DATES

Obalinski a prouvé la fréquence de ces symptômes bien qu'ils disparaissent quand la péritonite vient compliquer l’occlusion ; il les a trouvés soixante et onze fois, sur soixante-dix-neuf cas d’occlusion.

Le plus souvent donc l’occlusion peut être reconnue; la difficulté du diagnostic sera rarement une raison suffisante pour faire remettre l’intervention chirurgicale.

Diagnostic

Le diagnostic de l’occlusion sera donc ordinairement facile, surtout dans la forme chronique où les fluctuations dans la perméabilité du canalintestinal sont caractéristiques. Nous n’insisterons pas sur les difiérentes affections qui peuvent la simuler. Il ne faudra pas se laisser tromper par un étranglement herniaire, une réduction en masse de hernie avec persistance de phénomènes d'étranglement. On ne la confondra pas. malgré les phénomènes généraux analogues, avec le choléra, les coliques hépatiques ou néphrétiques.

La vraie difficulté, en somme, sera de distinguer une affection péritonéale aiguë par perforation du tube digestif de l’occlusion intestinale. Les observations sont en effet assez nombreuses, où l’on crut à une appendicité avec perforation et où l'opération montrait l’occlusion, témoin le cas de M. le Professeur Poncet que nous rapporterons tout au long à la fin de ce travail.

Cette perforation est rare dans la péritonite tuberculeuse ; Pic n’en signale qu’un seul cas. En effet, les adhérences protègent le péritoine contre l'issue des liquides intestinaux. Lorsque cette complication se

produit, on a, comme dans l’occlusion, un début brusque, des vomissements fécaloïdes, du météorisme. Mais, dit Duplay, le gonflement est moins énorme, la douleur plus localisée et plus vive, l’arrêt des matières et des gaz moins complet. Nous devrons cependant nous défier des anomalies qui, dans certains cas, peuvent déterminer dans l’occlusion l’absence de météorisme et de vomissements fécaloïdes que nous avons signalés dans quelques observations.

Le diagnostic a pu cependant être égaré; c’est ainsi que Quénu rapporte deux cas de pseudo-occlusion intestinale dans la péritonite tuberculeuse. Dans ces cas les malades étaient porteurs d’une péritonite tuberculeuse méconnue. On crut à une occlusion aiguë par bride et on ne trouva pas d'agent d’étranglement. C'était donc une simple tuberculose péritonéale qui s'était manifestée à son début par des phénomènes d’occlusion, sans même qu'il y eût d'occlusion véritable (1). ;

Il nous semble qu’il n’y avait pas ici erreur de diagnostic à proprement parler, car ce pouvaient être des phénomènes d’occlusion dus à la paralysie intestinale, tels que ceux que nous signalons dans plusieurs observations.

Autre erreur non moins intéressante, celle de Mitchell qui rapporte un cas d’entérite simulant une obstruction intestinale (?).

(1) Quénu. Semaine Médicale, 1898. Pseudo-occlusion intestinale dans la péritonite tuberculeuse.

(2) Mitchell. Entérite simulant une obstruction intestinale, Saint-Barth. Hôp. XXXEE.

Dans ces cas ce n’est que l’examen minutieux des symptômes qui peut établir le vrai diagnostic, et nous verrons qu’il vaut mieux en cas de doute intervenir inutilement que méconnaître une occlusion dans laquelle se joue la vie du malade.

Diagnostic du siège

Le diagnostic d’occlusion bien posé, le chirurgien se demande où siège l’occlusion ; il est utile pour lui en effet, de savoir sur quel point devront principalement porter ses recherches. Le plus souvent on n’aura que des signes de présomption, souvent contredits par l’opération.

La marche de l’affection, plus aiguë dans l’occlusion de l’intestin grêle, plus lente dans l’obstruction du gros intestin ; la localisation de la douleur du début, malheureusement vite généralisée, et souvent trompeuse d’ailleurs, peuvent guider les recherches. La forme du ventre donnerait, d’après Laugier, des renseignements utiles. « L’abdomen serait proéminent en avant, dans l’obstruction de l'intestin grêle, aplati et encadré par le gros intestin quand l’obstacle siège sur l'S ilaque ».

On ne négligera pas-enfin les signes donnés par Von Vahl et Bouveret que nous avons signalés plus haut, et on peut dire que l’asymétrie de l’abdomen en faveur du coté droit (région cœcale) sera un des meilleurs signes d’obstruction siégeant au niveau du colon.

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Diagnostic étiologique

Plus difficile encore sera la tâche du clinicien quand il cherchera à reconnaître la cause de cette occlusion.

Souvent rien ne décèle le processus tuberculeux qui: évoluait au niveau du péritoine. Mettons cependant à part la forme chronique, dans laquelle l’occlusion vient se placer au simple rang d’un symptôme progressif, Les crises de constipation l’annoncent et le chirurgien, éclairé par l’ensemble des symptômes constatés chez son malade, pourra souvent la prévoir. Le palper abdominal aura révélé les gâteaux intestipaux, le tablier ou la corde épliploïque, les nappes épaisses de néo-membranes. La marche simultanée des deux ordres de lésions et de tous les symptômes ne permettra pas de doutes. Hs |

Le problème sera plus difficile à résoudre dans la forme aiguë. Simplifié dans les cas que nous avons montrés, où les symptômes se manifestent chez un malade en cours de traitement et soumis déjà à des examens répétés qui ont révélé l'existence de la bacillose péritonéale il sera facile en pareille circonstance de se faire une opinion et suivant toute vraisemblance il y aura une relation de cause à effet entre les lésions antérieures et l’accident actuel.

Les commémoratifs seront utiles aussi dans une occlusion survenant au cours d'une péritonite tuberculeuse où l’on avait constaté des douleurs abdominales, de l’ascite, et qui paraissait en voix de régression. Les antécédents du malade, une coxalgie, des lésions tuberculeuses au poumon, mettront l’observa-