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soureil cotyloïdien. Nous avons pu recueillir 10 cas d’irréductibilité dttribuée aux causes capsulaires, nous n'avons pu en retenir que 6, les 4 autres (BARLING, GELLE, LISFRANC, PARSONA) ne remplissant pas les conditions de notre définition de l'irréductibilité primitive: ces luxations anciennes étaient. interprétées en cours d'intervention ou à l’autopsie comme ayant dû être irréductibles sitôt après l'accident, bien qu'aucune tentative n'ait eu lieu à ce moment.

Le bléssé de LisFraANcC, dont l'observation revient dans tous les travaux où l’on parle de ces traditionnelles causes capsulaires d’irréductibilité, a succombé peu après l'application de tractions énormes. A l’autopsie LISFRANC à trouvé la capsule déchirée en bas et en arrière. Il lui attribue la cause de l'irréductibilité. Mais MALGAIGNE qui, lui aussi, à vu la pièce, pense plutôt à incriminer le tendon de l’obturateur externe qui surtendait la tête fémorale.

HAMILTON, HELFERICH et POoLAILLON ont vu des fragments capsulaires occuper le cotyle.

D’autres fois les auteurs attribuent l'irréductibilité à l’'étroitesse de la déchirure qui ne pouvait réadmettre la tête

luxée ou à sa situation trop externe pour que les manœuvres puissent lui faire refaire le chemin parcouru (BRu-

NING, FENNER, SOUBEYRAN).

GELLE insiste sur une disposition spéciale qui rendrait

impossible la réduction. La déchirure capsulaire serait alors perpendiculaire à l'axe du col et située près de l'insertion fémorale. Les tentatives de réduction amèneraient la capsule à s’interposer entre la tête et le cotyle. L'auteur tient ce fait pour rare.

Dans l'observation de SEVEREANO «la capsule était tellement tordue sur son axe que la tête ne pouvait rentrer par l'orifice qu'elle avait franchi pour quitter la cavité cotyloïde». Il est permis de penser que des manœuvres correctes seraient venues à bout de cette torsion capsulaire.

BiGELOwW, GUNN, Moore, s'appuyant sur des pièces anatomiques croient que-la partie de la capsule restée intacte oppose le principal obstacle à la réduction et qu'il peut la rendre impossible. Les manœuvres actuellement bien connues

fondées sur la connaissance anatomique des variétés de lu-

xation de la hanche, ont fait disparaître cette cause d’irréductibilité.

De toutes ces observations nous n’en trouvons qu'une, celle de SouBEYRAN, qui soit postérieure à 1904. Au cours

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de ces 40 dernières années, les progrès de l’anesthésie ont fait disparaître le facteur contracture musculaire qui devait se trouver au premier plan dans la plupart de ces observations d'irréductibilité soi-disant capsulaire. Dans l'observation de SOUBEYRAN, les manœuvres de réduction tentées furent des manœuvres de force. Un homme de 28 ans est vu 5 jours après un accident; il présente une luxation iliaque. On pratique une première tentative de réduction en douceur, sans qu'il soit précisé si le malade a été ou non anesthésié. Au huitième jour tentative sous anesthésie — traction par mouffles; à l'intervention chirurgicale, l’auteur note, outre la résistance capsulaire, une résistance musculaire qu’il qualifie d’invincible. La réduction est faite à l’aide du levier cuillère de LAMBOTTE. Depuis cette peu démonstrative observation (1917), nous n'avons plus rencontré aucun exemple d’irréductibilité attribuée à une cause capsulaire.

Ce sont, croyons-nous, les progrès de la technique de réduction et ceux de l’anesthésie, qui sont à l’origine de cette disparition.

Peut être faut-il aussi incriminer la violence des traumatismes modernes qui créent plus fréquemment des lésions osseuses.

En conclusion, les causes capsulaires de l’irréductibilité sont peu nettes. La plupart des luxations auxquelles nous nous sommes référé, sont discutables. Même celles d'HAMILz- TON, d'HELFERICH, de POLAILLON (interposition capsulaire), de BRUNING, FENNER, SOUBEYRAN (étroitesse de la déchirure capsulaire) présentent un caractère relatif d'authenticité. Il leur manque les conditions qui président à la détermination de l'irréductibilité et de sa cause: en premier lieu l'échec des tentatives de réduction pratiquées d'emblée, ensuite la constatation, de visu, de l'obstacle capsulaire, faite au cours de l'intervention chirurgicale ou à l’autopsie immédiatement après l'accident,

Le rôle de la capsule comme cause d’irréductibilité — exception dans l'exception — ne présente donc plus à nos yeux qu’un intérêt historique.

2° Obstacles musculaires

Les muscles peuvent s'opposer de trois manières à la réduction précoce d’une luxation de la hanche:

— par interposition en venant voiler le fond du cotyle;

Lee CT — Par surcroisement en venant &ndre au dessus du col une bride musculaire ou tendineuse serrée.

—— Par boutonnière musculaire, la tête fémorale se plaçant entre les bords affrontés de deux muscles "voisins (pelvi-trochantériens) ou entre les faisceaux d'un même muscle, comme un bouton de faux col dans sa boutonnière.

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a) — Interposition. — Un muscle vient se tendre comme un voile devant la cavité cotyloïde et interdit à la tête fémorale l'accès de cette cavité lors des tentatives de rédüction.

Le muscle obturateur se trouve en cause dans deux de ces cas (LAROYENNE - CHAPUT).

Dans deux autres cas (BURCKHART - RANKE) c’est le muscle moyen fessier qui est interposé. MALGAIGNE attribue un cas d’irréductibilité à la présence du psoas iliaque entre la tête fémorale et l’acétabulum.

VoLKMANX enfin a, lui aussi, rencontré une interposition musculaire sans préciser de quel muscle il s'agissait.

b), — Surcroisement du col. -— Le muscle ne vient plus interdire à la tête l’accès du cotyle déshabité, il fixe cette dernière dans sa position vicieuse en se tendant comme une corde au-dessus du col fémoral, en le «cravatant».

C'est, de par sa situation, le muscle obturateur externe qui est le plus souvent en cause: KAUFFMANN, DELORME, CHARRY et Roux (Lausanne) ont rencontré cet obstacle à la réduction primitive. Dans le cas de Carry, outre des débris osseux ou cartilagineux intra-cotyloïdiens, la position du muscle obturateur externe qui cravatait la face antérieure du col fémoral fixait celui-ci — section du muscle entre deux ligatures — réduction par traction et manœuvres externes.

SERVIER à observé un cas de surcroisement par le muscle pyramidal. Un soldat, tombant d’une falaise d’une hauteur de 40 mètres, décède des suites de cet accident. A l’autopsie, on trouve la tête luxée en position iliaque, le pyramidal fortement tendu au dessus d’elle. Le col est comme accroché à ce muscle.

c) —- Boutonnière musculaire. — La tête fémorale vient se coincer entre deux faisceaux musculaires qui, après s'être écartés devant elle, reviennent sur eux-mêmes, enserrant le col et interdisant tout mouvement.

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Tantôt c'est entre l’obturateur externe et le pyramidal que s'engage la tête fémorale (AGA, JaAcOB, LEE, LISFRANC, PAR- MENTIER) .

Tantôt elle se fixe entre le pyramidal et le moyen fessier. LEGOUEST a étudié ce mécanisme sur le cadavre. La section de l’une des lèvres de la boutonnière lève l’irréductibilité.,

STUPPLER enfin l’a trouvée engagée entre deux faisceaux du psoas iliaque.

«Un boucher, âgé de 30 ans, est victime d’un accident d’auto. Il va s’écraser contre le capot d’un camion. Luxation de hanche droite, variété antérieure. Tentative de réduction manuelle sous anesthésie profonde: échec. D’autres tentatives sont faites, mais la tête revient toujours à sa position vicieuse primitive. Le lendemain, nouvelle tentative sous anesthésie très poussée, qui cette fois réussit. On entendit pourtant un craquement très net, pouvant faire penser à une fracture, avant que la tête ait pu être réduite. Après ce craquement la réduction fut facile. Malheureusement 10 jours plus tard, le blessé décédait d’une affection intercurrente. L’autopsie fort instructive montra que la tête se trouvait bien dans la cavité articulaire. Le ligament de BER- TIN était intact alors que tout l’appareil capsulaire en avant et en arrière était déchiré. En outre on observait un hématome extrêmement important. La cause d’une telle aggravation est particulièrement intéressante. Le tendon du psoas iliaque se trouvait tendu de part et d’autre du col fémoral, divisé en deux moitiés épaisses, directement au dessus de son insertion au petit trochanter, Par endroit, il était fortement effiloché et entaillé: au moment de la réduction, la tête fémorale avait déchiré le tendon du psoas iliaque, le séparant en deux masses distinctes, formant comme un collet enserrant le col fémoral».

STUPPLER ajoute qu'il ne lui a pas été possible de trouver de cas analogue dans la littérature. Dans cette cbservation le tendon du psoas iliaque tendu directement au devant de la cavité cotyloïde fut comprimé entre cette cavité et le fémur au moment de la réduction. Les tentatives répétées amenèrent la formation de la boutonnière.

MaGnus est d'avis que de telles complications dans la réduction des luxations de hanche doivent se rencontrer beaucoup plus fréquemment; mais elles se trouvent ignorées tout naturellement lorsque la réduction est effectuée.

Nous ne croyons pas qu’il faille faire rentrer dans cette étude l'observation de VoNcKEN qui, tentant de réduire une Juxation traumatique, variété obturatrice, sous anesthésie