INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DE L'OPÉRATION

Nous venons d'énoncer d'une façon générale les deux classes de circonstances qui réclament l'iridotomie, accordons-leur maintenant un examen critique plus détaillé, il en ressortira, pour l'opération dont nous plaidons ici la cause, une valeur justifiée et irrévocable.

Examinons d'abord le cas où le cristallin fait encore partie du système dioptrique de l'oeil, circonstance qui rend l'iridotomie plus délicate pour le chirurgien. Ce-lui-ci, familiarisé déjà avec bien d'autres difficultés, n'hésitera pas à se servir des pinces-ciseaux dans la cataracte zonulaire. Il n'a en effet qu'à considérer tous les procédés qui ont été mis en usage jusqu'à ce jour pour remédier à cette opacité centrale et congénitale du cristallin, et leurs nombreux désavantages lui feront préférer l'iridotomie.

A commencer par la discision que Richter, le pre-mier, conseilla dans la cataracte laiteuse (1773), que Béer a le premier pratiquée (1757), et que Langenbeck et • de Graefe perfectionnèrent et vulgarisèrent, nous dirons que ce n'est pas sans danger qu'on y a recours ; à quoi bon, en effet, se décider à rompre l'enveloppe d'un cristallin opaque, à dilacérer sa substance corticale lorsqu'on risque de voir se luxer le noyau, de voir se produire, par suite du gonflement des parties que l'on présume se résorber rapidement et qui mettent souvent fort longtemps à subir cette régression moléculaire, une iritis, une irido-choroïdite traumatique, à quoi bon ame-ner ainsi sûrement la perte du pouvoir accommodatif, et l'obligation pour l'enfant de porter constamment de forts verres convexes, tout en n'ayant aucune chance d'amé-liorer l'acuité visuelle. Celle-ci au contraire est aug-mentée par l'iridotomie qui a d'autant plus sa raison d'être dans le cas présent qu'elle offre les garanties d'un meilleur résultat, tout en laissant à l'opérateur, dans l'éventualité d'un insuccès, le loisir de faire la discision.

Tous ces phénomènes inflammatoires qui peuvent résulter de la discision feront également le procès de l'iridésis. Nous condamnons cependant celle-ci à regret, vu qu'elle réalise vraiment aussi bien que l'iridotomie les avantages d'une pupille artificielle étroite, et que de plus, en étendant une partie du diaphragme irien sur la portion opaque du cristallin, en conservant les fibres cir-culaires de l'iris intactes qui maintiennent à celle-ci la faculté de se contracter, elle prévient les éblouissements et ne neutralise pas le pouvoir accomodatif.

Mais rappelons-nous qu'un oeil sur lequel il y a des synéchies antérieures est un oeil qui est sous la menace d'un état glaucomateux. Ajoutons que l'irido-choroïdite séreuse sera d'autant plus à craindre qu'elle affectera l'oeil d'un homme âgé, chez lequel la sclérotique épaissie ne permet plus de transpiration. D'après ce principe, il ne faudra faire sur un oeil aucune opération qui amè-nerait des syhéchies, et c'est assez dire par là que l'iri-désis doit être abandonnée, surtout si elle est faite au moyen du procédé de Grichett.

Un leucôme adhérent est inséparable d'une pareille opération, et l'iris, à chaque contraction, exerce infailli-blement une certaine force à la périphérie de la cornée, qui finit par produire de l'astigmatisme irrégulier, jus-tement à l'endroit où l'on avait créé la pupille artifi-cielle. Il en résulte une diminution notable de l'acuité visuelle, conséquence qui, disons-le en passant,, doit faire également rejeter l'opération de la cataracte par la méthode à lambeau sans iridectomie.

Du reste, l'iridésis a été appréciée à sa juste valeur en Allemagne, en Espagne et en France, où elle ne se pra-tique plus du tout, et si on la continue en Angleterre, il faut en laisser aux praticiens d'outre-Manche l'entière responsabilité.

Quant à l'iridectomie, elle a d'abord un des mêmes inconvénients que l'iridésis, elle produit une cicatrice justement à l'endroit où l'on va créer la pupille artifi-cielle.

De plus, l'excision d'un lambeau de l'iris donne une ouverture trop large, qui procure inévitablement des éblouissements aux malades. Il est donc utile, selon nous, de restreindre le rôle de l'iridectomie et de ne la conserver que comme moyen antiphlogistique.

C'est l'iridotomie qu'on devra seule employer aujour-d'hui dans les cas de cataracte zonulaire, elle procure une pupille sténopéique comme l'iridésis, sans avoir comme cette dernière de réaction inflammatoire, et laisse intacte la portion de la cornée où correspondra la nou-velle ouverture optique.

Le chiffre de l'acuité visuelle obtenu est préférable également à celui donné par l'iridésis et l'iridectomie, fait qui ressortira de la lecture des observations qui sont à la fin de notre thèse.

La seconde application de l'iridotomie avec la pré-sence du cristallin doit être faite dans les cas de taches centrales de la cornée sans adhérences avec l'iris. Les avantages de cette opération sur l'iridésis et l'iridecto-mie sont ici les mêmes que dans.les cas précédents, et ce serait s'exposer à des redites fâcheuses que d'y reve-nir. Ils reposent d'une part sur le résultat d'une meil-leure acuité visuelle, vu l'absence de production d'astig-matisme, la conservation de la transparence de la cornée a l'endroit de la nouvelle pupille; d'autre part sur la forme de cette dernière qui est une véritable fente sté-nopéique, et qui lutte ainsi contre la diffusion des rayons lumineux passant à travers l'opalescence qui entoure toujours le leucôme central.

On pourra même augmenter cette acuité visuelle en tatouant l'opacité et en ne prolongeant pas la section du diaphragme irien jusqu'à la périphérie, résultat impossible à obtenir au moyen de Tiridectomie.

Quand le leucôme est adhérent, l'indication n'est pas absolue, et on ne devra faire l'iridotomie que lorsqu'une partie du bord pupillaire sera libre. Dans cette circons-tance alors, on en retire les meilleurs effets; la pupille sera même plus étroite que dans les cas précédents, eu égard aux adhérences du reste du sphincter iridien avec la cornée qui empêchent toute rétraction, et par conséquent nous lutterons beaucoup plus efficacement contre l'astigmatisme qui est le privilège constant de pareils yeux.

De plus, cette partie libre qui était encore susceptible d'être tiraillée ne donnera plus prise, après sa section, à quelque traction que ce soit; on aura ainsi fait servir l'iridotomie à combattre une cause manifeste d'inflam-mation et d'irritation, l'opération aura eu ici, en un mot, un effet antiphlogistique.

Elle devra cependant céder le pas à l'iridectomie lors-qu'il y aura une augmentation considérable de la cour-bure de la cornée et que l'on craindra un staphylôme partiel. Ici en effet, ce que d'on cherche, c'est la diminu-tion de la pression intra-oculaire, agent de cette projec-tion de la cornée en avant, et on ne peut mieux l'obte-nir que par l'établissement d'une large pupille périphé-rique. En agissant ainsi, en effet, on a une plaie scléro-ticale dont la cicatrice permet une filtration continuelle de l'humérus aqueuse, et cet avantage, .qui aura toute son importance dans le glaucome, ne pourra être obtenu par l'iridotomie qui produit une plaie tout à fait cor-, néenne. Nous persistons donc à dire, malgré l'observa-tion toute bienveillante que nous en à faite M. Lanne-longue, qui se base sur le peu de rection inflammatoire consécutive à l'opération, que c'est trop se hasarder de vouloir attribuer à l'iridotomie une action antiphlogis-tique remplaçant complètement celle de l'iridectomie.

On renoncera également à l'iridotomie, si la partie libre en dehors du leucôme est trop peu considérable, condition qui rendrait difficile l'introduction des pinces-ciseaux et faciliterait une lésion de la cristalloïde.

Il en sera de même si la portion libre, quoique notable, est cachée sous le leucôme ; ici, en effet, l'opérateur manoeuvrera dans l'incertitude, la direction de son instrument lui étant cachée par l'opacité de la cornée.

Dans ces deux cas, nous aurons une raison suffisante pour abandonner tout idéal d'opération et se contenter de faire une iridectomie qui laisse, il est vrai, des desi-derata au point de vue optique, mais qui n'offre pas le danger d'amener des lésions traumatiques de l'organe dont l'entière transparence est indispensable à la vue.

Je ne veux pas oublier un quatrième cas où l'opéra-tion de l'iridotomie nous parait parfaitement indiquée, c'est dans la nouvelle opération du kératocône par la trépanation. M. Abadie, le premier en France, a usé de ce moyen dans le but de traiter l'ectasie de la cornée; il ne l'a essayé qu'une fois, mais il se promet bien d'y avoir recours à la première occasion, l'iridotomie lui ayant donné dans ce cas les meilleurs résultats. L'utilité de la trépanation et sa supériorité sur le procédé de de Graefe et sur tous les autres procédés pour amener une cica-trice considérable et rapide sur la cornée, découle de la lecture de la thèse de notre collègue et ami le Dr Rati-veau, thèse qu'il a présentée dernièrement à la Faculté de Paris sur la cornée conique.

L'excellence de la trépanation étant admise dans ce cas, on comprend que M. Abadie ait eu l'idée de profiter de la large ouverture qui lui était offerte pour introduire immédiatement dans la plaie les pinces-ciseaux et faire une iridotomie. C'était ainsi sagement prévenir les inconvénients de l'opacité centrale qui allait résulter de la trépanation et éviter les désavantages d'une iridecto-mie, c'est-à-dire une pupille moins centrale et moins fusiforme. Sa tentative fut couronnée de succès, aussi sommes-nous heureux de donner à la fin de notre thèse

Fontaine. 3 l'observation de M. Abadie, qui vient s'ajouter à l'actif de l'iridotomie.

La section de l'iris est très-difficile dans ce cas, elle est en effet projetée en avant par suite de l'issue de l'hu-meur aqueuse, et le passage n'est plus seulement diffi-cile entre l'iris et le cristallin, comme dans les cas pré-cédents, mais encore entre la cornée et l'iris. Voici, d'après mon ami, le Dr Rativeau (1), comment M. Abadie s'y prend dans le cas actuel : .

Les ciseaux de M. de Wecker étant introduits fermés dans la chambre antérieure, il laisse bientôt entrouvrir les deux branches et essaye de saisir le diaphragme irien. Le passage d'une des fauches entre le cristallin et l'iris se fait assez facilement, mais la difficulté se retrouve bien plus grande lorsqu'il s'agit de pénétrer avec l'autre fauche entre la cornée et l'iris. Dans ce cas, M. Abadie appuie le plus possible son instrument sur la face postérieure delà cornée, en tâchant de contusionner le moins possible l'iris qui se laisse refouler, et la sec-tionne alors dans toute sa largeur. Le résultat de cette opération, comme nous l'avons déjà dit plus haut, n'est manifeste que lorsque la chambre antérieure est refor-mée; car pendant que l'ouverture persiste sur la cornée et que l'humeur aqueuse s'écoule au dehors, la contrac-tion de l'iris reste permanente.

Voilà les principales circonstances où il est du devoir de l'oculiste de faire l'iridotomie en dépit de la présence du cristallin. Mais, après l'opération de la cataracte, il arrive souvent que la pupille faite au moyen de l'iridec-tomie, pour favoriser l'issue de là lentille cristallinienne (1) Rativeau. Thèse de doctorat, Paris' 1873.

— 3o — et éviter toute réaction inflammatoire, se referme ; dans ce cas, nous croyons que le chirurgien doit encore prati-quer l'iridotomie. , ,

Ici, en effet, les deux lambeaux de l'iris, pour se rejoindre, ont fait subir des tiraillements énormes au reste du diaphragme irien ; la tension qui en est la consé-quence est augmentée de la pression qu'exercent sur lui les produits inflammatoires qui existent toujours dans ce cas derrière l'iris, et il serait de la dernière imprudence d'aller, par une iridectomie, faire subir un surcroît de tiraillements au corps ciliaire. Du reste, nous avons vu au commencement de notre thèse que cette manière d'agir avait été reconnue mauvaise par de Graefe, qui y avait vu une cause de vulnération trop forte, disposant immédiatement aux proliférations des tissus qu'on a touchés, et lesquels sont, à la suite de leur structure, d'une irritabilité tout à fait particulière. De plus, en enlevant un nouveau lambeau, on dépasserait le but nécessaire, l'iris, séparé en subissant une nouvelle perte de substance, produirait, par une rétraction inévi-table et qui serait suffisante pour créer une pupille arti-ficielle après simple incision, une ouverture dont la dimension serait gênante pour le malade. A cet incon-vénient se joindra le danger de voir se déclarer une hémorrhagie ou tout au moins une .inflammation consé-cutive à ces tractions.

L'iridotomie, au contraire, est ici un moyen antiphlo-gistique de la première importance ; elle fait disparaître la tension énorme qui agit sur l'iris sans que cette mem-brane soit tiraillée, elle se fie sur la tendance de l'iris à se rétracter, et qui produira d'elle-même une pupille artificielle qui ne dépassera pas les limites raisonnables et indispensables à la netteté de la vision, elle évite une des complications que nous venons de signaler en la faisant craindre, l'hémorrhagie. Comment, en effet, l'hémorrhagie pourra-t-elle se produire, les éléments de l'iris qui avaient été distendus, se resserrant et compri-mant ainsi les vaisseaux qui la sillonnent?

Depuis que nous suivons la clinique de M. de Wecker nous avons observé plusieurs cas qui viennent confirmer ce que nous avançons, et entre autres celui d'une femme dont nous allons écrire l'observation.