SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

Ce qui frappe à la première lecture des observations relatant les cas d’occlusion qui nous occupent, c'est la netteté avec laquelle s’affirme la symptomatologie de . l’occlusion, On pourrait croire en effet que l'existence de la péritonite concomitante doit établir un élément perturbateur dansle tableau de la complication. Et cependant les cas sont rares où l’observateur a pu être trompé, l'occlusion est facilement reconnue ; rarement au contraire, on a cru à une occlusion alors qu’elle n’existait pas. Souvent d’ailleurs, comme nous le verrons, la péritonite tuberculeuse était latente et on ne constate que des symptômes d’occlusion.

Ces symptômes sont variables suivant les cas et peuvent se grouper sous deux types cliniques : l’occlusion aiguë et l’occlusion chronique. La première de ces formes se rencontre surtout dans la paralysie intestinale et dans l’étranglement interne par bride, coudure ou volvulus ; la seconde dans l’agglutination en masse. Toutefois cette règle est loin d’être absolue, et une classification basée sur l’évolution de la maladie est forcément inexacte ; car dans un certain nombre

doc d'observations, qui par leur pathogénie appartiennent à la forme aiguë, on trouve que l’occlusion ne s’est pas établie brusquement, n’a pas été complète d'emblée. Cependant nous adopterons pour la commodité de la description la division classique en forme aiguë et en forme chronique.

41° Occlusion chronique

L’occlusion chronique. avons-nous dit, est ordinairement la signature d’une obstruction par agglutination en paquet. En effet, les fausses membranes ou les produits caséeux qui enserrent ou compriment l'intestin ne se développént pas brusquement et par conséquent le calibre du tube intestinal ne se rétrécit que lentement, les coudures ne s’exagèrent que progressivement. L’octlusion se prépare de longué date et des périodes dé constipation opiniâtre, esquissant des formes atténuées d’obstruction, précèdent l’apparition de l’occlusion définitive et complète.

Pourtant dans certains cas, comme par exemple dans l'observation de Keetley, l’occlusion peut être aiguë d'emblée. Mais, comme lé fait remarquer Aldibert, dans ce cas particulier, si le début a été brusque, la marche n’a pas été très rapide ni les symptômes d’obstruction très marqués, car la malade n’a été laparotomisée que le huitième jour. Si donc le début a été brusque, la marche sera moins rapide que dans les formes franchement aiguës.

À part des exceptions analogues à cellé que nous venons de signaler, les crises de constipation, compliquées de météorisme et de vomissements s’amendent

Etes

pour reparaître ensuite au bout de quelques jours, de quelques mois, et quelquefois même au bout d’un an, comme le relate l'observation d'Israël. Mais à chaque accès la situation s'aggrave, les lésions s’accroissent, les adhérences se multiplient, et l’occlusion vraie, aiguë, définitive, finit par éclater.

Rarement l'évolution est progressive et continue au lieu de procéder ainsi par saccades, et cependant on a pu constater ce cas exceptionnel dans les cas de Schwartz et de Poncet. (Thèse de Pic, 1890).

L'ensemble des symptômes ne diffère pas de ceux que l’on constate dans la forme aiguë, bien que souvent 1ls soient atténués et aient une allure moins caractéristique.

2 Occlusion aiguë

C’est ordinairement la forme qu’affectent les étranglements par bride ou par coudure. Encore n'est-ce pas un phénomène constant, et dans les observations de Carré et de Duponchel, les accidents aigus avaient été précédés d'une période assez longue d'ocelusion chronique. Ce sont surtout les pseudo-étranglements par paralysie intestinale qui revêtent cette forme aiguë, et si quelque chose peut les caractériser c’est leur acuité même. C’est toujours brusquement par une vive douleur abdominale que les accidents débutent ; de suite surviennent l’arrêt des matières et des gaz, le ballonnement considérable du ventre, les vomissements rapidement fécaloïdes (observations de Le Bec, Keetley, Montgomery), enfin des troubles profonds de l’état

Héritier 4

général tels que lon peut avoir :,« tous les signes du choléra herniaire » (Le Bec).

Le début des accidents dans la forme que l’on est convenu d'appeler aiguë se fait ordinairement d’une façon brusque. Soudain, sans causes appréciables, le malade est pris de douleurs vives dans labdomen et de vomissements. Bientôt le ventre se ballonne, les. selles sont supprimées, les vomissements deviennent fécaloïdes, et l’on voit se dérouler avec une rapidité étonnante tous les symptômes classiques de l’occlusion,

On peut d’ailleurs distinguer plusieurs modes de début :

a) Souvent c’est un malade qui se présente avec tous les signes d’une occlusion confirmée, qui présentera d’ailleurs à l’ouverture du ventre une bride, une - coudure ou une paralysie de l’intestin, avec un péritoine criblé de granulations tuberculeuses. Et cependant cette péritonite était complètement latente jusquelà ; l’occlusion en a été le premier signe.

Aussi Lindfors avait-il distingué des péritonites. tuberculeuses à forme aiguë, chronique, latente. Liouville signale aussi ces formes latentes de : « péritonite tuberculeuses ayant débuté par les seuls signes d’obstruction intestinale » (Liouville, Bulletin de la Société anatomique 1878).

Rien d’ailleurs ne peut dans ce cas faire soupçonner la véritable nature de l’occlusion : on ne trouve pas de signes de péritonite, les antécédents sont muets quant à la tuberculose.

b) Dans d’autres cas Je début est toujours brusque,

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inattendu, sans signes péritonéaux antérieurs, mais : l’attention est éveillée par certains antécédents pathologiques. Ce sera par exemple une coxo-tuberculose antérieure qui a donné des ganglions iliaques externes, comme dans un cas de Lejars ; c’est une carie du bassin (Kummell); de la tuberculose pulmonaire guérie ou en évolution torpide (Carré et Le Bec); une ascite antérieure qui a disparu (Keetley). On pensera alors à la péritonite tuberculeuse sans oser l’affirmer.

c) Enfin quelquefois la filiation des accidents sera plus évidente si l’occlusion se produit chez un individu en cours de traitement pour bacillose pulmonaire, ou si l’on a reconnu une péritonite aiguë tuberculeuse, On reconnaîtra alors la valeur étiologique de cette dernière si la paralysie intestinale vient à amener l’occlusion, si plus tard une bride vient arrêter le cours des matières. On ne sera en tout cas pas surpris, sachant que l’occlusion constitue : « l'accident à distance, la menace

longue échéance des convalescences les mieux enga-

à gées », Période d'état

L’occlusion établie, nous trouvons la plupart des symptômes que les auteurs classiques décrivent à ce chapitre. Nous n'avons pas la prétention d’en donner une analyse qui serait fastidieuse. Il en est cependant qui méritent d’être signalés.

La douleur apparaît ordinairement dès le début, souvent localisée, et dans ce cas très utile pour le diagnostic du siège de l’occlusion ; néanmoins elle peut manquer, témoin plusieurs observations dans lesquelles

RTE elle n’est pas signalée, ou dans lesquelles elle disparaît à mesure que les lésions s’accentuent et que l’état général s'aggrave.

Les vomissements apparaissent ordinairement en même temps que la douleur, d’abord alimentaires, puis muqueux, bilieux, enfin fécaloïdes.

Le météorisme est aussi un bon signe d’occlusion. Cependant il manque dans les observations de Colle, Keetley et Carré.

On voit donc que ces symptômes des plus significatifs peuvent manquer et Lejars signale l’absence de météorisme et de vomissements fécaloïdes comme assez fréquente et due à ce que la bride est située trop haut. Peut-être aussi dans certains cas l'intestin, enfermé au milieu de néo-membranes épaisses, serait dans l’impossibilité de se distendre et ce pourrait être là un bon signe pour éclairer le diagnostic étiologique et faire songer à l’occlusion par péritonite tuberculeuse.

Ces signes seront d’ailleurs plus tardifs dans les occlusions par brides, siégeant au niveau de l'S iliaque, ou de l’extrémité supérieure du rectum; ces der-. nières surtout déterminées par des lésions des annexes. |

Mais il est deux symptômes qui, même existant seuls, fixent l’opinion du chirurgien. Lejars insiste, non sans raison, à leur sujet: «Ces symptômes, dit-il, constituent en tout état de cause, des preuves suffisantes de l'occlusion ; ce sont les signes primordiaux, les autres accidents n’en étant qu’une conséquence : l’arrêt stercoral révèle. l'obstacle ou la paralysie intestinale,

l’abaissement thermique témoigne des résorptions intestinales qui en résultent et de l’intoxication générale consécutive. »

Nous retrouvons dans toutes nos observations cette absence d’émission de gaz et de matières par le rectum, et le chirurgien ne doit pas se laisser tromper par l’apparition de selles très peu abondantes qui évacuent le bout inférieur de l'intestin. La température quand elle a été prise a oscillé entre 35°2 et 36°8.

Certains signes complémentaires ont été donnés par différents auteurs. Duplay a signalé dans l’occlusion intestinale «la présence de matité dans I£ flancs indiquant un certain degré d’épanchemer:t j'éritonéal », signe qui avait été décrit par Gangolp1e dans l’étranglement interne.

On pourra aussi rechercher le symptôme décrit par Von Vahl dans l'occlusion par étranglement ou par bride : météorisme local de l’anse intestinale étranglée qui donne à la palpation une résistance plus grande que normalement.

Cette anse est d’ailleurs fixée et ne présente aucun mouvement péristaltique. Ce signe peut manquer, mais quand on le perçoit il y a indication à opérer sans retard. La même indication dévrait être formulée quand on perçoit la dilatation de l'intestin au-dessus d’un obstacle, et les mouvements péristaltiques de cette partie dilatée. C’est à peu près ce qu’indiquait Bouveret quand il insistait sur la valeur de la dilatation du cœcum et du coion ascendant, comme signe d’obstruction siégeant à l’angle droit du colon (Bouveret, Lyon Médical, 1887).