plus que le cristallin est plus convexe. Elles suffisent cependant pour tenir la lentille cristallinienne assez éloignée de l'iris et pour empêcher ainsi son frot-tement contre l'uvée qui se desquamerait infaillible-ment sans cette disposition. »

Ces fausses conceptions anatomiques occupèrent encore longtemps après Haller l'esprit des savants. Dans les mémoires et observations anatomiques, physiologiques et physiques de l'oeil, de Jean Janin (1772), on trouve aussi décrite la chambre postérieure; nous citons le passage : « Au-delà de la cornée, on voit une tunique diversement colorée qui a le nom d'iris ; entre ces deux membranes est un espace connu sous le nom de chambre antérieure. Du centre de la cornée au trou de l'iris, il y a un intervalle de 1 ligne 1/4 à 1 ligne 1?5. Cette chambre est remplie d'un fluide diaphane appelé hu-meur aqueuse, ce fluide est une sécrétion du corps vitré et du cristallin. A mesure que l'humeur aqueuse se re-nouvelle, l'excédant passe par les conduits excréteurs de la cornée pour lubrifier la partie externe du globe de l'oeil. Entre la partie postérieure de l'iris et la cristalloïde se trouve un espace connu sous le nom de chambre pos-térieure; elle est occupée par l'humeur aqueuse, l'excé-dant de ce fluide passe par la prunelle pour renouveler celui de la chambre antérieure. La chambre postérieure est très-petite en comparaison de l'antérieure. Ce sont des réservoirs destinés aux produits des larmes. »

Ce passage est curieux à plus d'un titre : d'un côté, on voit les idées très-approximatives de la vérité que l'on se faisait de Tanatomie et de la physiologie de l'oeil à l'époque de Janin, et de l'autre, il nous montre que, parmi les erreurs régnantes, était celle d'admettre une chambre postérieure réelle.

Cette chambre postérieure existe en effet, mais vir-tuellement, et nos hommes les plus compétents l'ad-mettent ainsi. M. Sappey, entre autres, regrette beau-coup dé la voir nier systématiquement par quelques auteurs; elle existe, dit-il, mais à l'état virtuel, comme la cavité des séreuses des synoviales qui n'a jamais été mise en doute.

M. le professeur Richet l'admet ainsi par le fait même qu'il lui accorde un espace de 2?3 de millimètre.

Ces deux grands anatomistes sont donc dans le vrai et ils ont eu raison de lutter contre l'exagération extrême de la réaction qui s'était produite à l'égard des idées de Haller et de Janin, opposition qui consistait dans la né-gation absolue de la chambre postérieure.

La stucture et la texture de l'iris n'étaient guère mieux connues que ses rapports avec le cristallin et la cornée. En 1759, Haller n'admettait qu'un seul genre défibre allant de la plus grande circonférence de l'iris à la pu-pille, et cependant Maître Jean, dans son Traité des maladies de l'oeil (Troyes, 1707, p. 2S-28), en décrit parfaitement deux espèces. Dans un passage il s'ex-prime ainsi : « Si ces fibres (celles du dilatateur) sont capables de dilater la pupille, il faut nécessairement qu'il y en ait d'autres qui la resserrent, puisque ces mouvements suivent notre volonté, quoique nous n'y fassions pas attention. » Janin, en 1772, revient à ]ama-nière de voir de Maitre Jean, et admet des fibres radiées et des fibres circulaires; nous verrons même qu'il trouva dans cette juste notion anatomique la raison d'un pro-grès à apporter au manuel opératoire de Cheselden.

C'est assez insister sur cette partie de notre historique, nous en savons maintenant suffisamment pour nous rendre compte des insuccès de Cheselden, Heuermann, Guérin, Janin. Car en somme l'instrumentation des praticiens actuels, quoique jouant un rôle dans les suc-cès qu'ils obtiennent, n'est qu'un perfectionnement des mêmes instruments dont se servaient Cheselden et Janin. Ils auraient été placés dans leurs mains que les résultats n'en n'auraient pas été plus brillants, le ter-rain sur lequel ils opéraient étant alors mal connu ana-tomiquement et physiologiquement.

Quoiqu'il en soit, c'est à Cheselden que revient l'hon-neur d'avoir fait le premier l'iridotomie. Si on consulte les ouvrages du temps (de Voltaire, Haller, Bibliothèque britanniqus), on y voit rapporte qu'en 1728 il rendit la vue à un aveugle-né. Morand, dans son éloge de Cheselden en 1728, donne des détails à ce sujet. C'était, dit-il, un jeune homme de 13 à 14 ans venu au monde avec une occlusion exacte de l'iris sans aucune ouver-ture à la prunelle pour le passage de la lumière, et cela dans les deux yeux également.

Cette circonstance ne pouvait être relatée que par Mo-rand, qui seul était au courant de la nouvelle opération qui allait illustrer son auteur. Le chirurgien anglais, en effet, soit par négligence, soit dans l'intention de tenir caché un résultat mauvais, ne transmit pas par écrit cette création chirurgicale. Les écrits qu'il nous a laissés font croire qu'il aurait rendu la vue à cette aveugle-né par l'opération de deux cataractes congénitales ; mais Morand fait observer judicieusement, et pour donner à la déposition verbale de Cheselden toute sa valeur, qu'une opération de cataracte aurait pu être faite par toute autre personne que lui, et qu'elle n'aurait pas ainsi rendu cé-lèbre Cheselden. Les cataractes qui ont été opérées étaient donc certainement des cataractes secondaires à l'irido-tomie, et c'était là la raison qui lui avait fait tenir son innovation cachée. Grâce à Morand, nous pou-vons rendre hommage à ce grand chirurgien, dont l'idée féconde a été le point de départ de l'opération que nous

allons décrire bientôt. Que pensa Cheselden à la

vue de cette occlusion complète et congénitale des

deux pupilles de son malade?

Ce cas exerça pendant longtemps sa sagacité, et

après avoir jugé impuissants une foule de moyens,

il résolut, pour rendre la vue à son client, de lui

faire une incision dans son iris et de lui octroyer

ainsi une nouvelle pupille. Il décida un beau jour

cette opération délicate et devint par le fait créa--

teur de l'iridotomie.

Il fit, suivant qu'il est rapporté dans les Mémoires

de chirurgie, t. II, une incision au milieu de l'iris

avec une espèce d'aiguille plus large et moins poin-- Fig. 1. tue que celle à cataracte et"n'ayant le tranchant que d'un côté ; il la plongea au travers de la sclérotique, et lui fit traverser presque toute la chambrepostérieure de l'humeur aqueuse ; arrivé aux deux tiers et à la partie postérieure de l'iris, il tourna la pointe contre cette membrane de façon à la couper en travers, et à en entamer assez, en retirant l'instrument, pour faire une incision horizontale de laquelle il devait résulter une prunelle oblongue, plus ouverte dans le milieu qu'aux deux pointes, à peu près figurée, mais à contre-sens, comme celle des chats.

Il est dit dans les Mémoires de chirurgie que la vue fut rendue à cet enfant; seulement, il n'est pas dit que le résultat fut durable. Il est aujourd'hui certain que non, puisque nous savons que des cataractes secondaires suc-cédèrent à l'opération ; mais le cristallin n'aurait pas été . lésé que la position de l'incision pouvait seule faire pré-voir un résultat fâcheux. Nous verrons en effet, bientôt le résultat d'une incision horizontale ; sa forme même, sans parler des chances d'occlusion, n'aurait pas permis àl' opéré une vue bien brillante, vu les nombreux cercles de dif-fusion qui devaient se produire inévitablement dans cette pupille fusiforme. Du reste, une des preuves que ie résultat ne fut pas excellent, malgré la gloire que reçut Cheselden de sa création, c'est l'abandon subit qu'il fit de l'iridotomie.

Celle-ci fut laissée dans l'oubli jusqu'en 1756; à cette époque, .un chirurgien d'un grand mérite et observateur obstiné, Heuermann (1) de Copenhague, tenta de la re-mettre en vogue en lui faisant subir une modification. Il pratiquait l'iridotomie avec un couteau lancéolaire à double tranchant, et au lieu de suivre la voie de Cheselden

(1) Abhanell, von den Vornehmsten chirurgiçïien operationem. 1 vol. II, cap. 32, p. 493;17S6,

— a pour le passage de l'instrument, il traversait la cornée et sectionnait le diaphragme irien en restant avec son couteau dans la chambre antérieure. Cette méthode élu-dait par son procédé certains accidents consécutifs à l'opération de Cheselden, telle que la piqûre de la capsule cristallinienne ; mais elle ne les évitait malheureuse-ment pas tous, et il restait, entre autres dangers et chances d'occlusion, la position et la forme de la pu-pille, qui étaient les même que dans le procédé de ce chirurgien.

Ce n'est qu'après quelques années de tâtonnements et de recherches que l'on songea à modifier la forme de la pupille artificielle. En 1759, Guérin(l), restant convaincu du vrai progrès que Heuermann apportait à l'opération en passant par la chambre antérieure,. refit l'irido-tomie en traversant la cornée avec un simple couteau à cataracte. Mais ce n'était là que le premier temps de sa méthode, car il se servait d'un autre instru-ment pour sectionner l'iris, instrument qu'il avait fait construire dans le but de pratiquer rapidement quatre petites incisions sur la périphérie de la pupille ; il obte-nait ainsi une prunelle à peu près ronde.

Janin, dans ses mémoires sur l'imperforation de l'iris (1767), cite plusieurs observations dans lesquelles il dé-crit les nombreuses tentatives qu'il fit de l'iridotomie. Cet auteur était persuadé des immenses services qu'une pareille opération devait rendre, si elle était suivie de succès : « Les détails, dit-il, de l'opération de Che-selden publiés par Morand avaient fixé mon attention depuis longtemps, je considérai ce moyen comme très-- (1) Traité des nialapies des yeux, p. 238.

- 1S — utile à ceux à qui la pupille se détruit à la suite de l'opération delà cataracte ou de quelque autre accident, et je me proposai de la mettre en pratique sitôt que l'oc-casion s'en présenterait. »

Le moment étant venu, il fit l'opération de Chesel-den dans les mêmes conditions que lui, c'est-à-dire qu'il pénétra dans la chambre postérieure et fit une pupille oblongue horizontale qui se referma comme elle se referma pour Cheselden. Janin ne se rebuta pas, il chercha avec instance le moyen d'éviter l'occlusion con-sécutive ; son imagination n'avait encore rien trouvé, lorsque le hasard vint le servir admirablement en lui montrant un des joints de la question. Il était en train d'achever la section de la cornée avec les ciseaux à la Daviel dans une opération de la cataracte, lorsqu'un mouvement involontaire du patient fit pénétrer les lames de l'instrument dans l'iris ; la cataracte sortit avec ai-sance par la pupille naturelle, mais la pupille nouvelle qu'il venait de faire sanss s'en douter ne se referma jamais. Il fit alors beaucoup de suppositions pour expli-quer ce fait qui allait amener un progrès à l'opération de Cheselden. Il supposa que les lèvres de la plaie avaient pu être tenues écartées par une portion du corps vitré, résultat des manoeuvres derrière l'iris ; mais il trouva une explication beaucoup plus rationnelle dans l'action des diverses fibres de l'iris, dont les deux va-riétés étaient admises à cette époque. Voici ^on explica-tion : « Les mouvements de l'iris, dit-il, viennent de l'action des fibres musculaires rayonnées et circulaires de cette tunique, et on comprend parfaitement qu'une plaie faite à l'iris en ligne verticale, et en coupant en deux portions un certain nombre de fibres rayonnées de cette tunique, les lèvres d'une telle plaie doivent s'éloi-gner l'une de l'autre lorsque les fibres circulaires se con-tractent, et se rapprocher si elles se dilatent. « Dans l'in-cision transversale, au contraire, on pénètre seulement, disait-il, entre les interstices des fibres rayonnées, aussi de leur approche mutuelle, résulte leur rénuion. ».

Janin (1) inaugura ainsi un progrès à l'iridotomie en donnant le précepte de se servir de ciseaux pour l'opé-ration. Il décrit son procédé en ces termes : « J'ouvre les deux tiers delà cornée avec le bistouri de M. Wenzel(2),

ilg. 2.

représenté ici fig. 2, et je relève ensuite la calotte de la cornée avec une curette que je tiens de la main gauche, tandis que la droite est munie de ciseaux courbes dont la branche inférieure est terminée en pointe ; l'ayant plon-gée dans l'iris environ une ligne environ de son limbe inférieur et un peu du côté du grand angle, je dirige la pointe de cet instrument de bas en haut, et, m'éloignant d'environ une demi-ligne de l'ancienne prunelle, je fais ma section d'un seul coup ; cette plaie forme une pupille en forme de croissant, Ta partie convexe faisant face au petit angle de l'oeil. » Il démontrait par cette pupille qui ne se referma point, tous les avantages que pouvait avoir ' une incision verticale qui sépare en deux un nombre de fibres rayonnées en les divisant réellement. Mais les accidents plus ou moins tardifs de l'opération firent dire

(1) Mémoites et observations .sur l'oeil, p. 188 et 190.1772.

(2) Janin considère cet instrument comme le meilleur pour faire une coupe régulière de la cornée, il joint à cette perfection la promptitude avec laquelle on fait la section de cette tunique, à Janin qu'on ne devait jamais pratiquer l'iridotomie avec la présence du cristallin. C'était là l'énoncé du principe que de Graefe posa à la fin de sa vie relative-ment à la pratique de l'iridotomie, dont il sanctionna de son expérience et de son autorité l'utilité pratique.

Les choses en étaient là, et Janin venait de donner par ses préceptes sages un véritable avenir à cette méthode de pupille artificielle, lorsque de nouveaux observateurs découvrirent l'iridectomie. La révolution produite par cette nouvelle opération dont l'innocuité fut bientôt dé-montrée fit oublier l'iridotomie.

Wenzel, en 1780, fut le premier mis sur la voie de l'iridectomie par l'heureux hasard qui avait déjà amené Janin à faire sa découverte.

Il opérait dans son temps, et avec succès, beaucoup de cataractes, et il lui était arrivé souvent de couper une portion de l'iris qui se trouvait sous son couteau en ache-vant sa section, sans que cette nouvelle ouverture faite au diaphragme irien se refermât et sans qu'il se produisît de réaction inflammatoire. Il en conclut qu'il y aurait là un très-bon moyen de faire une pupille artificielle. Il inaugura donc un nouveau procédé de corémorphose qu'il décrit.tout au long dans son traité de cataractes (1786). La pointe de son kératotome, étant parvenue a 11/2 ligne du centre de l'iris oblitéré, il la plonge envi-ron de 1 1/2 ligne dans cette membrane, et par un léger mouvement de la main en arrière, il la fait ressortir environ à 3/4 de ligne de l'endroit dans lequel elle avait pénétré. Alors, dit-il, on termine la section cornéenne, et on introduit dans la plaie des ciseaux très-fins avec lesquels on coupe net le petit lam-beau de l'iris produit ayit^f^&TTÇàTnbeau de la cornée.

Fontaine. A^' ' """" "'■'/>S\ 2 Il ajoute que dans cette circonstance, il est nécessaire de ne point laisser la lentille cristalinienne, de crainte qu'elle ne devienne opaque. Ce n'est qu'en 1796 que Béer a indiqué le procédé dïridectomie qui est en vigueur aujourd'hui. Il fut modifié en 1840 par Béné-dict, qui préconisa l'incision par la sclérotique lorsque l'iris doit être excisé jusqu'à son insertion ciliaire; plus tard, Desmarres et Sichel lui font subir de nouvelles modifications basées sur la variété des indications.

Malgré l'engouement que l'on avait pour la nouvelle opération, qui était inoffensive, ou qui l'était du moins dans la plupart des cas, on ne tarda pas à s'apercevoir qu'elle offrait de graves inconvénients dans certaines complications que de Graefe lui-même indiqua, et pour le traitement desquelles il préfère l'iridotomie.

Voici du reste une note à ce sujet que nous tirons de l'ouvrage de M. Meyersur les opérations de l'oeil, et qui lui fut communiquée par de Graefe lui-même relati-vement à l'iridectomie :

« Dans les cas d'absence du cristallin par suite de l'opé-ration de la cataracte et d'exsudation rétro-iridienne très-développée avec désorganisation des tissus de l'iris, aplatissement de la cornée, et les autres conséquences d'une irido-cyclite destructive, j'ai substitué à l'opéra-tion de l'iridectomie, que l'on pratique jusqu'à présent ordinairement sans succès, la simple iridotomie. Le pro-cédé consiste à plonger'un couteau à double tranchant se rapprochant dans sa forme d'un couteau lancéolaire très-pointu, à travers la cornée et les tissus de nouvelle formation, jusque dans le corps vitré, et de l'en retirer immédiatement en élargissant la brèche faite dans ces membranes plastiques sans agrandir la plaie de la cor-

— 19 — ' née. L'expérience a démontré que ces membranes plas-tiques réunies à l'iris atrophié et à la capsule du cristal-lin ont assez de tendance à se rétracter pour laisser écartée dans une certaine dimension l'ouverture qu'on y a faite.

« Si, dans les procédés ordinaires d'iridectomie com-binée avec dilacération ou extraction des fausses mem-branes, la pupille artificielle a coutume de se refermer, il faut attribuer ce fait à la vulnération trop forte qui dispose immédiatement aux proliférations des tissus qu'on a tranchés, et qui sont doués, à la suite de leur structure, d'une irritabilité tout à fait particulière. On sait que même la réduction transitoire de la pression intra-oculaire, qui suit Y évaporation de l'humeur aqueuse, suffit pour provoquer des hémorrhagies dans la chambre antérieure qui s'opposent à une terminaison bien exacte des opérations intentionnées ; mais c'est surtout l'irrita-tion provoquée par l'action des pinces et le tiraillement des parties voisines, que nous devons accuser comme cause d'insuccès dans les procédés ordinaires.

« La simpleiridotomie est exempte de ces inconvénients ; elle présente pour ainsi dire un acte sous-cornéen, et jouit de l'avantage de l'opération des plaies sous-cutanées.

« J'ai aussi tenté de réduire la plaie de la cornée à un minimum, en me servant de petits couteaux fusiformes passés à travers les membranes plastiques, pour sec-tionner ces dernières d'arrière en avant. »

De Graefe, comme on le voit clans son récit, se servait de deux sortes d'instruments dans l'iridotomie et combi-nait parle fait les méthodes-de Cheselden et d'Heuer-niann. Quoi qu'il en soit, il obtint des succès multipliés dans l'indication qu'il avait déterminée, et ces réussites stimulèrent de nouveau les chirurgiens qui cherchèrent

r- 20 — si le cadre des indications de l'iridotomie ne pouvait pas s'étendre utilement.

Bowman, surtout, travailla la question et profita du congrès de Londres qui eut lieu dernièrement pour expo-ser le résultat de ses observations et de son expérience.

Il proposa, dans les réunions qui se tinrent dans la capitale britannique, de faire l'iridotomie dans les cas de cataracte zonulaire en incisant les fibres circulaires du sphincter de l'iris.

Il préconisa de passer, au moyen d'un couteau lancéo-laire, vers le centre de la cornée, et, l'ouverture faite assez . grande, d'y passer un petit couteau mousse large de 1 millimètre. D'après ce chirurgien, on atteint le bord pupillaire interne, on va jusqu'à l'insertion de l'iris, et arrivé là, on tourne en avant le tranchant de l'instrument, pour sectionner le diaphragme irien. C'était là une légère modification du procédé de Guérin, il en trouve encore l'utilité dans le cas d'opacité centrale de la cornée, à la suite de la trépanation dans le kératocône.

Malgré des succès, Bowman ne doit pas se dissimu-ler lui-même le danger qu'a le couteau dans l'opéra-tion de l'iridotomie. Notre maître, M. de Wecker, y trouve un grand inconvénient ; il affirme qu'il est très-difficile, qu'avec la traction et la pression combinées qu'exerce le couteau, on limite bien l'action à l'iris, et d'après lui on touche toujours et on entame la mem-brane de Descemet. La cornée dénudée est alors en con-tact continuel avec l'humeur aqueuse, et la partie qui correspond à la pupille artificielle ne tarde pas à se troubler. Cet accident consécutif mérite d'être pris en considération, et c'est pour remédier à cette lacune et élargir le champ des indications de l'iridotomie que M. de Wecker reprit, la question et l'étudia avec soin. Il pesa la valeur de toutes les méthodes opératoires an-ciennes et modernes, et comme de Graefe et Bowmann avaient essayé en les modifiant, l'un la méthode de Che-selden et de Heuermann, l'autre celle de Guérin, lui se rattacha de préférence à la manière de faire de Janin. Seulement M. de Wecker a profondément amélioré l'ins-trumentation du chirurgien français, en faisant con-struire des couteaux et des ciseaux spéciaux pour l'opé-ration de l'iridotomie. En facilitant ainsi l'exécution de cette opération, il lui a donné une valeur nouvelle et a

élargi beaucoup le champ de ses indications.

D'après la méthode de l'auteur, on doit

avoir pour faire l'iridotomie: 1° des écar--

teurs ; 2° une pince à fixation ; 3° deux petits

couteaux lancéolaires, un droit et un coudé,

et des ciseaux.

Les couteaux lancéolaires ne sont certes

pas indispensables pour ouvrir dans la cor--

née la voie que doivent parcourir les ciseaux ;

on pourrait à la rigueur faire une ouverture

avec le couteau de de Graefe. Mais croyant

qu'il est toujours préférable de se servir d'un

instrument qui limite mécaniquement et

mathématiquement l'action qui doit être pro--

duite, nous donnons sans hésiter une grande

importance aux couteaux lancéolaires de

M. de Wecker représentés dans les fig. 2, 3.

Ils sont pourvus chacun d'un arrêt qui per--

met à l'instrument de ne pénétrer dans la

chambre antérieure que d'une quantité suf--

fisante pour produire une plaie de 4 milli--

mètres.

Ce chiffre représente l'étendue de l'ou-- Jftg. 3. ïig. 4. verture justement nécessaire pour le passage des ciseaux ; si on mettait en usage pour la produire le couteau de de Graefe, on risquerait fort de ne pas arriver à cette limite exacte qui enlève toute crainte d'une hernie de l'iris et d'une sortie du corps vitré, tout en offrant un passage suffisant aux ciseaux. lS

Ceux-ci, que nous appellerons désormais pinces-ci-seaux, à cause de leur forme et du mécanisme employé pour en faire mouvoir les fauches, sont d'une nécessité indiscutable pour faire l'iridotomie avec la présence du cristallin et avoir le plus de chances possibles d'éviter, soit la contusion de la plaie cornéenne, soit le trauma-tisme de la capsule, accidents consécutifs à cette opéra-tion faite par le couteau ou par des ciseaux dont l'écar-tement des bras de puissance ne serait pas bien limité et restreint.

Des pinces-ciseaux ont donc été construites par M. Lùer pour que l'on ne perde rien des avantages de la petiteinci-sion de la cornée ; la disposition des premières qui furent mises en usage est représentée dans les fig. 4 et 5, et l'on peut ainsi facilement se rendre compte et s'expli-quer comment, avec cet ingénieux mécanisme, on n'a

Fig. b et 6.

pour ainsi dire pas d'écartement des bras de puissance dans la partie voisine des fauches, partie qui séjourne justement dans la plaie cornéenne.

M. de Wecker, en effet, a eu l'heureuse idée de faire articuler sur leur longueur les deux branches d'une pince ordinaire, terminées à leurs extrémités par deux petites lames coudées à angle obtus, et qui forment les fauches de ces ciseaux. Ces fauches sont mises en mou-vement par une demi-rotation qu'on fait subir aux bran-ches de l'instrument pour les fermer, étant maintenues ouvertes par le ressort qui se produit au niveau du coude des lames des ciseaux par la simple pression. Ici donc pas d'écartement en deçà des fauches; mais une simple rotation sur la longueur de l'instrument, qui peut par-faitement se faire sans contusionner les bords de la plaie cornéenne, tout en permettant une excursion des fauches suffisante pour embrasser l'iris.

On est, du reste, favorisé dans ce temps de l'opération parla position que l'instrument occupe toujours relati-vement à la main. Au lieu d'être comme les ciseaux ordinaires perpendiculaires à celle-ci, les pinces-ciseaux sont dans une position horizontale relativement au pouce et à l'index qui les tiennent, et qui sont ainsi maître de l'inclinaison qu'il sera nécessaire de leur don-ner pour prendre l'iris sous un angle très-petit et éviter ainsi de léser le cristallin.

Mais ces pinces-ciseaux, tout en étant bien suffisantes pour faire l'iridotomie, offrent cependant plusieurs'points défectueux : les fauches n'étaient point assez longues, le mouvement d'inclinaison se faisait difficilement, la rota-tion des branches sur leurs articulations exigeait une pression oblique, et par cela même enlevait à l'opérateur la sûreté du point d'appui. Il était donc naturel qu'il vînt à l'idée de quelqu'un de rendre cette invention par-faite en faisant disparaître les défauts que nous venons de citer. Faire des fauches plus longues tout en conser-vant leur étroitesse n'était pas chose difficile, et M. Lùer lui-même n'eut pas de peine à donner à ses pinces ce premier avantage ; mais corriger le second inconvé-nient exigeait une modification complète du principe, et, malgré le caractère d'originalité que donnaient à l'instru-ment de M.Lùer, les articulations sur la longueur des bran-ches, on dut en construire d'autres pour obtenir une pres-sion directe.

M. Mathieu, construisit avec une grande habileté de nouvelles pinces-ciseaux dont la figure est ci-jointe,

Fig. 6 en.

Il prit tout simplement, pour arriver au but désiré, une pince ordinaire terminée par deux éléments d'ar-ticulations au lieu d'être terminée par deux mors.

Les extrémités des bras de puissance de petits ciseaux très-fins viennent compléter les deux articulations des pinces, et leur écartement est ainsi suffisamment limité pour que l'on n'ait à craindre aucun traumatisme du côté de la plaie cornéenne, tout en obtenant une divergence suffisante des fauches pour saisir le diaphragme iriensous un angle très-petit et ne pas toucher à la cristalloïde.

Bref, soit, l'une, soit l'autre de ces pinces-ciseaux peuvent servir au praticien pour l'opération de l'irido-tomie ; mais ces dernières sont préférables à notre avis pour les raisons que nous venons de passer en revue, c'est-à-dire pour les facilités plus grandes qu'elles pro-curent" dans l'exécution de l'opération.

M. de Wecker distingue deux méthodes opératoires, suivant que l'iridotomie est simple, c'est-à-dire faite avec la présence du cristallin et dans le seul but de créer une pupille artificielle, et un second cas où, à cette dernière opération, il joint celle de dilacérer des néo-plasmes et des produits inflammatoires consécutifs à l'opération de la cataracte.

Dans le premier cas, après avoir écarté les paupières au moyen de l'instrument classique, il empêche l'oeil d'exécuter des mouvements, à l'aide d'une pince à fixa-tion que l'on met en place justement au niveau de l'en-droit où doit être faite la pupille artificielle.

On prend ensuite le petit couteau lancéolaire droit avec lequel on traverse la cornée par le milieu du rayon opposé à celui où doit se trouver la pupille artificielle, et on le pousse parallèlement à l'iris dans la chambre antérieure jusqu'à l'arrêt. On le retire ensuite avec toutes les précautions que l'on prend d'habitude lors-qu'on fait une iridectomie avec un couteau lancéolaire, c'est-à-dire qu'aussitôt que l'humeur aqueuse s'écoule, on relève la pointe de l'instrument vers la cornée pour ne pas léser, le cristallin qui, en ce moment, est projeté en avant.

Dans le deuxième temps, après avoir regardé avec soin s'il n'y a point de prolapsus de l'iris dans la solu-tion de continuité, dans lequel cas il faudrait le réduire immédiatement, on introduit les pinces-ciseaux en les tenant fermées par une légère pression sur les deux branches de la pince. On les dirige jusqu'au bord pupil-laire de l'endroit où l'on a l'intention de créer une nouvelle pupille, arrivé là on fait subir aux pinces-ciseaux, qui sont admirables de commodité pour cela, le mouve-ment d'inclinaison dont nous avons parlé, afin que le plat des fauches soit presque parallèle à l'iris. On diminue alors graduellement la pression exercée jusque-là sur les branches de l'instrument, et les deux fauches des pinces-ciseaux formant un angle suffisamment grand, on les fait pénétrer de champ l'une entre l'iris et la cornée, et l'autre entre la cristalloïde et l'iris jusqu'au corps ciliaire. C'est alors qu'en rapprochant brusquement le pouce et l'index qui tiennent les pinces-ciseaux, on coupe les fibres circulaires et une partie des fibres radiées de l'iris ; on retire ensuite l'instrument sans permettre un nouvel écartement des branches. L'opération ainsi terminée, on n'a plus qu'à s'assurer s'il n'y aurait pas à réduire un prolapsus de l'iris dans la plaie cornéenne, que l'on ferait rentrer immédiatement avec un petit stylet. Après cet examen, qui sera fait minutieusement, on enlèvera les pinces à fixation et les écarteurs, et une goutte d'atro-pine ayant été instillée, on placera immédiatement un bandage légèrement compressif sur l'oeil opéré.

Nous croyons devoir faire observer que les lèvres de la section iridienne ne s'écartent pas de suite après la production de la solution de continuité par l'instrument tranchant comme on pourrait le croire. L'écartement des deux lambeaux, en effet, ne pourra s'effectuer que lorsque l'humeur aqueuse se sera reformée et qu'ainsi la pupille pourra se dilater.

Si, au contraire, on est appelé à pratiquer l'opération dans un cas où il y a absence de cristallin, et occlusion de la pupille consécutive à l'iridectomie qu'a exigé l'ex-traction de celui-ci, l'opération, tout en devenant plus facile, exige une manoeuvre un peu différente de la précédente. Ici, en effet, on doit viser à conserver la cornée intacte, à faire une ouverture non-seulement dans la cornée, mais encore dans l'iris close, et cette considé-ration fera que l'on choisira un autre point d'élection que tout à l'heure pour le passage du couteau lancéolaire.

On créera la voie aux pinces-ciseaux dans un endroit plus voisin de la périphérie de la cornée, en ayant soin de choisir la partie où se trouveront les principales adhérences. Le couteau lancéolaire coudé trouvera ici toute son utilité, faisant disparaître pour l'opérateur les inconvénients des saillies de l'orbite qui sont inévitables dans le cas présent. Le premier temps consiste donc à pénétrer avec le couteau lancéolaire coudé à arrêt dans le corps vitré, manoeuvre qui n'a ici auoun danger, vu la faible quantité de cette humeur qui s'échappe par une section de si petite dimension.

Dans le deuxième temps, on introduit les pinces-ci-seaux fermées, comme dans l'iridotomie simple ; seule-ment il est ici du devoir du chirurgien de faire une double section toutes les fois qu'il n'a pas une certitude absolue de la tension suffisante du diaphragme irien. Dans le cas contraire, c'est-à-dire s'il s'aperçoit que l'iris est tendue, et il aura grande chance qu'elle le soit si l'an-cienne pupille oblitérée est déplacée vers la périphérie de la cornée, il sera avantageux au point de vue optique qu'il fasse une simple incision. La double section donne à la pupille artificielle la forme d'un A. renversé dont les branches se réunissent du côté du corps ciliaire. Cette manoeuvre toute conditionnelle n'est pas la cause pour laquelle on a nommé l'iridotomie, clans le cas d'absence du cristallin, iridotomie double; elle porte ce nom en considération de la double action produite par le couteau lancéolaire.

Nous avons cru insister sur tous ces détails du ma-nuel opératoire, leur exacte pratique, en effet, répondra du succès de l'opération qui, en vérité, ne peut être rangée, pour ce qui regarde l'iridotomie simple, parmi les opérations faciles. Examinons maintenant quels sont les cas où on doit exécuter une iridotomie avec fruit et uti-lité pour le malade.