DES CARACTÈRES DE INOPPORTUNITÉ THÉRAPEUTIQUE

Tracer les caractères qui appartiennent à l’opportunité thérapeutique, c’est faire connaître les circonstances et les traits plus ou moins sensibles qui distinguent cet état de tous les autres états de l’homme malade.

L’étude isolée et sérieuse de cet état nous a appris que ses caractères peuvent être réduits aux suivants :

1° L’opportunité thérapeutique se présente dans les maladies aiguës , comme dans les maladies chroniques. Dans les unes et les autres , il est un moment ou un temps auquel la force vitale médicatrice peut être placée dans des dispositions plus favorables à la guérison , si l’on intervient à propos et comme il convient. Ce moment est toujours celui où la réaction est trop intense ou trop faible , soit dans l’ensemble de l’agrégat vivant, soit dans une de ses parties , et où les symptômes par leur gravité annoncent que l’on touche presque au moment où les

désordres vont être portés à un degré inaccessible à l’art. Ce moment est aussi celui où la force médicatrice s’est elle-même placée dans cette disposition favorable , où , en l’assistant promptement , elle opère avec succès les actes de la guérison pour le développement desquels elle ne pouvait se suffire.

2° L’opportunité peut se présenter dans toutes les périodes de la maladie , et dans et comme hors de ses paroxismes. La force médicatrice ne cesse jamais d’agir dans tous les temps de la maladie, pendant lesquels , dans une époque plutôt que dans une autre, elle met en évidence le moment auquel elle doit être plus efficacement secourue pour procéder à la guérison.

L’opportunité se manifeste plus fréquemment dans la première période où la réaction vitale et organique est plus énergique et plus puissante; elle se montre assez souvent dans la seconde période, où il importe de soutenir la force de réaction , ou de la débarrasser des entraves qui s’opposent au développement des crises ou à leur marche facile et régulière; quelquefois dans la troisième période, où la réaction vitale et organique est très-afTaiblic et les symptômes si graves qu’il est impossible à la force médicatrice de produire les actes capables de dissiper les lésions physiques qui en sont la cause. Hors ces cas il y a absence de l’opportunité i thérapeutique ; et, en effet, la force de réaction

étant ce qu’elle doit être, la crise s’exerçant selon la marche et l’ordre voulus par la nature , il n’y a pas dans ces moments opportunité thérapeutique. L’action médicale la plus simple et la plus légère peut, dans une telle occurrence , être nuisible. Tout étant bien , l’expectation la plus sévère est ici de rigueur. Hippocrate nous en avertit formellement : Cum fit crisis j eut perfectè facta estj ml move^nec nova suscita j neque purgationibus , neque aliis irritantibus ; sed res sibi permitte ( i ). Il importe ici d’apporter la plus scrupuleuse attention sur la valeur des phénomènes décrétoires , afin de les bien apprécier et d’agir comme il faut et quand il le faut.

C’est sur la disposition aux évacuations qui ont su éminemment fixer l’attention d’Hippocrate , et sur l’appréciation des voies par lesquelles elles doivent avoir lieu , qu’il faut diriger l’observation. Il importe donc de décider avec sagacité de leur caractère critique ou symptomatique , pour agir à propos dans l’administration des médicaments qui doivent chasser la cause matérielle , c’est-à-dire dans la médicamentation. Modo perlocaconvenientia, comme disait le Père de la médecine.

Mais est-ce la disposition aux évacuations, ou leur réalisation qui constitue la présence de l’opportunité thérapeutique ? On ne peut hésiter à penser , quand on a bien lu Hippocrate, que ce n’était que

(1) Sectio prima , aplior. 20.

lorsque les évacuations s'effectuaient, qu’il croyait que l’opportunité thérapeutique était établie. Il ne suffisait pas pour lui des phénomènes qui l'annoncent, ou de la disposition aux évacuations, puisqu’il pose en principe qu’il fallait , pour agir , déterminer le caractère critique ou symptomatique de la cause matérielle morbifique. Ce précepte du Père de la médecine, sur la détermination du moment où l’opportunité existe dans ce cas, est- il bien fondé, et est-il contraire aux lois de la nature que l’art vienne lui prêter ses secours, l’aider dans le moment de la disposition aux évacuations, plutôt que dans celui où elles s’effectuent? Nous ne le pensons pas, et ce précepte nous parait susceptible de quelques amendements. Cet esprit de conduite est , sans doute , prudent dans les crises où les signes qui annoncent cette disposition sont incertains , douteux , obscurs , et lorsqu’il est impossible de juger par quelle voie la cause matérielle s’évacuera, et quel sera son caractère. Mais comme, en général , dans ce cas, il se présente des signes évidents et suffisants pour avoir la prescience, et de la voie par laquelle l’évacuation s’effectuera, et de la qualité qu’aura la matière , il nous semble qu’on est autorisé «à prononcer qu’il y a opportunité thérapeutique, dès le moment où l’on reconnaît cette disposition. C’est donc ce moment qu’il faudra saisir, et c’est alors qu’il faudra agir selon les qualités qu’elle a.

Le moindre retard pourrait avoir de grands inconvénients. Si Ton ne met pas cette disposition â profit, elle peut avorter et disparaître; si au contraire on s’en empare; si Ton ouvre la voie la plus familière à la marche de la nature dans la solution de la maladie à laquelle on a affaire; si, dans ce cas, enfin, on ne provoque pas par cette voie des évacuations, il peut arriver que de grands désordres locaux ou sympathiques surviennent, il est à craindre que des fluxions ne s’établissent, que des congestions mortelles n’aient lieu , que des phlegmasies internes ne se développent, ou que des métastases foudroyantes n’éclatent.

De pareils résultats, offerts par robservaiion , n’autorisent-ils pas à établir qu’Hipporrale , trop confiant quelquefois dans l’action et la puissance de la force médicatrice , attendait trop , et qu’il s’exposait à perdre ainsi l’occasion favorable d’agir avec succès? En comparant nos faits cliniques avec les siens, nous pouvons, sans crainte d’être démenti, avancer qu’il devait plus souvent que nous laisser échapper l’opportunité thérapeutique. Notre pratique nous a fourni souvent l’occasion de justifier le blâme que nous déversons sur le précepte d’Hippocrate. Ce blâme est justifié par les avantages que nous avons retirés de la différente conduite que nous avons tenue dans de pareilles circonstances. Notre opinion est appuyée par le sentiment de M. le

I)r Fourcault. Plus avancés, dit-il, qu’Hippocrate clans la science de 1 homme malade, nous n’attendons pas les produits des efforts incertains ou dan^cceux du mouvement morbide ; nous n’attendons plus meme que la maladie soit déclarée , comme on le disait naguère, et qu’elle ait revêtu les caractères les plus saillants et les plus formidables pour la combattre. Son siège, sa violence, son étendue, sa nature, ses complications sont déterminés rigoureusement, dans la plupart des cas, par l’exploration attentive des organes souffrants et l’étude physiologique des symptômes , avant cju’ils ne soient parvenus à un haut degré d’intensité. Les effets immédiats et consécutifs des émissions sanguines et ceux des autres moyens thérapeutiques, fournissent aussi des données précieuses, d’après lesquelles nous jugeons des caractères des maladies et des évacuations, et nous nous décidons à laisser agir la

nature , ou à imprimer une autre direction à ses mouvements (i ).

L’opportunité thérapeutique, avons -nous dit il n y a qu’un instant, peut se présenter hors comme dans les paroxysmes des maladies. Les fièvres intermittentes pernicieuses en offrent des exemples bien remarquables. Rien de plus ordinaire que de voir dans leurs accès la réaction vitale et organique s’élever avec la plus rapide et énergique in-

(I) Mémoires de la Société méd. d’émul. Des crises , |»a<r.

tensité, et développer dans un des organes les plus indispensables à l’exercice régulier de la vie, des lésions locales dont la gravité inspire les plus grandes craintes. Il y a , dans ce cas, opportunité thérapeutique à une action pressante. Il importe de la saisir promptement, pour combattre les effets de la maladie, en réprimant cette réaction, et en détournant la vicieuse direction qu’elle a prise. Le plus léger retard peut être ici cause d’une mort que l’on peut éviter, par l’exacte appréciation de l’opportunité. On ne doit jamais, dans de pareils cas, rester spectateur des lésions profondes qui existent , et attendre , sans combattre les symptômes , la fin de l’accès , comme le font trop souvent les médecins qui pensent que tout est inutile contre l’accès et ses effets, tant qu’on n’a pas attaqué par les anti-périodiques l’affection élémentaire qui en est la cause. En attendant qu’on puisse attaquer cette affection , faut-il au moins empêcher ou diminuer les altérations graves qui ont lieu pendant l’accès , et qui peuvent occasioner une mort qu’on aurait évitée par une thérapeutique symptomatique habilement dirigée. On doit surtout saisir ce genre d’opportunité pour agir pendant l’accès, si le malade en a eu d’autres, parce qu’on ne peut toujours se flatter que l’accès qui donne lieu à des effets si graves , aura une issue heureuse. On doit , pendant les paroxysmes , attaquer non seulement les effets desor-

ganisateurs qu il a , mais mémo 1 affection élémentaire ou l’élément périodique qui occasionne les paroxysmes. Ainsi, en même temps que Ton emploie les moyens généraux qui conviennent à la nature des lésions vitales et organiques, ou des lésions physiques déterminées par l’accès, on fait usage du quinquina ou de ses préparations, surtout si l’accès se prolonge. Cet agent peut même dans l’accès agir contre l’élément périodique, en diminuer l’intensité , même le détruire en entier, mettre un terme plus prompt à l’accès et sauver ainsi le malade qui a déjà un pied dans la tombe.

3° L’opportunité thérapeutique prend souvent naissance avec les premiers signes précurseurs de certaines maladies. Ce sont celles où la cause de l’affection est d’une nature si délétère et si rapide dans son action , que la force vitale médicatrice ne peut souvent rien contre les désordres graves que cette cause introduit, si elle n’est promptement secourue pendant l’imminence de ces maladies; telles sont la peste, la fièvre jaune, le choléra asiatique, la rage, etc., où quelques jours , quelques heures même suffisent à l’extinction de la vie. Ici l’opportunité est fugitive, l’action thérapeutique est pressante, absolue; il faut agir instantanément et avec énergie.

\° La durée de l’opportunité thérapeutique est fugitive : (kccitto prœceps. Mais ce précepte est-il

toujours aussi absolu? Sa durée n’a-t-elle rigoureusement qu’un moment, qu’un instant? Nous ne pouvons le penser. Ce précepte, à la vérité, est fondé en général , parce que le plus souvent 1 opportunité est instantanée; c’est par cette raison que, dès qu’elle se présente, il faut la saisir, de crainte que des désordres graves ne s’introduisent dans l’économie , et que , si l’on retarde de profiter de l’opportunité, il soit impossible d’agir avec avantage. Les maladies aiguës offrent le plus souvent ce genre d’opportunité ; mais il n’en est pas de même dans les maladies chroniques. Ici l’action des causes est plus lente , la réaction vitale et organique moins violente, et conséquemment les lésions vitales, physiques et organiques, graves et incurables, plus tardives à s’établir. L’apophthegme Occasio prœceps devrait donc être modifié par l’addition du mot sœpissimè. Nous pouvons conséquemment dire qu’un des caractères de l’opportunité , quoique ordinairement fugitive , est souvent de se prolonger plus ou moins, et que, quoique l’intervention médicale ne soit pas toujours précipitée, elle peut encore trouver la nature dans l’aptitude qu’elle présente à la guérison. L’apophthegme d’Hippocrate, pris dans un sens trop absolu , porterait souvent à agir trop tôt, lorsque l’opportunité n’est pas bien établie , ou a renoncer à agir lorsqu’on y est encore à temps.

5° La présence de l’opportunité se manifeste par

la nature de la maladie, son siège, l’intensité des symptômes, la rapidité de leur marche, la promptitude avec laquelle s’établissent quelquefois les lésions dynamiques sympathiques, les lésions physiques et les lésions organiques, comme dans certaines phlegmasies, les apoplexies idiopathiques ou sympathiques, les hémorrhagies, le croup, etc. Cette manifestation a aussi lieu lorsque la période décoction se prolonge et que les crises se retardent.

(>° L’opportunité thérapeutique a souvent des caractères très-prononcés dans les maladies aiguës, et souvent très-obscurs dans les maladies chroniques. Si, dans ce dernier cas, il est quelquefois impossible de la reconnaître , il n’est pourtant pas impossible toujours d’en profiter, lors même qu’elle est latente. Il est un procédé dont la connaissance est due à Selle, et que uous avons souvent utilisé dans notre pratique.

Le docteur Selle dit que des expériences multipliées lui ont appris, que dans les hydropisies, par exemple, l’emploi heureux des remèdes tient souvent à certaines occasions aussi difficiles à déterminer qu’a saisir. Aussi était-il dans l usage , après avoir parcouru tous les remèdes efficaces avec ses malades hydropiques, de les recommencer dans le meme ordre; car il arrive souvent qu’un remède répété pour la seconde fois à une très-petite dose, et pendant un court espace de temps, produit des

effets frappants, tandis que la première fois, administré pendant plus long-temps et à de plus fortes doses, il n’avait opéré le moindre changement ( i).

Ce procédé thérapeutique est précieux dans les maladies chroniques. Selle a prouvé, par des faits apodictiques et concluants , qu’il l’a utilisé dans les hydropisies , et nous l’avons plusieurs fois invoqué avec succès dans les névralgies, les affections herpétiques, rhumatismales, hystériques, oùles mêmes moyens qui avaient échoué à diverses époques nous ont réussi dans d’autres. Ne perdez pas de vue ce procédé; vous lui devrez souvent des guérisons , à l’espoir desquelles on est presque toujours disposé à renoncer, lorsqu’on a inutilement employé tous les agents dont l’expérience a prôné l’efficacité* Si ces agents ne produisent pas toujours les mêmes effets , ce n’est pas parce qu’ils ne conviennent pas , mais bien parce qu’ils n’ont pas été administrés dans le moment de l’opportunité thérapeutique , où la force vitale médicatrice est disposée à se prêter à leur action. En recommençant ces mêmes remèdes dans un autre temps , il est possible , comme le dit le traducteur de Selle , qu’un heureux hasard fournisse cette opportunité si désirée que nos recherches ne nous ont point découverte.

7° La manifestation de l’opportunité thérapeu-

(1) Observations de médecine du docteur Selle, traduites de Y allemand par Coray, pag. 100.

tique ou îles phénomènes qui annoncent sa présence, peut être obscurcie, cachée, et empêchée par le trouble qu’introduit un traitement perturbateur ou intempestif. On provoque ainsi par une pratique téméraire des réactions locales, sympathiques ou générales, qui sont la source de symptômes multipliés et plus ou moins intenses, qui voilent, couvrent, cachent ou même anéantissent quelquefois les phénomènes qui dépendent des efforts curateurs de la force vitale médicatrice, qui sans cette perturbation auraient été visibles, et qui seraient devenus le signal de la présence de l’opportunité thérapeutique.