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moyen du vide-bouteilles (fig. 4) on le siphon (fig. 5) de Weber.

(Fig. 5).

Si, après le traitement de ce genre d’inflammuation, la surdité existe, le chirurgien devra pratiquer le cathétérisme de la trompe accompagné de douches d’air, de l’introduction de bougies graduées et continuer ainsi jusqu'à ce que le calibre de la trompe soit revenu à son état normal. Rarement le médecin est appelé à donner ses soins à une

obstruction provenant d’un catarrhe de forme aiguë: le malade, en effet, confiant dans l’espoir qu’on lui donne trop souvent de voir son infirmité disparaître d'elle-même, n’a recours aux conseils du médecin que lorsque l’inflammation est passée à l’état chronique.

Dans ce cas, si la trompe est obstruée par des mucosités, ou rétrécie légèrement par suite du gonflement deses parois, les douches d’air suffisent parfois pour la rendre perméable et rétablir son calibre normal. Mais, lorsque le rétrécissement est prononcé, on devra dilater le conduit à l’aide de bougies filiformes graduées, que l’on y introduit au moyen de la sonde. :

Saissy (de Lyon) eut le premier l’idée de faire passer des bougies dans latrompe d'Eustache pour en opérer la dilatation. Plusieurs otologistes, parmi lesquels nous comptons Kramer, Vidal de Cassis, Itard, Menière, essayèrent d’appliquer ce nouveau mode de traitement. L’exécution vraiment pratique en est due à Bonnafont, qui fit construire des bougies filiformes en gomme élastique d’un calibre variant entre ‘Let 1% 1 et sraduées de-telle sorte; quant aa consistance, que les unes ont une grande souplesse, tandis que d’autres sont très résistantes.

«Dès que la sonde en argent est en place, dit Bonnafont, j'introduis la plus fine des bougies, et je la fais glisser peu à peu dans la trompe; s'il existe un obstacle, l'extrémité de la bougie vient s'arrêter contre lui, tandis que, si le canal est libre de tout gonflement, elle arrive facilement jusqu’à la caisse ; si, dans ce dernier cas, on continue à la pousser, elle ue va pas, comme le dit Kramer, et comme paraît le croire Menière, toucher la face interne du tympan; elle glisse, au : contraire, entre cette membrane et la longue branche de l’enclume, pour se diriger du côté des cellules mastoïdiennes; ce fait, qu'il est impossible de vérifier sur le vivant, je

OU

lai constaté plusieurs fois dans les expériences nombreuses que j'ai faites sur le cadavre. Il n’est d’ailleurs pas possible de faire pénétrer le bec de la bougie bien avant dans la caisse à cause de la douleur excessivement vive qu'éprouve le malade aussitôt qu’on a dépassé la trompe. C’est là un fait constant, et qui s’observe aussi bien chez les personnes complètement sourdes, que chez celles qui le sont très peu ; cette douleur, comparable à une secousse électrique qui agirait spécialement dans cette région, ne peut s'expliquer que par l’ébranlement subit qu’'éprouve la chaîne des osselets au contact de ce corps étranger. Cette douleur si aiguë et si intolérable me fait douter que Kramer ait jamais pu glisser sa corde à boyau aussi profondément qu'il l'indique; il y a là une complication qui exige, sinon une grande habileté, du moins une grande expérience, quand on veut faire parcourir toute l’étendue de la trompe par la bougie, sans provoquer cette commotion pénible qui découragerait bien vite le patient.

» Après avoir fait pénétrer cette bougie pendant quelques jours, je la remplace par une autre d’un calibre un peu plus élevé, et ainsi de suite, jusqu’à l'introduction de la plus forte; en un mot, je me conduis à l’égard de la trompe d'Eustache d’après les mêmes ‘règles que celles établies pour le traitement des autres conduits sujets à des rétrécissements. Il arrive parfois aussi qu’un obstacle ne peut être surmonté par la. sonde seule ; j'ai cherché dès lors à y suppléer par la cautérisation; à cet effet, j'ai fait construire un petit porte-caustique à cuvette directement adapté à l’extrémité d’une bougie. Ce porte-caustique ayant la facilité de glisser dans la sonde conductrice, peut pénétrer dans la trompe jusqu’à sa portion osseuse et cautériser, aussi profondément que cela est nécessaire, les obstacles siégeant jusque dans cette région, qui est du reste la seule où on en rencon-

tre, car la portion osseuse en est toujours exempte ; l’opinion que j'émets ici est basée sur nn très grand nombre d’observations que j'ai été à même de recueillir.

»L'introduetion de la bougie dans la trompe demande une certaine habileté. à cause de la sensation désagréable qu'elle produit les deux ou trois premiers jours. Mais peu à peu le malade s'y habitue, et, après la septième ou huitième séance, sa présence est facilement tolérée. Ce mode opératoire, dirigé avec toute la prudence qu'il exige, fait triompher de tous les obstacles qu'on peut rencontrer dans la trompe et doit faire rejeter, d’une manière absolue, le stylet aign proposé par Saissy, et témérairement remis en usage, mais sans succès, par quelques praticiens.»

Quand on se trouvera en présence d’un rétrécissement par obstruction, il sera facile d’en déterminer le siège, en procédant de la manière suivante:

Avant d'introduire la sonde, on aura soin de placer dans son intérieur une bougie filiforme, de manière qu'elle ne dépasse pas le bec du cathéter, et on fait un trait au point où elle affleure avec le paviilon. Une fois la sonde en place, on fera avancer la bougie en lui imprimant un mouvement de rotation, et quand elle s'arrêtera, on marquera un nouveau trait au niveau du pavillon. On sait que la trompe d’Eustache a une longueur de 4 centimètres, et que le bec de la sonde s’y engage à la profondeur de 1 centimètre. Il sera facile, en mesurant la distance des deux traits, de déterminer le siège de l'obstacle.

Depuis Bounafont, l’usage des bougies s’est très répandu,

et plusieurs modifications ont été apportées dans leur structure. Dans ma pratique, je me sers le plus souvent des bougies filiformes graduées de Galante, de cordes à boyan, et rarement du stylet en baleine.

Les bougies graduées sont faites d’une espèce de crin,

appelé racine anglaise, recouvert d’une couche plus ou moins épaisse de gomme élastique. Elles ont une longueur d’environ 25 centimètres et un diamètre qui varie entre un tiers

C de millimètre et 1" !}. Leur surface est très polie, légèrement mousse. Le corps de la bougie est cylindrique, et Vextrémité qui doit pénétrer dans la trompe est un peu

effilée et de forme-conique. Il peut arriver que la bougie s’écaille; on devra alors la rejeter, l’éclat de gomme etcette solution de continuité. dans sa surface pouvant amener une lésion de la muqueuse et être la cause de graves accidents, auxquels il serait difficile de remédier.

Lorsque j'ai pu introduire la bougie dans latrompe jusque dans la caisse, je la laisse en place, la première séance, pendant une ou deux minutes; le surlendemain pendant quatre ou cinq minutes. Il m'arrive, après que le malade à pris l’habitude de cette manœuvre, de la laisser séjourner vingt-cinq et même trente minutes dans le canal. Quand on la retire, on constate généralement qu’elle a la forme d’un S.

Ces opérations ne sont pas très douloureuses. Les premiers jours, le passage de la bougie à travers l’obstacle produit une sensation assez vive, mais, après cinq ou six séances, la trompe est habituée au contact de ce corps étranger, et toute souffrance disparaît. J'ai soin toujours, dans l’introduction et le retrait de la bougie, d’agir avec prudence, lentement et avec douceur.

Afin d'éviter les récidives qui arriveraient facilement avec un coryza où un simple rhume, et pour que la dilatation soit parfaite, on fera l'introduction de bougies graduées un espace de temps assez long, 40 ou 50 jours.

On devra alors s'assurer qu’il n’y a pas d’inflammation de la trompe et de la cavité naso-pharyngienne.

Quand il ÿ a obstruction dans la portion cartilaginense, il

ai ir

En air ae LT OS dan ets DE 7 Le,

PO faut la cautériser d’abord. Dans ce but, le docteur Bonnafont a imaginé le porte-caustique, instrument qui consiste en ‘une tige en baleine, mince, et portant à son extrémité une petite cuvette en platine dans laquelle je place des fragments de nitrate d'argent que j'emploie de préférence à tout autre caustique. Quand la sonde est en place, j'introduis l’instrument de la même manière qu'une bougie; arrivé dans le canal, je lelaisse à demeure le temps nécessaire; 5 ou 6 jours après la cautérisation, je pratique l'introduction de bougies graduées. Ce procédé, très avantageux, développe le calibre de la trompe, favorise la résolution de l'inflammation et permet un écoulement plus facile des mucosités.

Il arrive souvent que, malgré la cautérisation et la dilatation de la partie cartilagineuse de la trompe, la portion osseuse où tympanique s’obstrue après une amélioration momentanée de l’ouïe, et la surdité reparaît. Le porte-caustique de Bonnafont ne m'est ici d'aucun besoin, son calibre ne lui permettant pas de franchir la partie moyenne du conduit. J'ai alors recours à la corde à boyau. Voici comment je l’emploie: je prépare d’abord une solution au nitrate d'argent (au dixième), dans laquelle je la fais tremper. J'ai soin de prendre une corde d’un diamètre inférieur à celui de la bougie que j'ai introduite en dernierlieu, c’est-àdire que, si je me suis servi de la bougie N° 3, je prends la corde N° 2. Après l'avoir laissée tremper dans la solution environ pendant 8 heures, je la retire et la laisse sécher, de manière que le nitrate se cristallise à sa surface. J’introduis la corde ainsi préparée dans la trompe où elle pénètre plus facilement que la bougie, en raison de sa rigidité relative

qu'elle acquiert, en s’imbibant dans la solution. Je la laisse

à demeure pendant 2 minutes. Il est prudent de ne pas lui faire faire un Séjour trop long; la corde à boyau étant une substance hygrométrique se gonfle, exerce une pression sur

AE les parois de la trompe. Je la retire, comme pour la bougie, lentement et avec douceur.

Je renvoie la séance à 5 ou 6 jours plus tard. Cette fois, je pratique le cathétérisme accompagné d’insufflations. Bien souvent, les donches d’air suffisent pour désobstruer la trompe. Mais, dans le cas où l’engorgement persiste, j'introduis des bougies filiformes, en commençant par le N°1. Après deux ou trois applications de ce traitement, la surdité disparaît. De la sorte, j'obtiens un prompt rétablissement du calibre de la trompe; j'ai rarement constaté des cas de récidive.

Depuis que j’emploie ce procédé, accompagné de douches d’air simples ou médicamenteuses, les résultats que jai obtenus et que j'obtiens encore tous les jours ne me font nullement regretter de l'avoir adopté.

Parfois, l’obstacle opposant une trop grande résistance, les bougies et la corde à boyau se recourbent, et leur pointe vient s'engager dans la cavité pharyngienne. Dans ce cas. je suis d’avis (mais alors seulement) d'employer le stylet de baleine. Cet instrument, dont la pointe est de forme olivaire, franchit sûrement l'obstacle, sa résistance étant plus grande.

Lorsque j'ai réussi à introduire un stylet d’un calibre correspondant à la bougie N° 1, je le laisse à demeure durant 5 minates. Tous les trois jours je change de calibre, en l’augmentant jusqu'au moment où j'arrive au N°5. J’ai soin, en pratiquant cette dilatation progressive, de ne jamais donner de douches d’air, dans la crainte d’une lacération de la muqueuse qui pourrait occasionner l’emphysème du cou. Lorsqué le stylet N°3 (1 mill. de diamètre) passe librement à travers la trompe, et qu’il est resté en place 15 ou 20 minutes, s’il se détache seul de la trompe avec le cathéter, c’est que la dilatation est complète. C’est alors que j'introduis à sa place la bougie filiforme d’un même calibre. |

Je renouvelle l’opération deux fois par semaine, la première quinzaine ; une fois par semaine, la seconde; enfin, une fois par mois. À ce moment seulement, je pratique les douches gazeuses. ; k

Il faut avoir soin, dans ce mode opératoire, de ne pas pénétrer trop profondément dans la caisse du tympan. Des anomalies congénitales peuvent exister entre les osselets et la membrane du tympan; des érosions peuvent se produire sur le tissu de l’intérieur de la caisse. On a remarqué des cas de surdité subite, occasionnés probablement par une luxation de l’enclume et de l’étrier, ou de l’enclume et du marteau.

Même dans les cas les plus graves d’obstruction et, par suite, de surdité, la dilatation progressive amène toujours une amélioration très sensible, sinon le rétablissement complet de l’ouïe. « Je regarde l’emploi des bougies, dans les cas de rétrécissements notables de la trompe, comme très important, parce que s’il n’améliore l’ouïe que d'une façon passagère, c’est toujours cela d’obtenu ; des bruits subjectifs, souvent insupportables sont diminués, et le progrès rapide de la maladie est rétardé.» (Politzer.) |

En même temps que j’opère la dilatation de la trompe, je traite le catarrhe naso-pharyngien et je pratique les insufflations gazeuses dans le conduit et dans la caisse du tympan.

Le catarrhe naso-pharyngien étant souvent la cause initiale de l’obstruction des trompes, doit être traité avec des moyens appropriés et avec persévérance pendant le cours de la dilatation. Dans ce but, je cautérise autant qu'il m'est possible la muqueuse du pharynx, le pourtour de lorifice guttural de préférence avec le nitrate d'argent. Je me sers ordinairement d’un pinceau coudé, à angle droit, que je trempe dans une solution d’azotate d'argent assez concentrée. Je l’introduis dans la bouche largement ouverte du patient;