ANATOMIE

Avant d'indiquer au lecteur les différents procédés de cathétérisme employés jusqu’à ce jour, je crois indispensable de donner quelques détails sur l’anatomie et la physiologie de la trompe d’Eustache.

Cet organe, qui faitcommuniquer l’arrière-cavité des fosses nasales avec la caisse du tympan, est situé dans l'angle compris entre la portion écailleuse et la portion pétreuse du temporal, au-dessous du cänal osseux occupé par le muscle interne du marteau. Il est dirigé obliquement en avant, en bas et en dedans. Il se compose de deux parties bien distinctes, quoique continues: l’une interne ou cartilaginense, l’autre externe ou osseuse.

Tillaux considère la trompe d’Eustache comme rectiligne au point de vue pratique, c’est-à-dire qu'il est possible d’y introduire, jusque dans la caisse, des bougies droites. Cependant, les deux portions sont légèrement inclinées l’une sur l’autre et forment à leur point d'union un angle très obtus, ouvert en bas et en avant. Or, cet angle correspond précisément à la partie la plus étroite de la trompe: ce qui constitue un obstacle au cathétérisme complet, et en même temps un danger (1). En effet, si l’on se sert de bougies rigides, la muqueuse peut être lacérée; il est donc indispensable d’user, dans cette manœuvre, d’une grande douceur.

La longueur totale du canal n’est pas déterminable d’une

(1) Le cathétérisme complet de la trompe est une opération dans laquelle on fail pénétrer un instrument jusque dans la caisse ; tandis que le calhétérisme simple consiste à infroduire l’extrémité d'un cathéter ordinaire dans le pavillon de latrompe, seulement pour y projeter des gaz ou des liquides.

EDR façon précise, à cause de l’absence de démarcation nette du commencement de la portion osseuse dans la caisse; elle atteint généralement 34 à 36 mill., dont les deux tiers environ appartiennent à la portion cartilagineuse. La partie la plus étroite, l’isthme de latrompe, située dans la portion cartilagineuse avant le point de réunion avec le canal osseux, mesure, d’après Politzer, en hauteur 1 mill. ‘}, à 2 mill., et en largeur !/, à ÿ/, de mill. =

La trompe ne s'ouvre pas dans la caisse du tympan sur un point déelive, comme on serait porté à le croire, si on la considérait uniquement comme un canal d’excrétion; elle s'ouvre, au contraire, à la partie la plus élevée de la paroi antérieure de la caisse, ce qui prouve bien que son usage

principal est de renouveler l’air de la caisse et d’entretenir

ainsi une égale pression sur les faces opposées de la mem-

brane du tympan, ce que démontrent encore mieux les effets .

de son obstruction.

L’orifice tympanique, fait encore observer Tillaux, se trouve en outre situé sur le prolongement de la paroi interne ou labyrinthique de la caisse, en sorte que, si on y introduit une bougie, celle-ci, longeant la paroi, passe en dedans de la membrane et de la corde du tympan, en dedans du muscle du marteau et ne peut atteindre ces diverses parties ; poussée un peu plus loin, elle pourrait rencontrer l'articulation de l’enclume avec l’étrier et occasionner des accidents sérieux. Plus loin encore, la bougie s’engagerait dans les cellules mastoïdiennes, puisque l’orifice de la trompe est précisément en regard de celui qui fait communiquer la caisse avec ces cellules. |

La limite entre la caisse et la trompe n’est pas marquée d’une façon précise, parce que les parois supérieure et latérale de la caisse tympanique se continuent sans interruption dans la trompe d’Eustache. En bas, au contraire, la limita-

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tion est plus nette; la paroi antérieure de la caisse s'élève au-dessus de la paroi inférieure de la trompe osseuse en formant un coude. Au-dessus, l'ouverture tympanique de la trompe est irrégulièrement limitée et de grandeur variable. D’après Trôltsch, sa hauteur est de 5 mill., sa largeur de 3 mill. La lumière, du conduit osseux dont le diamètre d’après Henle est d'environ 2 mill., diminue seulement un peu vers le point de réunion avec la trompe cartilagineuse, et sa section transversale présente un contourirrégulier. (Mayer.— Politzer).

La portion cartilagineuse ou pharyngienne de la trompe d’Eustache s'attache aux bords rugueux, irréguliers, obliques de l’extrémité antérieure de la trompe osseuse; elle s’avance davantage vers la caisse latéralement quesur la ligne médiane, la paroi latérale de la trompe osseuse étant plus courte que la paroi médiane. Le cartilage n’embrasse point sur toute sa circonférence, mais une lame membraneuse complète le canal. La lame cartilagineuse retroussée à son bord supérieur forme, dans le voisinage de son insertion sur la partie osseuse, une petite gouttière dont la paroi externe est plus large que la paroi interne, plus bas, à quelques lignes de la trompe osseuse (à l’épine angulaire, Henle), la hauteur de la paroi cartilagineuse interne augmente rapidement ; tandis que, sur la paroi externe, le bord supérieur de la lame cartilagineuse forme une bande étroite, retroussée, qui recouvre la cavité de la trompe. Le cartilage de la trompe, vu de face, présente la forme d’un triangle dont le sommet est retourné vers la portion osseuse, tandis que la base fait saillie sur la paroi latérale du pharynx par un bourrelet arrondi. La partie du cartilage voisine de la trompe osseuse est soudée avec le fibro-cartilage basilaire, et moins mobile que la portion inférieure plus large qui s’écarte de la base du crâne. La substance même du cartilage, hyaline à sa sur-

face, de consistance fibreuse dans les couches profondes, présente très souvent un certain nombre d'incisions irrégulières, de fissures, et parfois même des intervalles qui divisent le cartilage de la trompe en plusieurs segments distincts. (Zuckerkandl. — Urbantschitsch.—Politzer.)

La partie de la trompe d’Eustache, dont la connaissance approfondie est le plus indispensable au chirurgien dans l’opération du cathétérisme, est le pavillon de ce conduit. La vue faisant ici défaut, les notions anatomiques seules permettront de donner à la sonde une direction précise.

Le pavillon est situé dans l’arrière-cavité des fosses nasales au-dessus du voile du palais, en arrière de l’orifice postérieur des fosses nasales et sur la face latérale du pharynx. Son ouverture regarde en bas, en dedans, en avant et présente la forme d’une ellipse à grand diamètre vertical. Klle est circonscrite en avant, en haut et en arrière; elle ne l’est pas en bas où elle se continue insensiblement avec la paroi pharyngienne. Il est facile de comprendre, d’après cela, que la charpente du pavillon n’est pas complète. En arrière, dans la cavité pharyngienne, son orifice est limité par un gros bourrelet qui est toujours proéminent chez l’adulte, et nul chez l’enfant.

C’est au relief formé par ce bourrelet, dit Tillaux, sur la paroi latérale et à 1 centimètre environ en avant de la paroi postérieure du pharynx, qu'est due la formation d’une dépression constante connue sous le nom de fossette de Rosenmüller. Répondant à la face externe et postérieure du cartilage, cette fossette est évidemment d’autant plus profonde que le cartilage est plus saillant..

Les distances de cette fossette constituent la principale cause d’erreur dans le cathétérisme de la trompe d’Eustache: elle présente, en effet, une direction identique à celle de la trompe, et la sonde s’y engage même plus facilement. Or, un

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des moyens de constater si le cathéter a suivi une bonne voie, c’est d'exercer sur lui une légère traction; s’il est fixé, on en conclut généralement qu'il est bien dans la trompe.

Par conséquent, il est très important de savoir à quelle distance se trouve l’orifice de la trompe, des quatre points suivants: paroi postérieure du pharynx, voile du palais, voûte palatine et cornet inférieur.

L'ouverture de la trompe se trouve: à 1 centimètre environ de la paroi postérieure du pharynx, à 12 ou 15 mill. du cornet inférieur, à 12 ou 15 mill. au-dessus du voile du palais et à une distance à peu près égale du bord postérieur de la voûte palatine. Nous nous écarterons bien peu de la vérité, en disant que l’orifice pharyngien de la trompe est situé au-dessus de l’apophyse basilaire, en avant de la paroi postérieure du pharynx, en arrière et au-dessus du bord postérieur de la voûte palatine, à une distance de 12 à 15 mill. sensiblement-égale pour chacun de ces points, c’est-à-dire que cet orifice occupe la partie centrale de la paroi latérale du pharynx.

La trompe d’Eustache, chez l'enfant, est plus large et plus courte que chez l’adulte; l’isthme est moins étroit; l’orifice tympanique, plus grand, est placé plus bas; l’orifice pharyngien, plus étroit, a la forme d’une fente, le cartilage y est peu développé. Cette différence anatomique est importante à connaître au point de vue pratique, parce que les résistances des produits pathologiques peuvent être surmontées plus facilement à l’aide de la douche d’air.

Le tissu cartilagineux n’entre pas seul dans la portion dite cartilagineuse; il ne forme qu’une gouttière, à laquelle s'attache un tissu membraneux destiné à la compléter. La gouttière cartilagineuse, dont la concavité regarde en bas et en dehors, se compose de deux lames, une médiane et une latérale. La lame médiane est beaucoup plus longue et plus

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Rs large que la lame latérale. Elle ressemble à un triangle plus ou moins équilatéral dont les angles sont arrondis. La lame latérale continue en haut eten dehors là lame médiane, elle s’arrondit sous forme d’un crochet dans lequel le canal tubaire et sa muqueuse se prolongent vers le haut; ce crochet regarde en dehors et en bas. Le cartilage est intimement uni avec le sommet du rocher, d’une part, etavec la grande aile du sphénoïde, de l’autre.

La portion fibreuse complète le demi-canal cartilagineux. Elle occupe la partie inférieure de la paroi externe de la trompe, s’insère à la portion recourbée de la lame latérale où elle est très mince, et va se renforçant au fur et à mesure qu’elle s’en éloigne.

La membrane muqueuse qui tapisse la trompe d’'Eustache adhère d’une manière intime à ses parties osseuse, cartilagineuse et fibreuse. Elle est la continuation de la muqueuse du cavum pharyngo-nasal, dont elle a l’aspect dans sa portion cartilagineuse ; mais elle est plus mince dans la portion osseuse où elle ressemble au revêtement de la caisse. Elle renferme un nombre considérable de glandes muqueuses, très serrées, près de l’orifice pharyngien, de plus en plus rares à mesure que l’on se rapproche de la portion osseuse. L’épithéliumn qui la recouvre est muni de cils vibratils qui se meuvent de la caisse vers le pharynx ; ils ont pour but d’empêcher l’accolement des parois de la trompe et d’expulser les produits de la sécrétion. Près de l’orifice guttural et dans la portion cartilagineuse, elle est sillonnée par un réseau lymphatique très abondant qui se continue avec celui du voile du palais et de la muqueuse pharyngo-nasale. C’est par cette voie, sans doute, que se propagent si rapidement à l'oreille les inflammations du nez et du pharynx, et que se développent les abcès rétro-pharyngiens qui, chez les petits enfants, succèdent fréquemment à l’otite moyenne.