OBSERVATION IX

reux fait saillie à la vulve ; on peut constater, par la vue et le toucher, l’existence d’une grande déchirure latérale gauche.

Sous l’influence d’une irrigation intra-utérine avec la solution de sublimé à 1 p. 2,000, à une température de 48°, l’écoulement sanguin s’arrête rapidement.

Du 26 septembre au 1er août, le traitement a été le suivant : injections vaginales toutes les deux heures avec la solution phéniquée à 1/100, ou la solution de biiodure de mercure à 1 p. 2,000.

Injections intra-utérines matin et soir avec les mêmes liquides antiseptiques.

Malgré cela, l’écoulement vaginal devient sanieux et exhale une odeur fétide ; l’état général devient mauvais. Le pouls oscille entre 120 et 140.

La température du soir atteint, le troisième jour, 39°; le quatrième jour, 39°, 2 ; le sixième, 39°, 6, avec une rémission complète le matin. Langue sèche. Diarrhée. Rétention d’urine. Ni douleurs, ni ballonnement du ventre. L’utérus reste volumineux.

Le 1er octobre, les phénomènes septicémiques se sont tellement accentués que M. Feulard, interne du service, nous prie de voir avec lui la malade et de la soumettre à l’irrigation continue.

L’irrigation est commencée le 1er octobre, à 1 heure de l’aprèsmidi; ce jour-là, la température maxima du soir ne dépasse pas 38°, 2 ; le lendemain, elle ne monte pas au-dessus de 38°, 4. En même temps survient, dans l’espace de douze heures, une amélioration notable de l’état général ; l’odeur de l’écoulement vaginal a également disparu.

Le 3. La femme étant un peu fatiguée, l’irrigation est suspendue, de 1 heure du matin à 2 heures de l’après-midi ; l’effet ne tarde pas à se faire sentir ; la température du soir atteint 39°, 5, chiffre qu’on n’avait plus noté depuis le 30 septembre. Puis l’irrigation étant continuée, on observe une chute graduelle de la température qui revient rapidement à la normale pour remonter, comme le montre la courbe, chaque fois que l’on suspend l’irrigation continue.

L’irrigation est définitivement abandonnée le 10 octobre, à 4 heures du soir, la malade étant franchement convalescente depuis deux jours déjà. L’utérus est encore un peu gros ; le col est remonté dans le vagin ; l’écoulement n’a presque plus d’odeur ; le champignon cancéreux a naturellement conservé son volume, mais il ne saigne plus au moindre contact, comme avant l’avortement.

G... se trouve suffisamment améliorée dans les premiers jours de novembre pour rentrer chez elle. Nous ne l’avons plus revue.

Observation X.

Primipare à terme ; 'présentation du siège ; accouchement spontané chez une sage-femme agréée de V hôpital Saint- Antoine ; délivrance naturelle suivie de la formation d'un thrombus du vagin , qui est perforé par la sagefemme; suppuration du thrombus; septicémie ; irrigation continue ; guérison.

Aline P..., 19 ans, brunisseuse, entre à l’hôpital Lariboisière le 6 septembre 1885, à dix heures du matin, dans le service de M. Pinard, suppléé par M. le Dr Bar.

Primipare, de constitution faible, profondément anémique depuis l’àge de 15 ans, n’ayant jamais été bien réglée, cette femme ignore à quelle époque elle a eu ses règles pour la dernière fois.

Sa grossesse a été normale. Le 5 septembre, à 1 heure du matin, apparition des premières douleurs. Les membranes s’étaient rompues prématurément la veille dans la journée. P. . . se présente à l’hôpital Saint-Antoine, d’où elle est envoyée chez une sage-femme agréée. Elle accouche spontanément à 8 heures du matin, le 5 septembre, d’une fille vivante pesant 3400 grammes et qui se présente par le siège. Au dire de P... et de la sage-femme, P accouchement aurait été tout à fait normal et rapide. Le travail a duré sept heures. La délivrance, naturelle, se serait faite quelques minutes après.

Presque immédiatement après la délivrance, P... ressent tout d’un coup de vives douleurs dans le bas-ventre et du côté de l’anus, douleurs qu’elle compare à celles qu’elle avait éprouvées à la fin de son accouchement. La sage-femme, en l’examinant pour se rendre compte de la cause de ces douleurs, croit sentir dans le vagin un gros caillot qu’elle cherche à extraire; le caillot lui paraissant ne pouvoir être extrait en bloc, elle essaie de le fragmenter. Tout à coup elle éprouve la sensation d’une résistance vaincue et son doigt s'enfonce profondément. Aussitôt P... commence à perdre du sang en assez grande abondance ; l’écoulement sanguin dure deux heures environ, puis il diminue peu à peu et le soir il n’y a plus qu’un léger suintement. Symptômes d’anémie aiguë.

M. Bar voit la femme à 9 heures du soir. Ilia trouve très pâle, très faible, le pouls petit et très rapide. Rien de particulier au palper,

utérus bien revenu. Par le toucher, on trouve dans le vagin, tout près de la vulve, une sorte de moignon à bords déchiquetés et saillants au centre duquel se trouve un orifice qui admet aisément le doigt. Au premier ahord il semble que ce soit le col de l’utérus, mais en contournant ce moignon, on no tarde pas à s’apercevoir qu’il repose sur la paroi postérieure du vagin qui bombe sous forme d’une tumeur assez régulière ayant le volume d’une mandarine. Le col est au contraire assez haut et en arrière dans le cul-de-sac droit, aplati par la tumeur vaginale contre la paroi latérale du bassin. Cette tumeur est molle, pâteuse, à surface lisse et régulière. Le doigt, en pénétrant par l’orifice indiqué plus haut, tombe dans une grande cavité anfractueuse remplie de caillots. Aucune tuméfaction, pas trace d’ecchymose au niveau des lèvres de la vulve ni autour de l’anus. Il s’agit évidemment d’un thrombus du vagin. M. Bar prescrit des injections antiseptiques vaginales et fait transporter P... le lendemain matin (6 septembre à 10 heures), à l’hôpital Lariboisière, salle d’isolement, n° 3.

L’exploration pratiquée à l’entrée montre que les choses sont toujours dans le même état. L’écoulement sanguin est insignifiant. La vulve, très étroite, ne présentant en aucun point de dilatation variqueuse, est très œdématiée au niveau de la grande lèvre du côté gauche qui ne présente pourtant pas de coloration ecchyrtiotique ; une ecchymose commence à apparaître au niveau du périnée et s’étend jusque sur le côté gauche de l’anus. La malade est très faible, d’un blanc cireux. Le pouls est très rapide, la température atteint 37°8. Il existe à la base du cœur, au niveau de l’orifice de la pulmonaire, un souffle très fort et très râpeux.

A l’aide d’une canule droite, en verre, nous faisons de l’irrigation continue vaginale avec une solution phéniquée à 1/100. Le 6 et le 7, la température ne dépasse pas 38°. Après une suspension de douze heures (de 8 heures du soir le 8, à 8 heures du matin le 9), nous voyons, malgré la reprise de l’irrigation continue vaginale, la température monter le 8 à 40° et le 9 à 39°8. Il existe un peu de ballonnement du ventre, des douleurs vives à la pression, au niveau des fosses iliaques et de la région hypogastrique, mais la malade urine seule et n’a ni nausées, ni vomissements. Il est évident que le lavage vaginal est insuffisant à empêcher la décomposition putride des caillots qui remplissent la cavité du thrombus. En effet, en introduisant le doigt dans cette cavité, nous retirons une certaine quantité de liquide noirâtre, à odeur infecte. L’irrigation est alors reprise à l’aide d’une canule vagi-

nale et d’une sonde uréthrale de femme introduite aussi profondément que possible dans la cavité du thrombus.

En quarante-huit heures, la température baisse et l’irrigation étant maintenue dans les mêmes conditions, oscille entre 37 et 39° le 12, 13, 14, 15, 16 et 17. En même temps les symptômes généraux et locaux s’amendent d’une façon très notable. L’écoulement n’a plus d’odeur ; la cavité du thrombus bien drainée et bien lavée va se rétrécissant tous les jours.

Le 18, M. Bar fait suspendre l’irrigation continue à 9 heures et demie du matin et prescrit l’application d’un tampon vaginal de gazeiodoformée après injection dans la cavité du thrombus, dont l’ouverture est considérablement réduite, d’une pommade à l’iodoforme.

Avant d’appliquer ce pansement, nous faisons un grand lavage du vagin et de la cavité avec une solution phéniquée à 1/100. L’eau du lavage est recueillie avec soin et nous la laissons déposer dans un bocal de verre dont le fond, au bout de six heures, est recouvert d’une couche de pus de 3 à 4 millimètres.

La suite de la courbe montre de la façon la plus évidente la supériorité de l’irrigation continue sur le pansement à l’iodoforme.

L’irrigation ayant été suspendue à 9 heures et demie du matin, la température atteint à 2 heures du soir 40°3 (chiffre qui n’avait été noté que le troisième jour).

Le 19, le 20, le maximum de la température atteint 39°5. C’est dire que la ligne générale de la courbe a notablement remonté.

Le 20 au soir, l’irrigation continue est reprise dans les mêmes conditions qu’auparavant et, en vingt-quatre heures, la température redescend pour osciller de nouveau entre 38 et 39° le 22 et le 23, puis entre 37 et 38°5 le 24 et le 25, et à partir du 26 atteindre définitivement la normale.

L’irrigation est cessée le 26. La malade est convalescente; il reste à peine au point qu’occupait le thrombus un trajet fistuleux de 3 centimètres de profondeur par lequel s’écoule encore une notable quantité de pus sans odeur. On fait toutes les deux heures une injection vaginale avec la solution de biiodure.

Les forces se rétablissent rapidement ; le souffle râpeux de la base a presque disparu.

Le 14 octobre, la malade est autorisée à se lever et le 17 elle demande son exeat. L’examen, pratiqué avant la sortie, montre que l’utérus, le col et les annexes, sont en parfait état. Le vagin ne présente

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