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l’agglutination existait, elle fut constatée, mais à elle seule, elle n’arrêtait pas le cours des matières, et l’occlusion complète ne se füt pas établie sans l’adjonction de l’élément paralysie.

Comment expliquer autrement les heureux résultats dans des interventions comme la suivante ? Térrillon, dans un cas d’occlusion dù à la péritonite tuberculeuse ne peut séparer les anses intestinales agglutinées entre elles. Il s'attend à une issue fatale. Cependant, la malade guérit. De même, le cas de Kochier, cité dans la thèse de Beaussenat.

Il faut d’ailleurs s'entendre sur la valeur du terme paralysie, et dans les pseudo-étranglements on doit certainement ranger nombre de cas, où l'arrêt des matières est dû à une contraction spasmodique de l’intestin; on comprend que ce spasme d’un segment intestinal agira encore plus efficacement que sà paralysie pour déterminer l’obstruction.

Heidenheim (Arch. für klin. Chir. 97) dit avoir constaté de visu ce retrécissement par contraction d’un segment intestinal. Du reste, la paralysie intestinale est elle-même souvent segmentaire, elle peut coïncicider avec le spasme d’un autre segment; et l’interposition d'une anse inerte de longueur variable, qui se distend, s’infléchit et se coude à ses deux extrémités, forme un véritable barrage à la circulation intestinale.

C’est cet ensemble bizarre de paralysie et de contracture que Lejars décrit dans son iléus paralytique. I le rencontre d’ailleurs le plus souvent dans la péritonite tuberculeuse, ou, du moins dans des cas où les lésions tuberculeuses de l'intestin peuvent être regar-

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dées comme l’origine des réflexes produisant ces troubles dans linnervation motrice de l’organe. Il n’y a d’ailleurs rien là qui nous doive étonner. | :

Eu physiologie, Budge et Valentin ont produit du Spasme intestinal en excitant les tubercules quadrijumeaux, les corps striés, les couches optiques, Schiff en irritant divers points du bulbe,

En clinique, c’est un phénomène analogue à celui qui se produit après la laparotomie en général, où l’on constate quelquefois de l’occlusion. Easterly Ahston décrit cette occlusion comme étant de nature spasmodique. Il distingue, l’eupéristaltisme (contractilité normale), l'apéristaltisme (paralysie), enfin le dyspéristaltisme (contractions désordonnées d’une part associées à des symptômes de paralysie en d’autres points).

Dans l'intestin en paralysie, l'opération révèle du dyspéristaltisme dans les points plus ou moins altérés, et, cette contracture amenant l’accumulation du bol fécal au-dessus de l'obstacle, augmente encore l'occlusion. Or, dans la péritonite tuberculeuse, les agents d'irritation ne manquent pas, adhérences, brides, ulcérations intestinales, qui dans un intestin paralysé ou non éveilleront des spasmes pouvant être cause d’occlusion plus ou moins complète,

Quoiqu'il en soit de cette pathogénie, le spasme existe, Heidenheim l’a constaté et lui a donné le nom d’iléus spastique. Largeau de Niort cite. aussi un cas de rétraction spasmodique de l'intestin ayant déterminé l’occlusion, et où la laparotomie montra bien l'absence de brides.

Peut-être peut-on aussi y ranger des observations

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où après section d’une, bride le sillon persista, continuant à déterminer des accidents d’occlusion, car les mouvements de l'intestin eüssent effacé la plicature de la paroi, si l’élément nerveux ne s’en fût pas mêlé.

De l’Invagination

Telle est dans ses grandes lignes la pathogénie de l'occlusion dans la péritonite tuberculeuse. Il y a lieu, de s'étonner de ne pas rencontrer dans cet exposé un des modes les plus fréquents d’occlusion : l’invagination.

Aucune des observations anciennement citées ne s’y rapporte et cependant l'invagination n’est pas rare dans les ulcérations ou retrécissements de l’intestin. Peut-être les adhérences péritonéales qui fixent la paroi intestinale empêchent-elles uneanse de pénétrer dans le segment qui la suit. Nous croyons cependant que Ge mode d’occlusion est possible, et la lecture d’une observation que nous relatons à la fin de ce travail, sans être absolument probante, peut être interprétée dans ce sens.

Dans cette observation, il s’agit d’un malade, qui présentait des phénomènes d’occlusion et qui fut opéré le 24 février 1899 par M. le docteur Jaboulay :

Deux mois avant, il avait présenté des accidents pulmonaires : toux, hémoptysies, sans phénomènes abdominaux. Le 18 février, débutèrent les accidents d’occlusion : douleurs abdominales, vomissements fécaloïdes, météorisme, arrêt des matières et des gaz. I] fut opéré le 24 février, et on trouva sur l'intestin qui

or.

paraissait prêt à se sphacéler, une invagination typique, Le malade mourut quatre heures après l’opération.

À l’autopsie l'intestin présentait quelques ulcéra- tions, et le péritoine était farci de granulations tuberculeuses.

Sans doute, dans ce cas on peut mettre l’invagination sur le compte des lésions constatées sur l’intestin, mais la péritonite concomitante a dû jouer un rôle, sinon principal, du moins accessoire. Les lésions intestinales existaient, ne déterminant aucun phénomène d’occlusion, quand apparut la péritonite, qui dut être la cause déterminante de l’invagination.

Cet enchaînement naturel des faits est d’ailleurs confirmé par la théorie : le rôle principal dans la formation d’un certain nombre d’invaginations parait appartenir, d'après Rafinesque et tous les auteurs qui ont étudié spécialement la question, à la contraction des fibres musculaires qui transforme une portion de l'intestin en une tige rigide et, qui, augmentant en même temps sa longueur, la pousse, la précipite contre l’anse non contractée, qui lui fait suite, et la force à y pénétrer.

La paralysie de l’anse de l'intestin qui reçoit l’invagination est considérée comme un des éléments nécessaires par Black. Il n’y a rien que de fort rationnel à supposer que l'irritation déterminée par une ulcération ou une inflammation limitéé peut jouer un rôle direct ou indirect dans la genèse du déplacement. Et la péritonite tuberculeuse avec ses poussées inflammatoires répétées, avec les paralysies et les contractures segmentaires que nous avons eu l’occasion d'étudier

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au paragraphe précédent, semblerait merveilleusement apte à produire l’invagination.

Pour Cruveilhier et Camper, l’invagination temporaire serait chose fréquente et la moindre colique, les troubles intestinaux les plus légers, tiendraient à cette cause, vite dissipée d’ailleurs.

- Mais, que le péritoine soit enflammé, que la tuber-

culose greffée sur lui manifeste à ce moment sa remarquable facilité à produire des adhérences, que des ulcérations préformées s’accolent au hasard de cette: nouvelle situation à des segments invaginés et la disposition vieieuse sera fixée définitivement comme nous avons vu fixer le volvulus. L’invagination sera constituée.

John Gay croit d’ailleurs que beaucoup de faits publiés sous le titre de guérison d'’iléus ont été selon toute probabilité des cas d’invagination terminés d’une façon favorable.

Des faits analognes et donnés comme des cas d’iléus. spasmodique, ou comme des cas d’étranglements par torsion détruits au moment de la mort, se trouvent dans divers recueils (Abercrombie, Haberston) et à l’autopsie on trouvait des anneaux livides ou gangrénés, {races certaines d’une invagination.

Si donc l'observation ne semble pas confirmer ces vues jusqu’à présent, rien ne nous autorise à conclure que l’invagination ne soit possible, et peut-être des faits mieux observés de nouveaux cas d’ocelusion permettront d'ajouter ce nouveau chapitre à la pathogénie de l’occlusion dans la péritonite tuberculeuse.

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Nous avons laissé volontairement de côté l’occlusion due aux lésions des parois intestinales mêmes : rétrécissements cCicatriciels consécutifs à une ulcération de l'intestin, sclérose sous-muqueuse de Darier, caractérisée par la présence de brides fibreuses et de folli- cules tuberculeux dans ia couche sous-muqueuse, avec intégrité de la muqueuse elle-même.

Ces lésions, qui viennent d’être étudiées par notre ami le docteur Bernay dans sa thèse, peuvent en effet amener aussi l’occlusion.

Causes immédiates de l’occlusion

Nous ne nous arrêterons pas sur ces causes qui sont aussi variées que mal déterminées scientifiquement.

Organe creux, mobile, contractile, l'intestin s'engage de lui-même par ses mouvements normaux de péristaltisme sous les obstacles, ou s’étrangle par sa propre impulsion. Il entre dans un anneau fibreux, puis, la congestion de sa paroi l’empèche d’en sortir aussi bien que sa paralysie. On pourra trouver un traumatisme, des troubles gastro-intestinaux dans l'étiologie directe sans pouvoir déterminer leur valeur réelle.

Quant à la paralysie, c’est souvent, dit Lejars, une recrudescence de la péritonite qui la détermine.

Toutes les influences extérieures pourront produire paralysie ou spasme, sans parler des ulcérations intestinales qui, formées à diverses périodes, pourront être l’origine de réflexes, et déterminer des accidents, qui une fois amorcés, s’aggraveront par la distension de l'intestin.

SAT, ER En résumé, au point de vue pathogénique, nous

avons pu réunir :

8 cas d’occlusion par brides.

3 — — par coudure ou volvulus.

10 — — par agglutination.

D — —— par paralysie.

1 — — par invagination.