TRAITEMENT

Le traitement de la péritonite tuberculeuse a été depuis trente ans une des questions les plus à l’ordre

du jour. Depuis l’heureuse erreur de Spencer Wells,

en 1862, on compte de remarquables travaux sur ce sujet. Kœnig, Kümmell, Maurange, Pic, Aldibert étudient la laparotomie dans cette affection et établissent des statistiques. IIS examinent l'utilité et les indications de l'intervention, la repoussent dans certaines formes. Mais tous reconnaissent qu’il est une indication absolue de l'intervention; cette indication est l’occlusion, dans quelque forme qu’elle se présente.

Les divergences se présentent quand il faut déterminer le mode de l'intervention. Les uns veulent une opération radicale, la laparotomie; les autres, la jugeant trop grave pour des malades dont l’état général est ordinairement précaire, la repoussent dans un certain nombre de cas et préconisent anus artificiel.

C’est, qu’en effet, dans une occlusion par étranglement, il y a deux moyens de parer aux accidents : l’un qui consiste à enlever l'obstacle, et par conséquent à

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guérir radicalement l’occlusion en attaquant sa cause même; l’autre qui rétablit le cours des matières en leur fournissant une issue anormale à l’extérieur, tout en laissant subsister la cause. Nous verrons dans le courant de ce chapitre les avantages comparés de l’un et de l’autre.

Mais auparavant une division s'impose, car on conçoit que le traitement ne peut être le même suivant qu’on a affaire à : 1° un étranglement par bride ou coudure ; 2° à une agglutination répondant ordinairement à une occlusion chronique ; 3° à un pseudo-étranglement ou paralysie intestinale. Tels sont les trois cas que nous considèrerons successivement, suivant en cela d’ailleurs l'exemple de Lejars. Nous étudierous ensuite le manuel opératoire des différentes interventions.

Occlusion aiguë : bride, coudure

Nous avons vu que cette occlusion se produit surtout dans les formes ascitique et miliaire sèche. Il n’y a pas d’adhérences généralisées.

C’est cette forme qui a suscité les discussions les plus nombreuses entre les partisans de la laparotomie d’une part, les partisans de l'anus artificiel de l’autre.

Nous ne pouvons mieux établir la valeur comparée de ces deux interventions qu’en donnant les différentes opinions qui furent émises par les chirurgiens en diverses circonstances, et principalement dans plusieurs réunions de la Société de Chirurgie de Paris, en 1887, 1897 et 1898. Cette discussion a surtout en vue l’occlusion aiguë en général, mais elle s'applique par le fait à

LT NER l’occlusion dans la péritonite tuberculeuse ; n’avonsnous pas vu et répété souvent déjà, que ces brides, agents d’occlusion aiguë, ne sont dans beaucoup de cas que des reliquats de péritonite tuberculeuse guérie ou en évolution ?

Verneuil, en 1887, fut le grand défenseur de l’anus artificiel. Pour lui la laparotomie n’était indiquée que quand on avait posé un diagnostic ferme, et l’anus artificiel lui semblait un procédé de choix.

Segond, octobre 1897, pose le principe que le premier devoir du chirurgien, qu’il ait fait ou non son diagnostic, est d'empêcher le malade de mourir et pour cela de réduire au minimum les risques opératoires ; c’est pourquoi il pense que dans un grand nombre de cas on sera amené à faire l’anus.

Chaput reproche à la laparotomie son inutilité dans les cas de paralysie, la difficulté de l’acte opératoire dans le cas où le météorisme empêchera la rentrée des anses intestinales. Il la réserve donc aux occlusions sans ballonnement et se déclare en faveur de l’anus qui, ajoute-t-il, «ne laisse pas mourir le malade, comme on-l’a dit ; il fait cesser l’occlusion et en supprimant la distension de l'intestin, les coudures s’effacent, les étranglements disparaissent et le cours des matières se rétablit. » |

Nélaton, en 1897, croit impossible de faire le diagnostic dans la majorité des cas, et alors on se trouve appelé à intervenir sans connaître la cause de l’obstacle. Dans ces conditions la laparotomie serait une opération néfaste qui tuerait rapidement le malade. Elle n’aurait qu’un® indication: l’existence d'une bride ;

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-malheureusement ce” diagnostic est impossible ou se fait rarement. |

Mais Kirmisson proteste contre cette opinion que tout diagnostic est impossible. On peut toujours arriver à des présomptions suffisantes pour dicter la marche à suivre dans l'intervention. L’absence de diagnostic, pour lui, dicterait la-laparotomie afin de se renseigner sur l'obstacle.

Michaux n’accepte l’anus que pour une obstruction siégeant sur le gros intestin. Dans les autres cas c’est à la laparotomie qu’il faut-recourir ; elle seule permet de reconnaître et de faire disparaître les brides, les volvulus. Dans le cas de météorisme trop marqué, il fait une entérotomie suivie de suture,

Enfin Feyrot, Schwartz, Hartmann, Broca, se déclarent franchement pour la laparotomie, tout en faisant quelques réserves, par exemple pour les besoins d’une intervention rapide chez un malade en collapsus. Mais, pour eux, l’anus artificiel n’est qu’un pis aller, et la laparotomie, du moins faite à temps, n’est pas aussi grave que l’on prétend.

De pareilles divergences d’opinion montrent bien la difficulté qu’aura le chirurgien à se décider pour telle ou telle intervention. La conduite à suivre pourra varier suivant les exigences de chaque cas d’occlusion et suivant l’état du malade. C’est par l’étude de ces différentes indications que nous verrons les procédés à employer de préférence, nous conformant en cela aux principes adoptés par nos maîtres dans les hôpitaux de Lyon, et en particulier par M. le Professeur Poncet. ,

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D’une part la laparotomie aura contre elle son schok opératoire souvent mortel ; l'embarras causé par les anses météorisées qui ne pourront être que difficilement rentrées ; la crainte de perforation ou d’hémorragies par déchirure des adhérences; enfin la crainte qu’aura le chirurgien de tomber sur une agglutination ou une paralvsie pour lequelles lintervention serait inutile.

D'autre part l’anus artificiel aura comme avantages la bénignité de l'intervention, le rétablissement du cours des matières, la possibilité d’une intervention ultérieure quand l’état général se sera amélioré. Mais l’obstacle persistera, la bride pourra continuer à enserrer l'intestin et une perforation se produire; c’est une opération aveugle, et quelquefois le chirugien la fera sur une anse qui ne rétablira pas le cours des matières, ou qui sera trop près de l’estomac pour permettre une amélioration.

Les hésitations sont donc bien légitimes, d'autant que souvent le diagnostic, comme nous l'avons dit, est impossible à poser quant à l’obstacle. :

Et pourtant nous sommes en présence d’un malade qui a besoin d’une opération d'urgence : il faut rétablir le cours des matières.

L'état général peut donner une première indication. Si à l'examen du malade le pouls est petit, rapide, défaillant ; si le visage est pâle, livide, les narines pincées, la respiration anxieuse, si en un mot le malade est dans un état voisin du collapsus, il faut éviter de lui faire subir une anesthésie ou tout au moins une longue intervention. La laparotomie, est

RAS ren contre indiquée ; il faut recourir à l’anus artificiel qui parera aux accidents les plus pressants et offrira beaucoup moins de risques opératoires : l’entérotomie ne tue pas, et si le malade succombe, c’est malgré elle et non par elle.

Mais si l’état général du malade permet une interventiou plus sérieuse, on a le droit d’hésiter. Il faut chercher d’abord à préciser le diagnostic. Malheureusement on ne peut pas dire avec Kirmisson que le diagnostic dela variété et du siège de l’occlusion est ordinairement possible ; le plus souvent le diagnostic causal est impossible (Berger, Nélaton). Dans ce cas c’est la laparotomie qui est l'opération de choix. On lèvera la cause de l’étranglement, on reconnaîtra l’état de l’intestin, et si par exception, on ne trouve pas, même à l’examen des viscères, de cause appréciable d’occlusion, si la paroi intestinale semble en voie de perforation, on terminera au besoin par l’anus artificiel. Sans doute on regrettera une intervention inutile si l’absence de bride nous oblige à conclure à un simple iléus paralytique, mais on ne pouvait affirmer cette cause, et mieux vaut avoir fait une opération inutile que d’avoir exposé à mourir un malade qui pouvait avoir une bride et être guéri ainsi radicalement. |

Quelquefois cependant le diagnostic peut être à peu près ferme. Le chirurgien croit, à la suite de l’examen clinique, à une occlusion par bride, coudure, volvulus. Ici encore la laparotomie est l’opération idéale, elle rétablira rapidement le cours des matiéres et ne nécessitera pas d'intervention ultérieure.

Telle est, en somme, la seule conduite à tenir ; et