EXPLORATION DE LA TROMPE D'EUSTACHE ET DE LA CAISSE DU TYMPAN
Parmi les méthodes d’exploration de l’organe auditif, les procédés qui servent à constater l’état de la trompe d’Eustache et de la caisse du tympan occupent une place dominante. Ils nous permettent non seulement de nous renseigner sur le degré de perméabilité de la trompe, mais aussi de constater la présence de produits pathologiques dans l’oreille moyenne et de reconnaître l’état de la membrane tympanique. Les divers procédés que l’on emploie dans ce but ont une importance encore plus grande au point de vue du traitement des affections de ces organes.
On peut reconnaître la perméabilité de la trompe au moyen d’une sonde qui porte directement l’air dans la caisse du tympan, ou bien encore, au moyen de divers procédés qui, se basant sur la physiologie du conduit d’Eustache, entr’ouvrent son orificeguttural, permettent ainsi à l’air de le parcourir dans toute son étendue et établissent une communication entre la caisse du tympan et la cavité naso-pharyngienne.
Il existe deux sortes de procédés : dans l’un, on ne se sert pas du cathéter, et dans le second, il est indispensable. Dans les deux cas, on doit nécessairement pratiquer l’auscultation.
À l'état physiologique, l’air se renouvelle dans la caisse du tympan à chaque mouvement de déglutition, sans entrainer de phénomène appréciable quand on explore l'oreille,
sauf de rares exceptions. Mais si l’on comprime cet air ou si on l’aspire artificiellement, on détermine des mouvements dans la membrane du tympan en dehors ou en dedans. On peut en conclure que la trompe d'Eustache est perméable, et que la membrane tympanique et la chaîne des osselets sont élastiques.
Toynbee, le premier, à fait l'observation suivante :
L'air se raréfie dans la caisse du tympan quand on opère un mouvement de déglutition, le nez et la bouche étant préalablement fermés. Au début de cette expérience, il se fait un léger refoulement de l’air vers l’oreille moyenne;
mais son retrait suit de près; la membrane du tympan, sous
l'influence de la pression atmosphérique, se rapproche du promontoire. On voit alors le triangle lumineux changer de forme et d’étendue: généralement il s'agrandit. Quand on constate ces modifications, on peut admettre, dans le plus grand nombre des cas, que la trompe est perméable. Il faut pourtant se rappeler qu’elles peuvent se produire, alors même que le canal est obstrué, dans certains états patholo-
giques de l'oreille moyenne (relâchement de la membrane,
présence d’exsudats dans la caisse), par le seul fait des déplacements qu'impriment au tube d’Eunstache ces mouvements de la déglutition (Politzer).
Pour comprimer l’air dans la caisse du tympan, nous disposons de plusieurs moyens, d’une utilité incontestable soit pour le diagnostic, soit pour le traitement de certaines affections de l'oreille.
Le procédé de Valsalva, connu depuis le XVIII siècle et mis en usage encore de nos jours, consiste à fermer hermétiquement le nez et la bouche, et à faire un fort mouvement d'expiration par le nez, comme pour se moucher. L’air expiré ne pouvant sortir par les voies naturelles, cherche à se frayer un passage par les trompes dont il écarte les parois, et pé-
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nètre dans la caisse du tympan. Le degréde force avec lequel l’air entre dans cette cavité est très variable. Chez les sujets dont l'oreille est normale, la pression nécessaire correspond à une colonne mercurielle de 20" à 60%, Dans certains états pathologiques, on est obligé d'employer des pressions plus fortes qui peuvent aller jusqu’à 70 et même 220mm Lorsqu'on examine une oreille normale au moment où s’exécute l’expérience de Valsalva, on voit la membrane du tympan se porter en dehors, le triangle lumineux se rétrécir et, dans des cas tout à fait rares, disparaître complètement. La diminution en hauteur se fait surtout par le sommet. Chaque
- fois que le phénomène se manifeste sur une oreille malade,
on peut affirmer que la trompe d’Eustache est perméable et que le tympan a conservé une certaine mobilité. Si la membrane présente une perforation, on en voit sortir des bulles d’air, des produits de sécrétion quand la caisse en renferme.
. L'absence de ces divers signes n’exclut pas l'existence d’une
perforation ; tantôt ils n'apparaissent pas parce que la trompe est obstruée, tantôt parce que les malades, quelque effort qu’ils fassent, ne réussissent pas à y faire pénétrer l’air.
L’auscultation de l’oreille, pratiquée au moment où s’exécute
l'expérience de Valsalva, révèle des phénomènes variables, suivant que la trompe et la caisse se trouvent à l’état normal, ou bien sont le siège d’un travail pathologique. L'expérience de Valsalva n’est pas, tant s’en faut, le procédé le plus parfait que nous ayons pour comprimer l’air de l’oreille moyenne. Elle garde néanmoins, au point de vue du diagnostic, une certaine importance; car elle permet au médecin de se passer d’aide et d'examiner la membrane du tympan, pendant que le malade produit lui-même la compression de l’air de la caisse. Comme moyen thérapeutique, cette méthode a des inconvénients sérieux. Elle exige de la part du patient des efforts plus ou moins considérables,
LRPRREES suivant la nature de l’obstacle à vaincre dans la trompe et dans la caisse. Ces efforts s'’accompagnent toujours d’une congestion momentanée vers la tête, donnent parfois lieu à des vertiges, à des bourdonnements et aggravent la maladie de l’oreille au lieu de la guérir (Lévi).
Afin de remédier, en partie, aux inconvénients de l'expérience de Valvalsa, Lévi l’a remplacée par le procédé suivant : il fait ouvrir au malade la bouche aussi largement que possible ; il l’engage à se moucher sans effort, en comprimant le nez entre le pouce et l’index; dans ces conditions, l’air pénètre beaucoup mieux dans É trompes et sans produire de phénomène congestif. Cet otologiste distingué ajoute : « Je n'utilise pas seulement ce procédé pour le diagnostic ; il me rend les plus grands services comme agent thérapeutique chez les malades peu fortunés qui n’ont, ni le temps de suivre une clinique, ni les moyens d'acheter les instruments nécessaires pour faire des insufflations par un autre procédé.»
Procédé de Politzer. — Le procédé de Politzer, publié en 1863, a pour but de rendre la trompe d’Eustache perméable. Il repose, dans son principe général, comme le dit son auteur, sur ce que, pendant l’acte de la déglutition, l’air comprimé du dehors dans l’espace naso-pharyngien, qui est clos de tout côté, passe dans l'oreille moyenne. L'innovation importante dans cette méthode, ce qui la distingue du cathétérisme de la trompe, c’est que l’ajutage de l'instrument employé pour la compression de l’air n’a besoin d’être introduit que dans la partie antérieure des fosses nasales et, qu’ainsi, l’on évite l'introduction du cathéter dans la trompe d’ Eustache, fréquemment impraticable et souvent pénible pour le malade. La fermeture de l’espace naso-pharyngien, dans ce procédé, a lieu, en dessous, par l’application du voile du palais sur la
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paroi postérieure du pharynx, en avant parle pincement des ailes du nez. En même temps, la résistance dans le canal de la trompe est diminuée par l’acte de la déglutition, ce qui facilite beaucoup la pénétration de l’air comprimé dans la caisse du tympan.
Pour appliquer son procédé, Politzer se sert d’un ballon en caoutchouc, en forme de poire, gros à peu près deux fois comme le poing et relié à un ajutage tubaire, légèrement recourbé, en caoutchouc durci. Pouréviter les hémorrhagies qui résultent fréquemment du contact direct de l’ajutage rigide avec la muqueuse nasale, il le fait relier au ballon par l’intermédiaire d’un tube élastique.
Nous reproduisons ici la technique de la méthode du célèbre professeur de Vienne, telle qu’il l’a exposée lui-même: «Le malade, assis, prend un peu d’eau dans la bouche pour faciliter le mouvement de déglutition, et on l’avertit d’avaler à un signal donné. Le médecin debout à la droite du patient, ce qui est la position la plus commode, introduit avec la main gauche l'extrémité recourbée de l’ajutage à 1 cent. de profondeur dans la narine correspondante; puis, avec le pouce et l'index gauches, il comprime les ailes du nez sur l’instrument, et il fait exécuter par le patient l'acte de déglutition au moment où, avec la main droite, il pousse l’air du ballon dans la fosse nasale. La compression de l’air dans la cavité naso-pharyngienne interrompt la fermeture du pharynx, et les vibrations du voile du palais donnent lieu à un bruit étouffé de gargouillement qui peut être regardé, sinon toujours, au moins souvent, comme un signe de la pénétration de l’air dans l’oreille moyenne. La plupart des malades éprouvent en même temps la sensation d’un jet d’air qui pénètre dans les cavités tympaniques. Si la sensation d’entrée de l’air dans la caisse est plus forte, d’un côté, cela tient, en beaucoup de cas, à la différence de perméabilité des deux
SG trompes; enfin, si la sensation d’entrée de l’air manque complètement, on ne peut pas encore en conclure qu’il n’y a pas eu pénétration dans l'oreille moyenne, car souvent la sensibilité de la muqueuse de la caisse chez les personnes atteintes de maladies des oreilles est tellement diminuée, que, même par le cathétérisme, le courant d’air n’est pas senti dans le tympan.
»Les modifications de la membrane du tympan, visibles à l'inspection pendant l’application de ce procédé sont, en général, analogues à celles observées pendant le cathétérisme. Il se produit un changement notable de la forme du cône lumineux, une saillie en dehors de la partie située entre le manche et la périphérie, parfois même en cas d’absence de ces phénomènes pendant le cathétérisme ou l’expérience de Valsalva. Les vaisseaux du manche du marteau sont fréquemment injectés comme après le cathétérisme; mais Îles modifications les plus marquées se montrent dans les cas d'anomalies de courbure de la membrane du tympan, quand la: membrane tout entière ou certaines de ses parties sont tirées en dedans vers la paroi interne de la caisse ; à la suite de l'entrée de l’air dans l'oreille moyenne, toute la membrane ou seulement les parties circonscrites déprimées se bombent fortement en dehors, s’avancent même parfois sous forme d’ampoules.
»En ce qui concerne les résultats de l’auscultation dans cette méthode, j'ai dit déjà, dans ma première publication que, pour la plupart des cas, on n’obtient pas de résultat
précis, parce que le fort bruit de vibration du voile du palais
couvre ceux de la trompe et de la caisse, et que, seulement en cas de perforation de la membrane, on perçoit à l’oreille libre, mais d’une façon plus intense, par l’otoscope, un bouillonnement distinct, perçu également par le malade. »Après de longues années d'expérience, je dois modifier
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mes indications à ce sujet; très souvent, même avec la mem= brane tympanique intacte, malgré le bruit de gargouillement dans le pharynx, on peut distinguer nettement les sons qui se produisent dans l’oreille moyenne; on arrive, à la longue, par l’habitude, à détourner l'attention des bruits éloignés du pharynx, et à la concentrer sur le bruit plus voisin d’auscultation de l’oreille moyenne. On perçoit donc assez souvent, aussi par mon procédé, le bruit de bombewent en dehors de la membrane du tympan (Moos) et les bruits anormaux d’auscultation décrits à propos du cathétérisme. Mais tandis que dans le cathétérisme le bruit se trouve modifié par le frottement de l’air dans le cathéter et par son échappement à la pointe de l’instrument, cette altération n’a pas lieu dans mon procédé et le bruit d’auscultation est fréquemment plus pur, plus en rapport avec l’état de l'oreille moyenne.
»L’air comprimé dans la cavité naso-pharyngienne, par mon procédé, pénètre en général dans les deux caisses, ordinairement avec plus de force du côté où la résistance est moindre dans la trompe ou dans le tympan. Dans les cas d'affection unilatérale de l'oreille moyenne, pour concentrer l’action de l'air sur l’oreille malade, et limiter autant que possible son entrée dans l’oreille normale, il est nécessaire de créer dans celle-ci une résistance artificielle, en faisant fermer hermétiquement, avec le doigt, le conduit auditif correspondant, L'air ainsi comprimé exerce une telle pression sur la face externe de la membrane tympanique, que son déplacement du côté du méat est rendu impossible, et que l'air comprimé dans la cavité ‘naso-pharyngienne ne peut pénétrer qu’en petite quantité dans l'oreille moyenne normale quand s’ouvre la trompe. Pour la même raison, dans les affections bi-latérales de l’oreille moyenne, on fermera hermétiquement, pendant la douche d’air, le conduitde l'oreille
Se RES où, par suite de perforation de la membrane du tympan ou de résistance moindre dans la trompe, l'entrée de l'air est plus facile que dans celle qui a besoin d’une action plus forte du courant d’air à cause de la résistance plus grande dans le tympan. Même dans les cas d’affection bi-latérale, où le courant d’air pénètre avec la même force dans les deux cavités. tympaniques, l’effet mécanique et en même temps l’effet thérapeutique de la douche d’air peuvent être augmentés, en faisant fermer alternativement les méats pour faire agir séparément,sur les deux caisses, la force entière du courant d’air.»
La pression à employer dépend en général de la grandeur des résistances qui existent dans l’oreille moyenne, de la présence des phénomènes de réaction inflammatoire, quelquefois aussi des modifications histologiques de la membrane tympanique. Dans les cas d'obstacles légers ou pouvant être disposés tels,avec vraisemblance, si la fonction auditive n’est pas gravement diminuée, en outre, dans les otites moyennes aiguës où les phénomènes réactifs, particulièrement la douleur, n’ont pas encore disparu complètement, des courants d'air sous une faible pression sont indiqués. Dans ce but, on peut faire des insufflations avec la bouche, en se servant pour cela de l’ajutage dévissé du ballon ou d’un tube court de gomme élastique, soit avec le ballon dont on peut régler la pression avec la main, de façon à envoyer à volonté dans la caisse des courants très faibles ou très forts. Dans les cas de grandes résistances, au contraire, il faut rétablir la perméabilité de la trompe par une compression forte et rapide du ballon, et, seulement dans quelques cas où la pression du
ballon n’est pas suffisante, on aura recours à la pompe de
compression, dont le tube sera relié à l’ajutage du ballon ou à un tube court de caoutchouc.
L'effet de la douche d’air par cette méthode dépend dela nature des modifications pathologiques qui altèrent la fonc-
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tion auditive. Dans les affections de l’oreille moyenne où, par suite du gonflement et de l’accumulation d’exsudats dans l'oreille moyenne et de la tension anormale de la membrane tympanique et des osselets il y a dureté grave de l’ouie, l’emploi de mon procédé est généralement suivi d’une améliorahon éclatante de l'audition; là au contraire, où dans le cours du processus inflammatoire de l'oreille moyenne, il s’est produit des néoplasies membranenses et des liaisons anormales entre les osselets et la paroi de la caisse, la donche d’air ne donne que peu ou pas d'amélioration de l’ouïe. La sensation subjective d'amélioration de l’onïe correspond bien souvent à l’accroissement de la distance de l’audition constaté objectivement ; mais il y a aussi des cas fréquents où les malades, après l'emploi de mon procédé, indiquent une sensation de gêne dans l’oreille, tandis que l’épreuve de l’ouïe permet de constater une augmentation considérable de la distance de l’audition.
Dans l'application de ce procédé, il faut avoir soin de ne pas comprimer trop énergiquement la poire, à moins d’avoir à vaincre des résistances très fortes. Si l’on n’observait pas cette précaution, on pourrait déterminer des bonrdonnements, des vertiges, la syncope, et, pour peu que la membrane tympanique soit atrophiée, en provoquer la rupture.
La méthode de Politzer, d’une utilité incontestable comme moyen thérapeutique, est moins avantageuse au point de vue du diagnostic. Elle offre, de plus, quelques inconvénients qu’il est bon de signaler.
Le mouvement de déglutition opéré par le patient et la compression de la poire doivent coïncider, afin d'obtenir la pénétration de l'air dans l'oreille moyenne, coïncidence qu’il n’est pas toujours facile de réaliser.
En supposant même la parfaite exécution du procédé, il est parfois insuffisant pour amener la désobstruction de la
— D0 — à trompe. Il peut arriver aussi que les muscles du voile du palais n'aient pas assez de force pour le tendre d’une manière suffisante. Dans ce cas, l’air comprimé retrousse le voile, pénètre dans l’œsophage et jusque dans l'estomac, où il produit une sensation douloureuse d’une assez longue durée.
Procédés de Lucae et de Gruber. — Lucae et Gruber suppriment le verre d’eau et le mouvement de déglutition. Le premier fait pénétrer l'air dans la caisse en faisant simplement prononcer à ses malades les voyelles 4, e,3, tout en appliquant du reste le procédé de Politzer. Gruber suit la même méthode, mais en faisant répéter vivement au patient les mots hic, hæc, hoc.
Ces deux procédés, d’une application très facile chez les enfants, sont moins efficaces pourtant que celui de Politzer.
Procédé de Lévi. — Lévi, tout en employant la poire de Politzer, suit une marche différente. Il ordonne au malade de comprimer l'air dans la bouche comme pour souffler dans un tube. Les voies naturelles sont alors fermées, et l’air qui vient de la poire entrera forcément par les trompes, et avec d'autant plus de facilité que les joues seront plus gonflées.
Ce procédé offre certains avantages : il supprime le mouvement.de déglutition. Il peut se pratiquer durant 5 à 6 minutes sans fatiguer le malade, et sert pour l’insufflation de vapeurs médicamenteuses. De plus, il est d’un usage commode pour les enfants et les sourds-muets, qui le reproduisent facilement en le voyant exécuter.
Cathétérisme de la trompe d’Eustache. — Cette opération, la plus importante pour le traitement des affections de l’organe auditif, a pour but d'introduire par l’une des fosses nasales,
NT de rarement par la bouche, une sonde jusque dans le pavillon de la trompe.
Le cathétérisme nous offre de nombreux avantages. Il nous permet non seulement de reconnaître d’une façon précise l’état de l'oreille moyenne, mais encore d'introduire des agents thérapeutiques dans la trompe et même dans la caisse. |
Ce procédé, aussi ingénieux qu’utile, fut imaginé, en 1724, par un homme que sa situation éloignait des études anatomiques, Guyot, maître de poste à Versailles. Après en avoir fait avec succès l'application sur Ini-même, après s'être guéri d’une surdité qui datait de longtemps, Guyot présenta la seringue dont il s'était servi à l’Académie des sciences qui, tout en trouvant l'instrument très ingénieux, déclara par l'organe de son rapporteur qu’il «pouvait servir tout au plus à laver l’embonchure du canal appelé trompe d’Eustache, mais non à faire pénétrer le liquide dans l’intérieur des trompes.»
Les médecins de cette époque jugeaient impossible l’introduction d’une sonde dans le pavillon de la trompe. Longtemps même après la découverte de ce procédé et sa confirmation par de nombreux succès, ils en nièrent la possibilité.
Méthode de Guyot. — Guyot, pour se guérir, fit usage d’une sonde en étain, fortement recourbée, portant à sa partie postérieure une seringue qui permettait de laver l’orifice guttural de la trompe. Grâce à ces lavages, il enlevait les mucosités qui obstruaient le canal, et parvint ainsi à faire disparaître sa surdité.
Méthode de Cleland.— En 1741, et pendant qu’en France on perdait tout un siècle à critiquer la méthode de Guyot, James Douglas, en Angleterre, démontrait, dans ses leçons
GALANTE - PARIS - (Eie. ?) Sonde en argent
de Trôltsch.
