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teur en éveil, même si l’occlusion n'avait été précédée d'aucun phénomène péritonéal.

Mais très souvent les symptômes d'arrêt stercoral sont les premiers signes révélateurs d’une tuberculose latente du péritoine. Un malade se présente avec tous les signes d’occlusion confirmée ; les antécédents, l'examen de l'abdomen ne révèlent aucun signe de tuberculose ; on ouvre le ventre et l’on tombe sur un péritoine farci de tubercules. Tel est le tableau clinique qui se présente fréquemment ; on conçoit qu'en pareille occurence le diagnostic de la cause de l’occlusion soit impossible à établir.

Diagnostic de la nature de l’occlusion

Le diagnostic de la nature de l’obstacle, du mécanisme de l’occlusion est généralement impossible à établir d’une facon rigoureuse. Nous avons vu en effet que si l’occlusion chronique est plus spéciale à l’agglutination, on peut aussi la voir dans les étranglements par bride ou par coudure. De même l’occlusion aiguë n’est pas carastéristique de la bride ou de la coudure ; on la trouve quelquefois dans l’agglutination et surtout dans les pseudo-étranglements.

Mais si le diagnostic de la nature de l’obstacle est difficile à poser, il est cependant un point qu’il serait utile d’éclaircir : on doit se demander si l’occlusion est bien due à la péritonite tuberculeuse (bride, coudure, compressions ganglionnaires), en un mot, si l’obstacle est extra-intestinal, ou si au contraire l’occlusion n’est pas due plutôt à une sténose pariétale, à

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une Jésion de Ja tunique même de l'intestin, dont l’in- : tégrité complète est si rare au cours de la péritonite tuberculeuse. Ces deux causes peuvent d'ailleurs agir simultanément, mais quelle est celle qui joue le principal rôle ? Problème à peu près impossible à résoudre, car les tumeurs péritonéales échappent souvent à l'examen, Disons cependant que d’après Bernay (') la compression intestinale prédispose beaucoup moins que la sténose par lésion de la paroi à la dilatation et à J'hypertrophie musculaire qui l'accompagne en amont. Une simple bride ou coudure déterminant une obstruction à marche rapide serait généralement insuffisante à produire par elle seule une grosse dilatation et surtout l'hypertrophie.

C’est dire quel intéret il y aura, au point de vue diagnostic à rechercher avec soin le clapotage intesti-

- nal et les ondes péristaltiques. Ce sera un signe au

moins d'occlusion chronique et souvent de sténose de de la paroi même de l'intestin.

Il est facile de conclure àâe cet exposé combien le diagnostic de l’occlusion est parfois épineux et combien le chirurgien serait, dans certains cas, hésitant à prendre le bistouri s’il ne savait la gravité de l’occlusion, Et en effet, abandonnée à elle-même ce serait la mort certaine du malade, «soit par les symptômes généraux, soit par la perforation, car on ne peut escompter la possibilité d'une paralysie simple qui disparaîtrait d’elle même. Ce sont les terminaisons natu-

(4) Bernay (thèse de Lyon, 1899) dont nous reproduisons d’ailleurs une vbservation intéressante à ce point de vue.

relles, le plus souvent fâcheuses, que nous allons étu-

dier.

Terminaison spontanée de l’occlusion

Les observations dans lesquelles l'intervention n’est pas signalée montrent que l’occlusion dans la péritonite tuberculeuse, est une complication à peu près fatale quand elle est abandonnée à elle-même. Toutefois, il semble, comme le dit Lejars, que dans un péritoine déjà infecté par la péritonite tuberculeuse, le terrain ne soit pas très favorable à la péritonite seplique. Malgré la longue durée de l’étranglement chez un malade de Lejars (cinq jours), il n’y avait pas trace de péritonite..

La perforation est la terminaison la plus à redouter dans l’occlusion. Que l’intestin soit comprimé par une tumeur ou étranglé par une bride ou un anneau, le résultat de cette constriction est facile à prévoir. Au niveau du point étranglé un travail d’inflammation, d’ulcération, de gangrène, va amener la section de l'intestin. Suivant que l’étranglement sera plus ou moins. serré, suivant que la bride agira par un bord mince, dur, tranchant, où par un bord mousse, la marche des lésions sera plus ou moins rapide, mais Ja terminaison fatale sera toujours la gangrène ou la perforation. C’est le processus gangréneux aü niveau de l’obstacle.

Mais il est des cas où l’étranglement étant formé par des adhérences péritonéales, la gangrène s'empare de l'intestin au-dessus du point comprimé et adhérent. C’est ce que nous voyons dans deux observations

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citées par Merlin, recueillies dans le service de M. le Professeur Poncet. Cet étranglement ou cette gangrène, qui dans ce cas étaient dus à la péritonite traumatique ou d’origine stercorale. amèneront encore plus sûrement la perforation dans la péritonite tuberculeuse où l'intestin à parois friables, présente déjà des ulcérations plus ou moins profondes, Jocus minoris resistentiæ, au niveau desquelles les tuniques ne demandent qu’à se rompre.

Ces perforations peuvent d’ailleurs se produire même après l’intervention qui a levé l’agent d’étranglement. Tel le cas cité par Audion et que nous résumons à la fin de ce travail : la bride fut sectionnée, l’occlusion disparut, mais le malade mourut deux jours après d’une péritonite déterminée par une section compléte de l’intestin grêle.

Que cette perforation soit expliquée par tel ou tel mécanisme, coudure, sphacèle par compression, gangrène au-dessus du point comprimé et adhérent, rupture au niveau d’ulcérations tuberculeuses dans un mouvement péristaltique violent, c’est la péritonite généralisée et la terminaison fatale à brève échéance. A moins cependant que des adhérences antérieures ne forment une sorte de poche dans laquelle le contenu s’enkyste, formant un phlegmon pyo-stercoral de siège variable, mais le plus souvent périombilical (phlegmon périombilical de Vallin et Hilton Fagge) qui aura plus tard plus ou moins tendance à s’ouvrir à l’extérieur par une fistule stercorale et exposant d’ailleurs à la septicémie.

Nous n'insistons pas sur une terminaison relalive-