CHAPITRE III

Diagnostic DIAGNOSTIC POSITIF DE L'IRREDUCTIBILITE

En présence d’un traumatisme de la hanche présentant les signes habituels (modificatfon de longueur — raccourcissement ou allongement — attitude vicieuse caractéristique — impotence — douleur) nous avons fait le diagnostic de luxation.

Quels signes cliniques nous permettront d'affirmer que cette luxation est réductible ou irréductible.

Pratiquement, nous n’en aurons qu'un qui consistera en l'échec des manœuvres de réduction. Si ce traitement d'épreuve réussit, la luxation est réductible, s’il échoue l'irréductibilité est patente. Nous ne possédons malheureusement aucun signe clinique vrai de l’irréductibilité.

Est donc irréductible toute luxation qu’on ne pourra réduire d'emblée par des manœuvres de douceur exécutées correctement par un opérateur expérimenté sous une anesthésie donnant une résolution musculaire complète.

Deux erreurs sont possibles:

Le diagnostic d'irréductibilité peut être porté alors que ies manœuvres n’ont pas été exécutées correctement et qu'un opérateur plus adroit serait venu à bout de la luxation.

Il peut être également porté à faux, l’anesthésie étant insuffisante pour vaincre la tension des muscles contracturés par le traumatisme. Dans le cas de VONCKEN une anesthésie au Schleich fut insuffisante, la luxation ne put être réduite par les manœuvres habituelles. A l'intervention sanglante on constata la contracture du tenseur du fascia lata, cause

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de l'irréductibilité. Il est probable qu'une rachianesthésie ‘associée au besoin à une infiltration locale eut été couronnée de succès. Nous ne croyons donc pas qu'il s'agissait là d'une luxation irréductible vraie.

Le diagnostic positif de l'irréductibilité est done conditionné par ces deux termes: manœuvres tempestives — anesthésie correcte.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Voyons pour chaque variété d’irréductibilité les signes positifs qui pourront nous mettre sur la voie de sa cause anatomique.

Obstacle capsulaire. — Nous avons signalé le peu de fréquence de l'obstacle capsulaire et surtout l’absence d’observations récentes. L'irréductibilité étant le seul signe clinique on ne pourra porter de façon précise le diagnostic d’obstacle capsulaire. Celui-ci le sera en cours d'intervention pour réduction sanglante.

Obstacle musculaire. — Deux cas se présentent: 1°) la tête peut être mobilisée; 2°) elle ne peut l'être. 1°) — La tête peut être mobilisée. — On pourra alors avoir

la sensation tactile de l'obstacle mou, en tentant la réduction on n'aura pas le ressaut habituel de la réduction et pourtant la tête sera en face du cotyle.

2°) — La tête ne peut être mobilisée. — Il s’agit soit d’un surcroisement par un des muscles pelvi-trochantériens (obturateur externe ou pyramidal notamment), soit d’une boutonnière et on aura, dans l’immobilisation même, un certain degré de mobilité, de flou, de flottement.

Obstacles osseux. — Signes cliniques. — La notion de la violence du traumatisme, de la nature de ce traumatisme, de l'attitude du blessé au moment où il se produit, peuvent nous amener à penser à une luxation irréductible de cause osseuse. La crépitation est un phénomène rare (1 fois sur 4 dans les fractures du sourcil cotyloïdien réductibles ou non).

On peut rechercher en outre:

Un point douloureux pectinéal dans les fractures du sour-

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# Un point douloureux trochantérien dans les fractures du grand trochanter.

BopKiEv ajoute l'ecchymose scrotale comme signe d'irréductibilité d’origine osseuse. Elle est tardive et dépend aussi de traumatismes extra-osseux. Elle n’est donc ni constante, ni pathognomonique.

Signes radiologiques. — Ces signes cliniques rares, inconstants, peu précis, sont, mis à part la crépitation et les points douloureux, de peu de secours dans le diagnostic étiologique. L'élément capital du diagnostic sera apporté par l'examen radiographique. Il faudra toutefois se méfier de lui, les images étant parfois d'une interprétation difficile. Pratiqué systématiquement pour tout traumatisme important de la hanche comme il devrait l'être, aucune cause osseuse d’irréductibilité ne devrait lui échapper. En réalité des fractures sont parfois méconnues ou au contraire diagnostiquées à tort (CHARRIER).

C'est pourquoi dans les cas douteux on devra pratiquer non seulement une radiographie de face, mais aussi un cliché de profil.

Il ne faudra jamais, d’ailleurs, attendre la découverte de l’irréductibilité par l'échec des tentatives de réduction pour demander la radiographie; celle-ci permettant de faire un bilan osseux relativement exact est à demander avant toute tentative de réduction. Ce doit être un réflexe clinique, de pratiquer une radiographie en face de tout traumatisme important de la hanche, quels que soient les signes cliniques. On s'expose à être accusé de faute grave, en ne la pratiquant pas d'emblée.

De tous ces signes, aucun ne peut apporter de certitude quant aux causes de l’irréductibilité par obstacle musculaire ou tendineux. Nous ne pourrons qu'éliminer le diagnostic d'obstacle osseux. La crépitation, le point douloureux, l’examen radiographique nous conduisent au contraire à un diagnostie souvent très précis dans les cas d’irréductibilité osseuse. Mais là encore nous aurons des diagnostics à rectifier en cours d'intervention.

Der ete

En conclusion. — Seul l’echec des manœuvres externes. pratiquées sous bonne anesthésie par un opérateur expérimenté permet de porter un diagnostic de luxation irréductible. Seules les causes osseuses peuvent être diagnostiquées. avec certitude avant l'intervention chirurgicale.